麻醉危重病例

1、病例2：患者，男性，83歲。因“突發(fā)嘔吐8小時(shí)，血壓下降2小時(shí)”入院。既往“高血壓”病史二十多年，規(guī)則服用降壓藥，平素血壓控制可；發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤四年，未予治療。入院查體：T：36.5C,P105bpm,R30,BP101/56mmHg,神志欠清，聽力下降，雙瞳孔基本等大等圓，光反射存在，呼吸稍急促，心率快，律齊，皮膚鞏膜無(wú)黃染，兩肺呼吸音清，對(duì)稱，未及干濕性啰音，腹部膨隆，壓痛明顯。肢體活動(dòng)差。外院檢查：腹主動(dòng)脈MRI重建；腹主動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤，瘤體破裂出血，腹膜后血腫。入院診斷：1,腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤伴破裂;2,高血壓病。擬急診行腹主動(dòng)脈瘤切除+血管重建術(shù)。患者入室，血壓100/60mmHg，SP

2、O2 9394%，心電圖示竇速，心率120130bmp。麻醉選擇：全麻。誘導(dǎo)：依托咪酯10mg，芬太尼0.15mg，愛可松50mg.。氣管插管后，丙泊酚及瑞芬太尼小劑量維持麻醉，予Bis監(jiān)測(cè)麻醉深度，根據(jù)患者情況維修麻醉深度。外科開始消毒鋪巾同時(shí)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管及橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及有創(chuàng)動(dòng)脈壓。測(cè)CVP為0cmH2O，予快速輸血輸液。準(zhǔn)備好自體血回輸。手術(shù)開始后見腹腔少量積血，腹膜后巨大血腫，上至腎上級(jí)水平，下至盆底。行腹主動(dòng)脈留切除、人工血管移植術(shù)。術(shù)中間斷阻斷腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂總動(dòng)脈。術(shù)中間斷給予去氧腎上腺素等血管活性藥物升壓，血壓最低70/30mmHg，持續(xù)約30分鐘，術(shù)中根

3、據(jù)血?dú)怆娊赓|(zhì)結(jié)果給予對(duì)癥治療。術(shù)中給予甲強(qiáng)龍80mg，予速尿20mg。術(shù)中總共出血約10000ml，輸入膠體液1500ml，晶體液5000ml，自體血回輸3500ml，紅細(xì)胞懸液1200ml，新鮮血漿1300ml，術(shù)中尿量約1200ml。術(shù)畢測(cè)CVP約4 cmH2O。血壓維持在約90/65mmHg，心率約100bmp。術(shù)畢予帶管送ICU。術(shù)中相關(guān)血?dú)夥治霰硪唬簞?dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（Gem premier 3000）時(shí)間PHHCTPCO2（mmHg）K+（mmol/l）Na+（mmol/l）Lact（mmol/l）01:007.1417%404.81321202:307.1415%365.61321

4、503:007.2719543.61421503:306.9931576.71351504:007.2427554.114414麻醉討論及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：根據(jù)提供的資料，患者診斷1、失血性休克，2、腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤伴破裂，3、高血壓病明確。搶救上予以1、補(bǔ)充血容量，維持血壓，2、針對(duì)原發(fā)病治療，3、通氣功能的維持，4、防治代酸，糾正電解質(zhì)紊亂，5、輔助治療。本例患者的搶救是比較成功的，術(shù)中很好地運(yùn)用了自體血回輸進(jìn)行血液保護(hù)。該病人高齡，失血性休克，失血量極大，雖經(jīng)搶救目前暫時(shí)生命體征平穩(wěn)，仍要注意術(shù)畢加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)?、血生化、凝血功能、血壓、尿量等，進(jìn)一步完善檢查，如有需要繼續(xù)輸血、補(bǔ)液

5、，血管活性藥物使用抗休克治療。經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，術(shù)畢如短期無(wú)法撤離呼吸機(jī)，注意適當(dāng)鎮(zhèn)靜；制酸止血、護(hù)胃，保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防多器官功能衰竭，營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及對(duì)癥支持治療；?？茣?huì)診協(xié)助治療。病例3：患者，男性，48歲，因“車禍外傷致呼吸困難伴意識(shí)障礙5小時(shí)”入院，5小時(shí)前車禍?zhǔn)軅?，?dāng)時(shí)意識(shí)障礙伴明顯呼吸急促，急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱、胸部CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺，右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，縱膈內(nèi)少量積氣，周圍密度增高影。予補(bǔ)液治療后急診送至我院急診科，我院床邊彩超示心包大量積液，行心包穿刺引流術(shù)，抽出少量暗紅色血性液體。就診期間血壓進(jìn)行性下降，考慮心包填塞，情況危急

6、。完善術(shù)前準(zhǔn)備后急診送入手術(shù)室行開胸探查手術(shù)。既往史：相關(guān)系統(tǒng)無(wú)重大疾病史及手術(shù)史。無(wú)煙酒等不良嗜好。入院查體：入院查體：T：36.5C,P110bpm,R30,BP100/80mmHg,神志欠清，雙瞳孔基本等大等圓，光反射存在，呼吸急促。心率快，律齊，心音遙遠(yuǎn)。兩肺呼吸音低，無(wú)反常呼吸。腹平軟。皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染?；颊呷胧?，意識(shí)不清，呼吸急促，血壓：100/60mmHg，SPO2 95%，心電圖示竇速，心率120130bmp。麻醉選擇：氣管插管全麻。入室后適當(dāng)鎮(zhèn)靜下行橈動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓，在有創(chuàng)動(dòng)脈壓的指導(dǎo)下誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥：依托咪酯10mg，芬太尼0.3mg，維庫(kù)溴銨8mg。氣管

7、插管后麻醉機(jī)IPPV通氣，丙泊酚及瑞芬太尼及順式阿曲庫(kù)胺等維持麻醉，予Bis監(jiān)測(cè)麻醉深度，根據(jù)患者情況調(diào)整麻醉深度，術(shù)中間斷追加芬太尼0.6mg。外科開始消毒鋪巾同時(shí)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及有創(chuàng)心排血量。測(cè)CVP為10cmH2O，SVV：10%。同時(shí)準(zhǔn)備好自體血回輸。術(shù)中行胸骨正中切口進(jìn)胸，見胸骨下段后巨大血腫。切開并固定心包，見心包內(nèi)大量積血，探查心臟，見左心耳一約0.5cm破口，出血兇猛，予以結(jié)扎及修補(bǔ)。并探及左肺挫傷，予以修補(bǔ)止血。探查無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)胸，置左胸引流管一根，心包引流管一根。手術(shù)持續(xù)約2小時(shí)，術(shù)中根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)、中心靜脈壓、每博量變異度、患者的尿量及術(shù)野

8、出血情況指導(dǎo)輸血輸液。術(shù)中血壓維持在80-140/50-100mmHg之間，心率：80-110 bpm。術(shù)中出血量1000ml，自體血回輸600ml，晶體液1500ml，血漿800ml，紅細(xì)胞懸液900ml，術(shù)畢血?dú)夥治觯篜H：7.39，HCT：25%，Na+：136mmol/l，K+：4.6mmol/l，Lact：2mmol/l。術(shù)后帶管送回重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)支持治療。術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)。保持心包引流及胸腔引流通暢?？垢腥局С种委煛９膭?lì)咳嗽咳痰，促進(jìn)恢復(fù)。相關(guān)科室會(huì)診。術(shù)畢四天拔管。相關(guān)麻醉分析及總結(jié)：創(chuàng)傷病人大多為急癥，可能為多發(fā)臟器損傷，常伴有嚴(yán)重出血，低血容量休克，飽胃而氣道發(fā)生誤吸的

9、危險(xiǎn)，以及因接診短時(shí)間內(nèi)急需手術(shù)而難以對(duì)患者的病情做出全面準(zhǔn)確的估價(jià)。麻醉醫(yī)師必須學(xué)會(huì)快速的估價(jià)創(chuàng)傷病人的特殊問(wèn)題，并對(duì)患者過(guò)去的病史，藥物治療史及過(guò)敏史有盡可能的了解(特別注意心、肝、肺、腎、神經(jīng)疾患等重要臟器系統(tǒng)的機(jī)能狀況)，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)膿尵扰c復(fù)蘇。故創(chuàng)傷病人麻醉所面臨的重要問(wèn)題： 1. 快速評(píng)價(jià)患者的病情 應(yīng)當(dāng)了解：(1)入院診斷：?jiǎn)伟l(fā)傷或是多發(fā)傷，是否合并顱腦、胸部損傷，是否有肝臟及其他內(nèi)臟破裂，有無(wú)脊柱的損傷等。(2)氣道是否通暢，是否已存在氣道梗阻，飽食后發(fā)生創(chuàng)傷的病人，特別是過(guò)量飲酒或用藥的患者應(yīng)特別注意是否已發(fā)生胃內(nèi)容物誤吸情況。(3)呼吸循環(huán)功能的簡(jiǎn)單快速評(píng)價(jià)。血壓及心率的測(cè)

10、定，對(duì)呼吸困難程度的視診?？擅鞔_提示呼吸循環(huán)機(jī)能的總體狀況。迅速連接基本生命體征的監(jiān)側(cè)儀(包括無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、體溫與呼吸等)，可進(jìn)一步評(píng)估呼吸循環(huán)的功能狀況。對(duì)嚴(yán)重呼吸循環(huán)功能受損隨時(shí)有呼吸循環(huán)驟停可能的病人，應(yīng)采取積極的復(fù)蘇措施，盡可能防止呼吸心跳驟停的發(fā)生。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)對(duì)及時(shí)了解病情變化更具實(shí)際意義。 2. 麻醉處理：(1)適當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟?。?duì)創(chuàng)傷病人為減輕病人的憂慮與疼痛應(yīng)適量給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，但這必須在病情基本診斷清楚，并對(duì)病人進(jìn)行迅速而有效的呼吸循環(huán)復(fù)蘇基礎(chǔ)上。應(yīng)從小劑量開始，并密切觀察催眠鎮(zhèn)痛的效果以及對(duì)呼吸循環(huán)的影響，逐步增量至效果滿意。切忌快

11、速靜脈內(nèi)大劑量單次給藥。 (2)及時(shí)開放通暢的靜脈通路1-2條，應(yīng)采用留置針并妥善固定，避免脫出，這在我院急診科是做得比較好的。該病人入室時(shí)就有外周靜脈兩路靜脈通路，并給予適量補(bǔ)血補(bǔ)液，這對(duì)麻醉與手術(shù)安全很重要，如在充分恰當(dāng)?shù)募m正低血容量之后再開始麻醉，則麻醉常較平穩(wěn)且安全性顯著提高。除非特別緊急的情況，常在適當(dāng)糾正失血性休克后才開始誘導(dǎo)麻醉。而本例病人合并嚴(yán)重的胸部外傷，心包填塞，需補(bǔ)液和其他急救復(fù)蘇措施與麻醉處理同時(shí)進(jìn)行，才能挽救危重病人的生命?；颊呷胧液笪覀儬?zhēng)分奪秒地先進(jìn)行重要的麻醉處理，爭(zhēng)取讓我科醫(yī)師盡早上臺(tái)進(jìn)胸止血，外科醫(yī)師消毒鋪巾的時(shí)候行頸內(nèi)靜脈穿刺。(3)氣道與呼吸的管理是創(chuàng)傷急救的重點(diǎn)，常關(guān)系到復(fù)蘇搶救的成敗，