精神病學(xué)：第7章 精神分裂癥

1、第七章 精神分裂癥,幾個(gè)概念,精神障礙 精神疾病 精神病 重性精神障礙-輕性精神障礙 精神病性障礙-神經(jīng)癥性障礙,主要內(nèi)容,第一節(jié) 精神分裂癥 第二節(jié) 妄想性障礙 第三節(jié) 急性短暫性精神障礙,精神分裂癥,第一節(jié) 精神分裂癥,基本概念 流行病學(xué) 病因及發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 臨床分型 診斷與鑒別診斷 病程與預(yù)后 治療與康復(fù),精神分裂癥,精神分裂癥（schizophrenia,是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。 通常意識(shí)清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。 多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持

2、痊愈狀態(tài),精神分裂癥,概念起源發(fā)展,現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人，Emil Kraepelin（1896）第一次對(duì)精神疾病進(jìn)行了分類。 躁狂抑郁癥 將慢性精神病中的青春型，緊張型和偏執(zhí)型這三種慢性精神病合其來(lái)稱為“早發(fā)性癡呆,精神分裂癥,1911年，Eugen Bleuler 他認(rèn)為許多病例并未出現(xiàn)逐漸衰退的現(xiàn)象，中年期發(fā)病的病例也不支持這種說(shuō)法，本病的特點(diǎn)是人格（精神）分裂。 因此，將這一疾病命名為“精神分裂癥,精神分裂癥,描述了許多 四A“基本癥狀” Apathy；情感淡漠 Abnormal association；聯(lián)想障礙 Ambivalence；矛盾意向 Autism；內(nèi)向性,精神分裂癥,流行

3、病學(xué) 在成年人口中的終生患病率為1左右。 1993年中國(guó)（不含港、澳、臺(tái)）的SCH流行病學(xué)發(fā)病率為6.55 。 精神分裂癥的發(fā)病高峰：男性為1525歲，女性稍晚，預(yù)后相對(duì)較好。 國(guó)內(nèi)約780萬(wàn)患者。 易共患物質(zhì)依賴、軀體疾病。平均壽命減少8-16年,二、病因及發(fā)病機(jī)制,病因是多基因和多因素，素質(zhì)因素和環(huán)境因素共同作用結(jié)果。 目前，尚不完全清楚,精神分裂癥,1. 遺傳因素,1）家系調(diào)查 血緣關(guān)系越近患病的機(jī)率越高， 如父母一方為精神分裂癥患者，則子女的患病率為16.4%左右。 而父母親雙方均為精神分裂癥患者，則子女的患病機(jī)率可高達(dá)35-68%之間,2020/12/9,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 李凌江,

4、12,健康者,側(cè)腦室 第三腦室,精神分裂癥預(yù)后不佳“ 預(yù)后良好, 丘腦體積,Staal et al., Am J Psychiatry 2001,2020/12/9,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 李凌江,13,MRI或有助于預(yù)測(cè)精神病高危個(gè)體的轉(zhuǎn)化,Koutsouleris及其同事使用支持向量機(jī)分析了66名ARMS個(gè)體的MRI數(shù)據(jù)。研究者希望，通過(guò)使用這種多變量模式的識(shí)別方法，他們能夠發(fā)現(xiàn)前額葉、顳葉及皮質(zhì)下腦區(qū)的變化，進(jìn)而鑒別“真假”高危個(gè)體。 結(jié)果顯示，日后轉(zhuǎn)化為精神病的個(gè)體雙側(cè)前額葉皮質(zhì)灰質(zhì)體積減少，而右半球外側(cè)裂及顳葉灰質(zhì)體積增加。另外，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)包括蒼白球及小腦蚓/小葉體積同樣有所增加。 根據(jù)

5、上述發(fā)現(xiàn)，研究者對(duì)ARMS個(gè)體進(jìn)行了鑒別，準(zhǔn)確率達(dá)到了80.3%（敏感性75.8%，特異性84.8%）。 （Schizophr Bull. 2014 Jun 9.,2. 神經(jīng)病理學(xué)異常,CT、MRI、PET等研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者并非“功能性”精神病，腦部存在異常。 發(fā)現(xiàn)有部分病人有腦室（尤其是）擴(kuò)大和腦皮質(zhì)萎縮。 PET研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)幻聽(tīng)時(shí)，丘腦投射區(qū)有激活現(xiàn)象，表明病人丘腦的感覺(jué)濾過(guò)作用受到損害。 正常人在進(jìn)行心理測(cè)試時(shí)，前額葉、丘腦、小腦均被激活，而精神分裂癥患者無(wú)激活現(xiàn)象,精神分裂癥,3. 神經(jīng)生化方面的異常,1）多巴胺（DA）假說(shuō)： 苯丙胺 氯丙嗪偶爾被發(fā)現(xiàn)具有抗精神病的

6、作用，其主要作用于DA。 （2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)： 中樞谷氨酸功能不足 （3）5-羥色胺（5-HT）假說(shuō) 患者在急性期血液、腦脊液中的5-HT含量偏低，隨著精神癥狀的改善和病情好轉(zhuǎn)，5-HT的含量逐漸恢復(fù)正常,精神分裂癥,4. 子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷 CRP 5. 神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說(shuō) 新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過(guò)程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整合功能異常。 6. 社會(huì)心理因素 精神分裂癥與社會(huì)階層、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，病前性格多表現(xiàn)為內(nèi)向、孤僻、敏感多疑,其他因素,臨床表現(xiàn),前驅(qū)期癥狀,常見(jiàn)表現(xiàn)： 情緒改變：抑郁，焦慮，情緒波動(dòng)，易激惹等； 認(rèn)知改變：古怪或異常觀念，白日夢(mèng)，可表現(xiàn)為學(xué)習(xí)或工作

7、能力受損； 感知改變：對(duì)自我和外界的感知改變； 行為改變：如社會(huì)活動(dòng)退縮或喪失興趣，多疑，孤僻； 軀體改變：睡眠和食欲改變，乏力等,顯癥期表現(xiàn) （一）感知覺(jué)障礙 精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，以幻聽(tīng)最為常見(jiàn)（議論性、評(píng)論性）。 （二）思維及思維聯(lián)想障礙 妄想 被動(dòng)體驗(yàn) 思維聯(lián)想障礙 （思維散漫、思維破裂、語(yǔ)詞新作） 思維貧乏,三）情感障礙 主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡。少數(shù)病人有情感倒錯(cuò)?？捎幸钟襞c焦慮情緒。 （四）意志與行為障礙 1. 意志減退、缺乏 2. 緊張綜合征 3. 意向倒錯(cuò),顯癥期癥狀,1、陽(yáng)性癥狀 幻覺(jué) 妄想 言語(yǔ)行為紊亂（瓦解癥狀群） 緊張癥 2、陰性癥狀 3、焦慮抑郁 4、

8、激越癥狀 5、認(rèn)知癥狀,臨床分型,單純型,青春型,緊張型,偏執(zhí)型,懶,亂,呆,疑,案例,楊某，男，歲，言行怪異、出現(xiàn)幻覺(jué)妄想年?；颊咦孕∩僬Z(yǔ)寡言，交往少，脾氣暴躁，年前因父親病故和失戀，開(kāi)始失眠、呆滯、郁郁不樂(lè)，說(shuō)：“我活不了幾天了，我有罪”，聽(tīng)到火車?guó)Q響就害怕，見(jiàn)到雞鳴狗叫也恐慌，見(jiàn)到公安人員就稱“我有罪”，回家后就問(wèn)家人：“公安局的人和你們談過(guò)話嗎?為什么我想的事別人都知道,案例,看見(jiàn)小汽車就恐懼地問(wèn)他人：“那是不是來(lái)逮捕我的?”患者記憶智能無(wú)障礙，只是孤獨(dú)離群；生活懶散，時(shí)而恐懼、激越，時(shí)而自語(yǔ)自笑、凝神傾聽(tīng)。一次，突然對(duì)電風(fēng)扇下跪，說(shuō)聽(tīng)到電風(fēng)扇里有一男聲責(zé)罵他是“叛徒和內(nèi)奸”。認(rèn)為自己

9、腦子想的事被別人知道，“監(jiān)視器就是鄰居家的錄音機(jī)和自己的手表”。問(wèn)患者為什么時(shí)哭時(shí)笑?患者回答：“我腦子被一死者控制，我哭笑不受自己支配?！痹摬±\斷為精神分裂癥,1.偏執(zhí)型精神分裂癥 此型最常見(jiàn)。 以妄想為主要表現(xiàn)，常伴有幻覺(jué)，思維過(guò)程和情緒常相對(duì)完好，在妄想未被暴露時(shí)，患者常被認(rèn)為“正常,精神分裂癥,病例 女，30歲，已婚，工人。病前性格：溫和、膽怯、寡言。體健，無(wú)重病史。無(wú)精神病家族史。家庭和睦。 入院前三個(gè)月，無(wú)明顯精神刺激因素，突然失眠，變得特別沉默，一天講不到三句話，整日呆坐，保持一個(gè)姿勢(shì)，飲食被動(dòng)，生活需人照料。晚上夜深人靜時(shí)則起身把櫥中飯菜吞吃一空，自語(yǔ)，癡笑。近周來(lái)變得不言不

10、動(dòng)，不哭不笑，推她不動(dòng)，喂她不食，口腔內(nèi)積著大量唾液不肯吐出，膀胱脹滿不肯排泄。 軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。 精神檢查：表情刻板，緘默不語(yǔ)，僵臥不動(dòng)，對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抗拒，有蠟樣屈曲及空氣枕頭，間或出現(xiàn)模枋言語(yǔ)及模枋動(dòng)作。 診斷：精神分裂癥，緊張型木僵,精神分裂癥,2.緊張型： 此型較以往少見(jiàn) 以運(yùn)動(dòng)障礙為主要特征，表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性抑制（木僵、肌肉強(qiáng)勁、奇怪的姿勢(shì)） 可交替出現(xiàn)緊張性木僵與緊張性興奮，或自動(dòng)性順從與違拗,精神分裂癥,病例,女，17歲高中生。平素身體健康。病前性格：喜沉思，寡交友，膽怯靦碘，不茍言笑。無(wú)戀愛(ài)史。其母曾因“精神分裂癥”住院，父患“神經(jīng)衰弱”常就診于精神科

11、門診。 患者學(xué)習(xí)成績(jī)良好，系班中優(yōu)秀生。三個(gè)月前無(wú)明顯原因出現(xiàn)失眠、上課時(shí)注意不集中，主動(dòng)要家長(zhǎng)給介紹男朋友，二個(gè)月前發(fā)展到不去讀書(shū)，在街上閑游，住院前一月常半夜高歌、自言自語(yǔ)、扮丑臉、做怪動(dòng)作、照鏡子、癡笑，有時(shí)頭插鮮花，甚至赤身裸體、將家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑無(wú)常、講話前言不對(duì)后語(yǔ)，無(wú)故咒罵老母，言語(yǔ)粗魯。 精神檢查：意識(shí)清，定向好，蓬頭垢面，不斷傻笑，有時(shí)又歌又舞，然歌曲內(nèi)容支離破碎，舞步雜亂無(wú)章。言語(yǔ)散亂如“今天的甜密，我要傳給下一代，也就是喜歡熊貓的人，吃巧克力就是豬虼，黃巖密橘就是炎皇子孫，未代皇帝走的時(shí)候，把我當(dāng)熊貓一樣抬到日本?！睙o(wú)自知力,精神分裂癥,3.

12、青春型： 目前較少見(jiàn) 多在青春期起病，以思維聯(lián)想障礙、情感不協(xié)調(diào)、缺乏系統(tǒng)性的妄想為特征 常伴有一些幼稚愚蠢行為、意向亢進(jìn)或倒錯(cuò)病情常呈波動(dòng)性,4. 單純型,約2%的病人可診斷為此型 其臨床特點(diǎn)為：隱襲性起病，逐步出現(xiàn)一些奇怪的行為、回避社交、社會(huì)功能減退等。逐步出現(xiàn)“三基”癥狀（即思維貧乏、情感淡漠、意向缺乏）突出，趨向精神衰退 常缺乏明確的精神病性癥狀 病程至少 2 年 此型常難于確診,精神分裂癥,此型第二常見(jiàn) 妄想和幻覺(jué)都突出，常伴有思維聯(lián)想障礙和行為紊亂 不符合以上各型的診斷,精神分裂癥,未分化型,病期在3年以上 最近1年以陰性癥狀為主 社會(huì)功能嚴(yán)重受損 成為精神殘疾,精神分裂癥,衰退

13、型,臨床分型分裂癥殘留期,患精神分裂癥至少 2 年未徹底緩解 精神癥狀明顯改進(jìn)，但仍表現(xiàn)至少以下 1 項(xiàng)： 個(gè)別陽(yáng)性癥狀 個(gè)別陰性癥狀 人格改變 社會(huì)功能和自知力損害，但不嚴(yán)重 癥狀相對(duì)穩(wěn)定至少 1 年,精神分裂癥,臨床分型分裂癥后抑郁,在過(guò)去 1 年診斷為精神分裂癥，抑郁癥狀發(fā)生在精神癥狀部分緩解后 明顯的抑郁癥狀持續(xù)至少 2 周，且伴隨有殘留的精神癥狀 排除抑郁癥和分裂情感障礙,精神分裂癥,臨床分型分裂樣精神病,除病程外，符合精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)病程不到 1 個(gè)月 如為多次發(fā)作，每次病程不到 1 個(gè)月即完全緩解，則始終維持診斷不變。只要其中一次病程超過(guò) 1 個(gè)月，即可確診為精神分裂癥

14、,精神分裂癥,臨床分型 I/II型分類,精神分裂癥,1980年由英國(guó)學(xué)者Crow提出 型精神分裂癥的特點(diǎn) 急性起病 陽(yáng)性癥狀 緩解后社會(huì)功能良好 對(duì)藥物治療反應(yīng)良好 多巴胺功能亢進(jìn),臨床分型 I/II型分類,型精神分裂癥的特點(diǎn) 陰性癥狀為主 預(yù)后不良 對(duì)藥物治療反應(yīng)不佳 無(wú)多巴胺功能亢進(jìn)的證據(jù) 病前適應(yīng)不良，起病年齡較早 有腦結(jié)構(gòu)異常,精神分裂癥,五、診斷與鑒別診斷 （一）精神分裂癥診斷中必須考慮的因素 起病 前驅(qū)期癥狀： 典型癥狀： 爭(zhēng)論性、評(píng)論性幻聽(tīng)； 持久的妄想 思維形式障礙； 被動(dòng)體驗(yàn)； 緊張性癥狀； 陰性癥狀,二）鑒別診斷,1.器質(zhì)性精神病 有軀體癥狀及體征， 檢查有異常發(fā)現(xiàn) 器質(zhì)性

15、常見(jiàn)的癥狀：意識(shí)障礙、記憶障礙等 器質(zhì)性疾病與精神癥狀的相關(guān)性,精神分裂癥,2.物質(zhì)所致精神障礙,物質(zhì)或藥物接觸史，以及時(shí)間的相關(guān)性 大多起病急，緩解快 癥狀不太相同：意識(shí)障礙，幻視,3.躁狂發(fā)作,急性起病并表現(xiàn)興奮躁動(dòng)的精神分裂癥病人，外觀上可以與躁狂病人很相似，兩者的情感反應(yīng)以及與周圍的接觸明顯不同。 情緒異常不同 妄想特點(diǎn)不同 協(xié)調(diào)性（內(nèi)在、外在） 病程、預(yù)后不同,4. 抑郁發(fā)作,緊張型木僵須與抑郁癥性木僵鑒別。抑郁癥病人活動(dòng)減少，反應(yīng)遲滯，嚴(yán)重是可以達(dá)到亞木僵或木僵狀態(tài)。此時(shí)病人思維活動(dòng)困難，動(dòng)作極度緩慢，情感低沉憂愁，與精神分裂癥緊張型十分相似 精神分裂癥木僵表情呆板，情感淡漠，與周

16、圍環(huán)境協(xié)調(diào)性較差，但兩者的情感障礙和與環(huán)境的接觸困難有本質(zhì)的區(qū)別,精神分裂癥,5.強(qiáng)迫性神經(jīng)癥,某些精神分裂癥的早期階段以強(qiáng)迫癥狀為主，需要與強(qiáng)迫性神經(jīng)癥相鑒別 精神分裂癥強(qiáng)迫狀態(tài)具有內(nèi)容離奇、荒謬和不可理解的特點(diǎn)。 自知力一般不完善， 病人擺脫強(qiáng)迫癥狀的愿望不強(qiáng)烈，為強(qiáng)迫癥狀糾纏的痛苦體驗(yàn)也不深刻，這些都與強(qiáng)迫性神經(jīng)官能癥不同 隨著病程的進(jìn)展，缺乏痛苦體驗(yàn)和求治的愿望逐漸出現(xiàn)明顯的精神分裂癥特征性癥狀,精神分裂癥,6.人格障礙,持久的固定的行為模式 可有片段的幻覺(jué)、妄想 如偏執(zhí)型、分裂型、分裂樣,六、病程與預(yù)后,病程多慢性化，易復(fù)發(fā)。 預(yù)后總的分三種情況： 一是經(jīng)過(guò)治療后得到徹底的緩解， 二

17、是經(jīng)過(guò)治療，癥狀得到部分控制，殘留下部分癥狀，社會(huì)功能受到部分損害， 三是病情惡化，患者走向衰退和精神殘疾。 據(jù)國(guó)外學(xué)者觀察，以上三種結(jié)局各占患者總數(shù)的三分之一,精神分裂癥,治療,原則： 精神分裂癥的治療應(yīng)采取綜合治療的原則，根據(jù)疾病的不同臨床癥狀和處于不同階段選擇相應(yīng)的治療方法。 藥物治療 心理治療 康復(fù)治療,精神分裂癥,治療目標(biāo),急性期： 消除主要癥狀，爭(zhēng)取臨床緩解； 預(yù)防自殺和沖動(dòng)行為的發(fā)生； 將藥物不良反應(yīng)降到最低，防止嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生； 為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備,精神分裂癥,鞏固穩(wěn)定期： 防止癥狀復(fù)燃； 控制精神分裂癥后抑郁或強(qiáng)迫癥狀； 預(yù)防自殺； 控制和預(yù)防長(zhǎng)期藥物不良反應(yīng)

18、； 促進(jìn)回歸社會(huì)。 預(yù)防復(fù)發(fā)的維持期： 預(yù)防病情復(fù)發(fā)和惡化； 提高患者對(duì)治療的依從性； 恢復(fù)社會(huì)功能； 增強(qiáng)應(yīng)對(duì)軀體疾病、心理應(yīng)激的能力,精神分裂癥,一）急性期治療（6-8周,1、口服藥選擇 要根據(jù)疾病的首發(fā)和復(fù)發(fā)、不同臨床癥狀、對(duì)藥物敏感性考慮用藥。 原則是在一周內(nèi)漸進(jìn)加至治療量，但在加量過(guò)程中，遇有明顯的藥物副反應(yīng)出現(xiàn)需立即停用,精神分裂癥,傳統(tǒng)抗精神藥物的應(yīng)用,氯丙嗪（冬眠靈）400-600mg/天 氟哌啶醇： 20-30mg/天 奮乃靜： 40mg-50mg/天 三氟拉嗪： 30mg-40mg/天 氯氮平： 400mg-600mg/天 甲硫達(dá)嗪 （利達(dá)新） 400mg-500mg/ 天

19、 舒必利： 800mg-1400mg/天 五氟利多： 40mg-80mg/周(長(zhǎng)效口服劑,精神分裂癥,非典型抗精神病藥物的應(yīng)用,選擇性5-羥色胺，多巴胺受體拮抗劑） 維思通（利培酮）： 1mg/片；2mg/片。推薦劑量 4mg-6mg/天； 奧氮平（奧蘭扎平）：5mg/片。推薦劑量10mg-20mg 奎硫平（思瑞康）：100-200mg/片。推薦劑量300mg-750mg 齊哌西酮 80-160mg/d 阿立哌唑 10-30mg/d,精神分裂癥,二）恢復(fù)期治療,精神癥狀穩(wěn)定后，一般維持時(shí)間應(yīng)在46個(gè)月，劑量原則上同治療量。 然后進(jìn)入鞏固期，用量可適當(dāng)減少如急性期治療量的1/2劑量。 維持期一般3-5年。 并需要加強(qiáng)心理社會(huì)支持因素，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)