超聲診斷學(xué)教程第十章四肢血管超聲診斷

1、第十章 四肢血管超聲診斷 雖然血管造影已被公認為診斷四肢血管疾病的“金標準”，但它是有創(chuàng)的，昂貴的，不宜于重復(fù)檢查和長期跟蹤觀察。另外，血管造影提供的僅是解剖方面的信息，不能提供血流動力學(xué)方面的信息。80年代彩色多普勒血流顯像的興起，對周圍血管疾病的診斷產(chǎn)生了巨大的影響，它不僅可以直接顯示血管病變的解剖結(jié)構(gòu)上的改變，如解剖變異、管壁厚度、斑塊大小、殘留管腔內(nèi)徑以及管腔內(nèi)血流信號的充盈等情況，同時還能提供豐富的血流動力學(xué)信息，且方便、廉價，可重復(fù)檢查，因此它已成為四肢血管疾病不可缺少的無創(chuàng)檢查方法和介入性治療前及血管造影前的良好篩選工具，事實上，它在某些周圍血管疾病如動脈瘤、動靜脈瘺等的診斷上基

2、本可以取代有創(chuàng)的血管造影檢查。 一. 四肢血管彩色多普勒檢查適應(yīng)癥：1、動脈系統(tǒng)疾病：(1) 動脈硬化性閉塞，顯示斑塊大小，管腔狹窄程度。(2) 急性動脈栓塞和動脈血栓形成，可顯示栓塞部位及程度，為外科手術(shù)提供有用信息。(3) 動脈瘤（真性、假性、夾層）及動-靜脈瘺。(4) 動脈炎，包括血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎等。(5) 動脈手術(shù)后隨訪觀察，包括人造血管移植及栓塞治療等，可觀察人造血管通暢情況，有無血栓形成。2、 靜脈系統(tǒng)：(1) 深靜脈栓塞 ，鑒別肢體腫脹的原因是否由于深靜脈栓塞所致。可觀察栓塞的程度（完全性或不完全性）及栓塞范圍，還可進行治療后的隨訪觀察。(2) 對淺靜脈曲張者，檢

3、查其深靜脈瓣膜功能，通過觀察有無返流及返流時間和速度來判斷有無深靜脈瓣膜功能不全。二.正常四肢血管的超聲表現(xiàn)1、二維超聲表現(xiàn)(圖10-1-1,圖10-1-2)：正常四肢血管左右對稱，管徑清晰，自近心端至遠心端逐漸變細。動脈管壁較厚，有彈性，靜脈管壁較薄，有壓縮性。管腔內(nèi)均為無回聲。使用高分辨率的探頭，可見動脈管壁呈三層結(jié)構(gòu)，可見靜脈管壁上的瓣膜及管腔內(nèi)的“霧狀”回聲隨血流流動。圖10-1-1 正常股動脈 圖10-1-2 正常股淺靜脈瓣2、彩色多普勒表現(xiàn)（圖10-1-3,圖10-1-4）：管腔內(nèi)彩色血流充盈良好，邊緣整齊。動脈在每一個心動周期中呈快速的三相血流，其意義與脈沖多普勒所顯示的三相血流

4、頻譜是一致的。靜脈為單一方向的回心血流信號，持續(xù)性充盈于整個管腔，擠壓遠端肢體靜脈時，管腔內(nèi)血流信號增強，放松擠壓或做Valsalva試驗時，血流信號中斷或出現(xiàn)短暫的反流。圖10-1-3 正常股動、靜脈圖10-1-4 正常脛后動、靜脈3、脈沖多普勒表現(xiàn)(1) 動脈（圖10-1-5）：窄頻三相血流頻譜，即收縮早期血流速度加快，形成陡直向上的波峰，然后迅速下降，接著在舒張早期則下降到基線以下，形成一個短暫的反向血流，之后舒張末期再出現(xiàn)一個正相血流，波形圓鈍，速度較低。圖10-1-5 正常股動脈頻譜(2) 靜脈（圖10-1-6）：下肢深靜脈血流頻譜特點是隨呼吸運動變化的單向血流（向心血流）。深吸氣或

5、做乏氏試驗時，大中靜脈內(nèi)血流停止。呼氣或擠壓遠端肢體后，血流速度加快。上肢靜脈血流頻譜形態(tài)與到上腔靜脈的距離有關(guān)，越接近上腔靜脈，頻譜越易受心臟搏動影響。圖10-1-6 正常股靜脈頻譜三. 四肢血管疾病的超聲表現(xiàn)(一) 動脈系統(tǒng)疾病1、動脈硬化閉塞癥為動脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊、鈣化、纖維化致管腔狹窄，繼發(fā)血栓形成引起的慢性閉塞性疾病。可發(fā)生在各個部位的大、中型動脈?；颊吣挲g多在50歲以上，常伴有高血壓、高血脂、冠心病或糖尿病史。(1) 二維超聲表現(xiàn)（圖10-1-7）：管壁正常三層結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)膜不平，不規(guī)則增厚，可見形態(tài)不一，大小不等的硬化斑塊，管腔不同程度狹窄。圖10-1-7-a 股動脈斑塊二維超

6、聲圖圖10-1-7-b 脛前動脈硬化二維超聲圖(2) 彩色多普勒表現(xiàn)(圖10-1-7-a)：病變處彩色血流充盈缺損，血流束變細，邊緣不整齊。狹窄處彩色血流色彩明亮或色彩倒錯。完全閉塞時，彩色血流于阻塞部位突然中斷。圖10-1-8-a 股動脈軟斑彩色多普勒超聲圖圖10-1-8-b 股動脈硬斑彩色多普勒超聲圖(3) 脈沖多普勒表現(xiàn)(圖10-1-9,圖10-1-10)：動脈的微小病灶不會引起血流動力學(xué)改變，當管腔內(nèi)出現(xiàn)較大斑塊時，于局限性狹窄區(qū)域取樣，收縮期峰值血流速度加快，舒張期反向血流消失，頻帶增寬。閉塞段動脈管腔內(nèi)不能測出多普勒頻譜。病變遠端動脈血流峰值速度、平均速度減慢，舒張期反向血流消失，

7、呈現(xiàn)低幅連續(xù)性、單相血流頻譜。圖10-1-9 動脈狹窄前頻譜圖10-1-10 動脈狹窄后頻譜2、血栓閉塞性脈管炎好發(fā)于男性青壯年。病變主要發(fā)生在中小型動脈及其伴行靜脈。早期病變?yōu)檠軆?nèi)膜增厚，繼而有血栓形成，以至血管完全閉塞。這種病變呈節(jié)段性，病變節(jié)段與正常部分界限分明。(1) 二維超聲表現(xiàn)：下肢近端動脈結(jié)構(gòu)正常。常表現(xiàn)為小腿主干動脈血管內(nèi)膜呈彌漫性不均勻性增厚，多呈節(jié)段性改變，病變的足背動脈及脛后動脈失去正常動脈的搏動性。(2) 彩色多普勒表現(xiàn)：在動脈不完全閉塞時，表現(xiàn)為彩色血流變細，粗細不等，呈節(jié)段性明、暗變化，或彩色血流不呈束，出現(xiàn)點條狀微弱的彩色血流顯示。完全性閉塞則在閉塞部位及其遠端

8、無血流信號。(3) 脈沖多普勒表現(xiàn)：舒張期反向血流消失，呈單相血流頻譜。收縮期峰值流速、平均血流速度及加速度均明顯減慢，頻帶增寬，類似靜脈血流頻譜。3、急性動脈栓塞由于栓子或斑塊脫落，造成動脈急性栓塞。引起由受累動脈所供應(yīng)的組織急性缺血。(1) 二維超聲表現(xiàn)(圖10-1-11)：病變部位動脈血管腔內(nèi)可見實質(zhì)性回聲。陳舊性血栓可為不規(guī)則或圓形強回聲，繼發(fā)性血栓及新鮮血栓為低回聲。急性動脈栓塞近端往往較整齊，大部分表現(xiàn)為完全性閉塞。隨時間順延，發(fā)病后12小時栓塞平面上升速度很快（繼發(fā)性血栓所致）。圖10-1-11 橈動脈栓塞(2) 彩色多普勒表現(xiàn)： 完全性栓塞時，彩色血流于栓塞部位突然中斷，于中斷

9、處出現(xiàn)紅藍血流，紅色血流與血栓之間出現(xiàn)的小股蘭色血流為血流撞擊血栓后折返所致，是完全性動脈栓塞較特異的彩色血流征象。不完全性栓塞時，彩色血流呈不規(guī)則細條狀或呈紅藍色點狀，說明血流速度較快，遠端動脈通暢。其遠端動脈仍可顯示彩色血流，但充盈欠佳，色彩暗淡，血流變細。若遠端血管亦栓塞，則血栓內(nèi)的血流明顯減慢，色彩暗淡。(3) 脈沖多普勒表現(xiàn)(圖10-1-12)：完全性閉塞時，栓塞處及其遠端無血流頻譜；不完全性栓塞時，遠端血流頻譜呈低速低阻力，單相連續(xù)性，酷似靜脈血流頻譜。栓塞區(qū)域內(nèi)血流速度較快，頻譜窗消失。圖10-1-12 橈動脈頻譜（肱動脈栓塞時）4、多發(fā)性大動脈炎為主動脈及其分支的慢性、多發(fā)性非

10、特異性炎癥。多見于青年女性。(1) 二維超聲表現(xiàn)：病變處管壁正常結(jié)構(gòu)消失，呈不規(guī)則增厚，回聲不均勻，管腔不同程度狹窄，管壁呈向心性增厚，輪廓一般較規(guī)整。病變時間長者，可表現(xiàn)為血管壁明顯增厚，血管內(nèi)、外徑均變細。(2) 彩色多普勒表現(xiàn)：病變處呈五彩鑲嵌色血流，血流束變細或出現(xiàn)中斷。(3) 脈沖多普勒表現(xiàn)：狹窄處血流速度明顯加快，頻帶增寬。狹窄區(qū)域遠端可測及低速、低阻力、加速度明顯減慢的單相血流頻譜。5、動脈瘤 動脈瘤可分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤(1) 真性動脈瘤：動脈壁局部異常擴張和膨大。動脈硬化是最常見的病因。二維超聲表現(xiàn)（圖10-1-13）：病變的動脈段呈梭狀或囊狀擴張，瘤壁由動

11、脈壁全層組成，內(nèi)壁回聲可能有異常改變，毛糙，斑塊，附壁血栓等。圖10-1-13 腹主動脈真性動脈瘤彩色多普勒表現(xiàn)（圖10-1-14）：動脈瘤內(nèi)血流方向不一致，有紅藍各半的旋流或渦流。圖10-1-14 腹主動脈真性動脈瘤彩色多普勒表現(xiàn)脈沖多普勒表現(xiàn)（圖10-1-15，圖10-1-16）：患部血流通道內(nèi)呈現(xiàn)高速低阻力單相血流頻譜，遠端動脈血流速度減慢，呈單相血流頻譜。圖10-1-15 腹主動脈真性動脈瘤彩色多普勒頻譜表現(xiàn)圖10-1-16 腹主動脈真性動脈瘤彩色多普勒頻譜表現(xiàn)(2) 假性動脈瘤：由外傷或醫(yī)源性吻合口滲漏等原因形成。壁由動脈內(nèi)膜或周圍纖維組織構(gòu)成，瘤體內(nèi)有血凝塊及機化物。二維超聲表現(xiàn)：

12、動脈周圍出現(xiàn)無回聲腫塊，形態(tài)多不規(guī)，無明確囊壁回聲，包塊與動脈之間有通道，通道口多較狹窄，病灶腔內(nèi)血流呈云霧狀移動，有的可見點狀沉積物回聲或血栓回聲。彩色多普勒表現(xiàn)（圖10-1-17，圖10-1-18）：在瘤體與動脈相通的通道內(nèi)呈五彩鑲嵌的血流，瘤體內(nèi)形成紅藍各半的旋流或稀疏血流。圖10-1-17 脛后動脈假性動脈瘤圖10-1-18 脛后動脈假性動脈瘤脈沖多普勒表現(xiàn)：于通道口處，可探及典型的“離開和回來”的雙相血流頻譜，此為假性動脈瘤的特征性表現(xiàn)。(3) 夾層動脈瘤：動脈壁內(nèi)膜或中層撕裂后被血流沖擊，使中層逐漸分離而形成積血、膨出，呈雙腔狀。有時近端內(nèi)膜常伴有撕裂形成入口，與血腫相通，其遠端形

13、成再入口使血腫與血管腔相溝通。超聲表現(xiàn)：病變處頸動脈壁內(nèi)膜分離，分離的內(nèi)膜呈線狀回聲，將管腔分隔成真假兩個腔。分離的內(nèi)膜回聲隨心動周期不停地擺動，收縮期擺動的方向指向假腔。假腔內(nèi)可清楚地顯示血栓的回聲彩色多普勒表現(xiàn)：病變較輕時，真腔中血流正常或輕度紊亂，病變較重時，由于假腔內(nèi)有較多血流通過和較大血栓形成而造成真腔狹窄，甚至完全閉塞而有相應(yīng)的超聲表現(xiàn)。假腔內(nèi)則呈紊亂血流信號，若假腔中有附壁血栓形成，則僅顯示實質(zhì)性低回聲，無血流信號。入口處血流于收縮期由真腔流向假腔，于舒張期由假腔流向真腔。脈沖多普勒表現(xiàn)：真腔血流速度與正?；鞠嗤瑸閷恿?。假腔中血流緩慢，有時記錄不到血流信號。入口處可側(cè)及收縮期

14、由真腔流向假腔和舒張期由假腔流入真腔的血流頻譜。 靜脈系統(tǒng)疾病1. 四肢深靜脈血栓形成多發(fā)生于下肢和骨盆內(nèi)靜脈。 二維超聲表現(xiàn)（圖10-1-19）： 病變的深靜脈管腔內(nèi)有實質(zhì)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔。 急性期血栓為低回聲，慢性期為較強回聲。 探頭加壓時，管腔不能被壓癟。圖10-1-19 脛靜脈栓塞 彩色多普勒表現(xiàn)： 完全栓塞時，病變處及其近端無彩色血流信號，遠心端血流流向淺靜脈（圖10-1-20）。 部分栓塞時，于血栓邊緣或中間有條帶狀或點狀彩色血流顯示，血流束明顯變細，粗細不一。（圖10-1-21）部分病例僅在擠壓遠側(cè)肢體后，才可見到點片狀血流，有藍有紅，說明血栓內(nèi)血流方向發(fā)生變化。圖1

15、0-1-20 股靜脈栓塞圖10-1-21 腘靜脈栓塞 脈沖多普勒表現(xiàn)： 完全栓塞時，在病變區(qū)及其近、遠端均不能取到血流頻譜信號。 部分栓塞時，在非栓塞部位取樣時，可探及血流信號，但頻譜不隨呼吸運動而變化，變?yōu)檫B續(xù)性血流頻譜。若血栓引起的梗阻不明顯，近心端靜脈通暢，則血流頻譜可隨呼吸變化。（圖10-1-22）圖10-1-22 靜脈栓塞遠段頻譜 下肢深靜脈瓣膜功能不全分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性的發(fā)病原因尚未明了，為非血栓性下肢深靜脈瓣膜功能不全的總稱。繼發(fā)性的發(fā)病原因則是下肢靜脈血栓形成所產(chǎn)生的后遺癥。原發(fā)性下肢靜脈瓣膜功能不全 二維超聲表現(xiàn)：下肢深靜脈管徑增寬，管壁光滑。靜脈瓣邊緣較模糊，且相對短小。 彩色及脈沖多普勒表現(xiàn)：彩色充盈好，邊緣整齊。擠壓小腿而后迅速放開或做乏氏試驗后，彩色血流出現(xiàn)色彩“逆轉(zhuǎn)”。頻譜出現(xiàn)反向血流信號且持續(xù)時間超過1秒。（圖10-1-23）圖10-1-23 腘靜脈不完全性栓塞（頻譜） 動脈與靜脈混合性疾病動靜脈瘺 動靜脈之間存在異常通道稱為動靜脈瘺。分為先天和后天兩種。先天因血管發(fā)育異常引起，瘺口常為多發(fā)；后天多因創(chuàng)傷引起，瘺口常為單發(fā)。 二維超