房顫管理指南

1、心房顫動(dòng),最新房顫管理指南,2012 歐洲ESC心房顫動(dòng)指南 2014 美國(guó)AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國(guó)：心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議 2015 中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范 2016年7月710日，第十四屆心房顫動(dòng)國(guó)際論壇（CAFS 2016,主要內(nèi)容,房顫的定義和分類 房顫的流行病學(xué) 房顫的病因和發(fā)病機(jī)制 房顫的臨床評(píng)估 房顫的治療目標(biāo)及策略 房顫的抗凝治療 房顫的率律治療 房顫的上游治療,心房顫動(dòng)的定義,房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。 心電圖表：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時(shí),陣發(fā)性AF 7d

2、持續(xù)性AF 超過(guò)7天 長(zhǎng)期持續(xù)性AF 超過(guò)12個(gè)月 永久性AF 醫(yī)師和患者共同決定放棄進(jìn)一步轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律，而不是根據(jù)房顫本身病理生理過(guò)程?？筛鶕?jù)癥狀、治療效果、醫(yī)師和患者的意愿來(lái)定義是否為永久性房顫。 非瓣膜病房顫 指無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復(fù)術(shù)的房顫,臨床分類,房顫的流行病學(xué),房顫是21世紀(jì)的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65歲以上人口的2-5%，80歲以上人口的8.8%。 全球房顫人口約為3300萬(wàn)。 預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)60歲人口將增加到4億。 我國(guó)60歲人口中房顫患者目前為390萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到1000萬(wàn),中國(guó)房顫抗凝治療,

3、CHADS2（房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）2的房顫患者： 歐洲華法林使用率約為55，而中國(guó)約為20。 全球華法林INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)率（2.03.0），平均為50.3，中國(guó)INR達(dá)標(biāo)率與印度相當(dāng)僅為36。 中國(guó)50以上的患者主要應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療。 中國(guó)未應(yīng)用華法林的原因主要來(lái)源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致其不敢向患者建議應(yīng)用華法林。（醫(yī)患關(guān)系,房顫病因,1)常見(jiàn)于心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。 (2)肺源性心臟病引起的心房顫動(dòng)約占20%。 (3)高血壓心臟病(約占10%)。 (4)冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征等。 (5)風(fēng)濕性心臟病引起的心房顫動(dòng)。 (6)

4、無(wú)明顯原因的特發(fā)性心房顫動(dòng)。情緒激動(dòng)、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等,病理生理學(xué)機(jī)制,心房重構(gòu) 腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。 炎癥因子和氧化應(yīng)激 自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用,心臟傳導(dǎo)途徑,房 顫,健 康 心 臟,房顫的機(jī)制-微小折返激動(dòng),臨床評(píng)估-癥狀和病史,1.心排血量可減少25%以上。 2.少數(shù)無(wú)明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21無(wú)癥狀。 3. 頭暈、心絞痛、心衰,臨床評(píng)估-癥狀和病史,4.動(dòng)脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見(jiàn)。 風(fēng)心病房顫患者中60、非瓣膜病房顫患者中90以上心源性血栓來(lái)自左心耳。 5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） 有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 藥物療效,臨床

5、評(píng)估-體格檢查,心律絕對(duì)不齊 第一心音強(qiáng)弱不等 脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則 注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮 1）：恢復(fù)竇性心律 2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?3）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過(guò)速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒,心電圖特征,臨床評(píng)估-心電圖,心電圖： 心律（證實(shí)房顫） 有無(wú)左室肥厚，既往心梗 有無(wú)預(yù)激，束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用 有無(wú)其他心律失常,臨床評(píng)估-實(shí)驗(yàn)室檢查,血清電解質(zhì) 肝功能 腎功能 血常規(guī) 甲狀腺功能 BNP、TNI、D-二聚體,臨床評(píng)估-影像學(xué)檢查,二維超聲 經(jīng)食道心臟超聲（TEE） X線胸片 多排CT 心臟MRI,臨床評(píng)估-心臟彩超,超聲心動(dòng)圖

6、： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病,臨床評(píng)估-其他檢查,動(dòng)態(tài)心電圖 心電事件記錄儀 心臟電生理檢查 運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 睡眠呼吸檢測(cè)儀,臨床評(píng)估-其他檢查,動(dòng)態(tài)心電圖： 診斷未明確的心律失常 評(píng)價(jià)心室率控制情況 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 心室率是否滿意控制 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 選擇c類藥物時(shí)除外心肌缺血 食管超聲： 檢測(cè)有無(wú)左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù) 電生理檢查： 了解寬QRS心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制 了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療,房顫治療新策略： 2010 ESC 1.抗凝治療：升為第一位2.率律治療：控制心室率，復(fù)律并維持竇律 3.上游治療：糾正病因和誘因,房顫的治療目標(biāo)及策略,治

7、療方法,1、藥物治療 目前仍屬最常用的治療方法 2、非藥物治療 外科手術(shù)：如迷宮手術(shù) 介入治療：導(dǎo)管射頻消融 起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等,抗凝（抗栓）治療,房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。 在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無(wú)房顫患者的5.6倍； 瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的17倍,2010年ESC心房顫動(dòng)治療指南卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CHADS2評(píng)分,CHA2DS2-VASc評(píng)分,根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓,HAS-BLED出

8、血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn),HAS-BLED 評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。 不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。 出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益,出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,解讀,抗凝藥種類,凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制劑： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定 維生素K拮抗劑：華法林 X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班,依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療,如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)

9、考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物,華法林與新型口服抗凝藥,解讀,抗血小板治療,抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低 患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療 阿司匹林單一治療只限于因過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者,華法林,最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測(cè)量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測(cè)1次,9058名房顫患者 食管超

10、聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 華法林抗凝4818天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解 未溶解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間也很少溶解,抗凝治療使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動(dòng)性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病,影響INR的因素,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC,臨床背景： 風(fēng)濕性心臟病 高危因素, 年齡 75 歲 年齡 60歲的孤立性房顫 華法林治療有禁忌癥的

11、患者,治療： 華法林 (INR 2.0 - 3.0) 華法林(INR 2.0 - 3.0) 華法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day,房顫特殊人群的抗凝治療,穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討,房顫特殊人群的抗凝治療,房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或冠脈介入術(shù)： 1、急性期需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療 2、置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（建議氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則僅使用華法林抗凝治療,房顫特殊人群的抗

12、凝治療,3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減少三聯(lián)抗栓治療的療程。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（3-6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療,房顫特殊人群的抗凝治療,急性缺血性卒中 1、在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗凝治療。 2、房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150300mg。 3、發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同,房顫特殊人群的抗凝治療,心房撲

13、動(dòng) 回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類患者進(jìn)行處理,復(fù)律的抗凝原則,房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h,華法令(INR2.0-3.0,食管超聲,3W,心房無(wú)血栓,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,靜注肝素,華法令（4W,藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后,肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素,緊急轉(zhuǎn)復(fù),率與律”之爭(zhēng),人們?cè)鴮?duì)復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測(cè)只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而省去使用華法林，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）的麻煩,率與律”之爭(zhēng),但在醫(yī)療實(shí)踐中，一是永久性房顫很

14、少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長(zhǎng)期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也有些患者會(huì)房顫復(fù)發(fā)，但因?yàn)橛盟幒螅ㄓ绕溆冒返馔](méi)有癥狀而未引起醫(yī)生與患者的關(guān)注,控制心室率,目前對(duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。 室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿,46,控制心室率的標(biāo)準(zhǔn),癥狀性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)格控制心室率（靜息時(shí)心室率80 bpm）； 左室功能正常的無(wú)癥狀性房顫患者，寬松心室率控制策略（靜息時(shí)心室率110 bpm,47,1. 受體阻滯劑 2.非二氫吡啶

15、鈣拮抗劑 3.洋地黃 4.上述藥物無(wú)效時(shí)：胺碘酮 5.決奈達(dá)隆,控制心室率藥物,控制心室率的藥物,胺碘酮,2014美國(guó)指南： 1、靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于無(wú)預(yù)激房顫重癥患者控制心室率（I，A降至IIa，B） 2、當(dāng)其他藥物治療不成功或禁忌時(shí)，口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C降至IIb，C） 3、合并預(yù)激的房顫患者，不能靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B） 4、胺碘酮控制房顫患者心室率的地位降低,控制心室率,預(yù)激綜合征（WPW）伴房顫： 用普羅帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黃類，維拉帕米，地爾硫卓，阻滯劑 -阻滯劑、胺碘酮具有一定爭(zhēng)議,心率控制,節(jié)律控制,直流電復(fù)律 藥

16、物復(fù)律 維持竇律,53,直流電復(fù)律,直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮 1、成功率8088，加上藥物幾乎達(dá)到100 2、術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮 3、能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J200J 4、停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀4mmol/L） 5、及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥,措施,藥物復(fù)律,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的藥物,維持竇律的藥物,房顫的非藥物治療,陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療 起搏治療房顫 體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（IAD） 外科迷宮術(shù) 新的預(yù)防心房顫動(dòng)患者栓塞的方法經(jīng)皮左心耳封堵術(shù),59,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,20

17、15年中國(guó)房顫指南中寫到：對(duì)于癥狀明顯，藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（，A,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融,2014年美國(guó)房管理指南中導(dǎo)管消融的適應(yīng)證： 1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無(wú)效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（，A），對(duì)陣發(fā)性房顫的限制減少； 2、至少一種AAD無(wú)效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（a，A），證據(jù)等級(jí)由B變?yōu)锳； 3、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導(dǎo)管消融治療（a，B），進(jìn)入一線治療,上游治療,1.定義 通常將針對(duì)房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療

18、稱為房顫的“上游治療” 2.藥物： ACEI ARB 他汀類降脂藥 3多不飽和脂肪酸 醛固酮受體拮抗劑,上游治療,特殊人群的房顫患者,肥厚型心肌病（HCM,合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的房顫患者,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,肺疾病,預(yù)激綜合征（WPW,心力衰竭,心力衰竭,心臟和胸外手術(shù)后,總結(jié)-四大關(guān)鍵變化,CHA2DS2-VASc取代CHADS2 阿司匹林地位下降 新型抗凝藥成為治療新選擇 導(dǎo)管消融的地位更加突出 我國(guó)患者評(píng)估和治療不充分,美國(guó)AAFP發(fā)布2017版房顫藥物治療指南,美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAFP）發(fā)布了2017AAFP新發(fā)房顫藥物治療指南，旨在為初級(jí)保健醫(yī)師提供臨床建議。新版指南提出了5條推薦意見(jiàn)。本指南適用于非瓣膜性房顫，不適用于由于可逆性原因（術(shù)后、心肌梗死后或甲狀腺功能亢進(jìn)）或由于瓣膜疾病引發(fā)的房顫,推薦1,AAFP強(qiáng)烈建議，對(duì)大多數(shù)房顫患者心率控制優(yōu)于節(jié)律控制（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。心率控制的首選治療藥物包括非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和受體阻滯劑。某些患者可以根據(jù)癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和患者偏好考慮節(jié)律控制（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),推薦2,AAFP建議，對(duì)于房顫患者采用寬松的心率控制（靜息心率110次/分）而不是嚴(yán)格的心率控制（靜息心率80次/分）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù),推薦3,AAFP建議臨床醫(yī)生對(duì)所有考慮抗凝治療患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行討論（良