外科學(xué)課件：泌尿系統(tǒng)損傷 (2)

1、泌尿系統(tǒng)損傷Injury to Urinary system,目的要求：掌握腎損傷、尿道損傷的病理類型、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則 了解輸尿管損傷、膀胱損傷的臨床表現(xiàn) 重點(diǎn)：腎損傷、尿道損傷的病理類型、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則,腎臟,輸尿管,膀胱,尿道,泌尿系統(tǒng),腎損傷（renal trauma,一 、分類,按損傷機(jī)制 ： 1. 開(kāi)放性損傷 open trauma ： 槍彈、刀傷； 常伴胸腹腔臟器損傷 2. 閉合性損傷 closed trauma ： 直接暴力、 間接暴力 3. 醫(yī)源性損傷：iatragenic trauma,按病理改變分類,1.腎挫傷： 局限于部分腎實(shí)質(zhì)； 腎淤斑和包膜下血腫；

2、 癥狀輕微，可以自愈。 2.腎部分裂傷： 包膜破裂，但未到腎盂； 腎周血腫；絕對(duì)臥床， 抗感染、止血 多可自愈,3.腎全層裂傷：外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂 腎盞粘膜，橫斷，碎裂； 腎周血腫、血尿、尿外滲 4.腎蒂損傷： 腎蒂血管撕裂； 少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重,二、臨床表現(xiàn),休克 shock：重度腎損傷常見(jiàn)，失血性 血尿 hematuria：多為肉眼血尿，嚴(yán)重 程度與腎損傷程度不成正比 疼痛：腰腹部痛，常為鈍痛 偶有腎絞痛 腰腹部腫塊及皮下瘀斑：血尿外滲 發(fā)熱：血腫吸收或繼發(fā)感染,三、診 斷,病史與體檢: 外傷史：腹部、背部、下胸部損傷 癥狀：腰腹部疼痛、腫塊、血尿 嚴(yán)重胸腹損傷時(shí)易忽略泌尿系統(tǒng)損 傷，盡早

3、收集尿液檢查 化驗(yàn)： 尿常規(guī)：多量紅細(xì)胞； 血常規(guī),B超：無(wú)創(chuàng)、方便，可在床邊作檢查，便于動(dòng)態(tài)觀察 CT ：腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍，與周圍組織和腹腔臟器的關(guān)系，為首選檢查 X線：KUB ，IVP，動(dòng)脈造影（懷疑腎蒂 損傷,四、治 療,一）緊急處理 抗休克、補(bǔ)液 密切觀察生命體征 輸血、復(fù)蘇，明確有無(wú)合并傷 作好手術(shù)探查準(zhǔn)備,二）保守治療,適用于輕度腎損傷無(wú)合并傷 1. 絕對(duì)臥床2-4周，2一3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。 2.密切觀察：生命體征、血尿程度、 腹部包塊范圍、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容 3.補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)平衡、保持足夠的 尿量，必要時(shí)輸血 4.廣譜抗生素預(yù)防感染 5.適量使用止痛

4、、鎮(zhèn)靜、止血藥,三）手術(shù)治療,1、開(kāi)放性腎損傷：經(jīng)腹手術(shù)探查，清創(chuàng) 縫合及引流，并探查有無(wú)合并傷 2、閉合性腎損傷：嚴(yán)重腎裂傷、腎粉碎傷 腎破裂、腎蒂傷,閉合性腎損傷手術(shù)探查指征,1）積極抗休克治療，生命體征未改善； （2）血尿加重，Hb和RBC比容繼續(xù)下降 （3）腰、腹部腫塊增大 （4）合并腹腔臟器損傷,手術(shù)方法,1.經(jīng)腹切口，探查處理腹腔臟器損傷 2.切開(kāi)后腹膜，顯露并阻斷腎蒂 3.切開(kāi)腎筋膜和脂肪囊，探查腎臟 腎修補(bǔ)：適用于腎實(shí)質(zhì)裂傷 部分腎切除：兩極裂傷 腎切除：對(duì)側(cè)腎功能良好,四）并發(fā)癥處理,尿囊腫、腎周膿腫：切開(kāi)引流 輸尿管狹窄、腎積水：成形術(shù)或腎切除術(shù),輸尿管損傷,病因： 1.開(kāi)

5、放性手術(shù)損傷：骨盆、后腹膜廣泛解剖 的手術(shù) 2.腔內(nèi)器械損傷：輸尿管插管、 輸尿管鏡手術(shù) 3.放射性損傷：輸尿管壁壞死，形成尿瘺或 瘢痕壓迫 4.外傷,病理,損傷類型： 挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切 開(kāi)、撕裂、扭曲、壞死 繼發(fā)改變: 尿外滲及感染、腎積水和腎萎縮、 尿瘺,臨床表現(xiàn),1.血尿：程度與輸尿管損傷并不一致 2.尿外滲：引起腰腹痛、腫塊、腹膜刺 激癥 3.尿瘺 4.梗阻癥狀：腰腹痛、腎區(qū)叩痛、無(wú)尿,診斷和鑒別診斷,輸尿管損傷要及時(shí)明確診斷正確處理。 輔助措施： 靛胭脂實(shí)驗(yàn) 膀胱鏡下輸尿管插管及逆行造影 排泄性尿路造影及CT B超,治療,外傷性輸尿管損傷的處理 1、早期處理原則： 首

6、先抗休克和處理嚴(yán)重的合并損傷 盡早修復(fù)輸尿管，保護(hù)腎功能； 徹底引流外滲尿液，避免感染,2、鉗夾傷或小穿孔：雙J管引流710天 3、輸尿管被結(jié)扎：端端吻合，支架管引流34周 4、輸尿管斷離、部分缺損：輸尿管膀胱再植或回腸代輸尿管術(shù),5、晚期并發(fā)癥治療： 輸尿管狹窄：擴(kuò)張、內(nèi)切開(kāi)、狹窄段切 除術(shù) 尿瘺：3月后行輸尿管修復(fù)或膀胱吻合 完全梗阻：腎造瘺，12月后修復(fù) 嚴(yán)重腎積水或感染：如對(duì)側(cè)正常，行腎 切除,膀胱損傷,充盈狀態(tài)易損傷,一）病因,1.開(kāi)放性損傷：貫通傷，常合并其它臟器損傷 2.閉合性損傷：下腹部暴力 3.醫(yī)源性損傷：膀胱鏡檢、TURBT等手術(shù) 4.自發(fā)性破裂,1、膀胱挫傷:傷及粘膜或基層，無(wú)尿外滲 2、膀胱破裂： （1）腹膜外型：膀胱壁破裂，腹膜完整 （2）腹膜內(nèi)型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂 （3）混合型,二）病理,三）臨床表現(xiàn),1、休克： 疼痛、大出血； 2、排尿困難和血尿； 3 、腹部疼痛； 4、尿瘺,四）診斷,1、病史與體檢：外傷史，體征 2、導(dǎo)尿試驗(yàn)： 3、X線檢查： （1）KUB見(jiàn)骨折； （2）膀胱造影,五） 治療,膀胱破裂處理原則： （1）完全尿流改道； （2） 充分引流外滲尿液； （3） 閉合膀胱缺損,1、緊急處理：抗休克、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、早期 用抗生素； 2、保守治