內(nèi)科學(xué)課件：Intestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis

1、Intestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis,結(jié)核病是一個(gè)很古老的疾病，至今已有幾千年的歷史。 考古學(xué)家從新石器時(shí)代人類的骨化石和埃及4500年前的木乃伊上，就發(fā)現(xiàn)了脊柱結(jié)核。 我國最早的醫(yī)書黃帝內(nèi)經(jīng)素問（公元前403前211年）上就有類似肺結(jié)核病癥狀的記載。 西方醫(yī)學(xué)先輩希波格拉底（公元前460前377年）也曾對(duì)結(jié)核病做過描述。,2011年報(bào)告的結(jié)核病例中，大約80%出現(xiàn)在22個(gè)國家。結(jié)核病遍布世界各個(gè)角落。2011年，近60%的新發(fā)病例出現(xiàn)在亞洲。人均新發(fā)病例比例最高的是撒哈拉以南非洲。該疾病從未在任何國家消除。,Intestina

2、l tuberculosis,一、Epidemiology,Definition 結(jié)核桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）侵犯腸道引起的慢性特異性感染 *incidence 我國常見病之一 *age 中青年多見 20-40歲 *sex 女男 31,Etiology and pathogenesis,*Pathogen 結(jié)核桿菌 tubercle bacillus 人型 90%以上; *Infectious pathway 經(jīng)口感染 peroral infection 主要 血行播散 hematogenous sowing 直接蔓延 direct extensio

3、n,結(jié)核分枝桿菌,具有多形性，抗酸性（這點(diǎn)很重要），生長緩慢，抵抗力強(qiáng)，菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜等特點(diǎn)。,羅伯特-科赫,1876炭疽桿菌 1880傷寒桿菌 1881霍亂弧菌 1882結(jié)核桿菌 健康動(dòng)物對(duì)有毒結(jié)核菌初次感染與再次感染發(fā)生的根本不同反應(yīng)過程叫做科赫現(xiàn)象。 病原細(xì)菌學(xué)奠基人及開拓者 1982年3月24日 （從這微觀世界里，涌現(xiàn)出這顆巨星；你征服了全世界，所有人都感謝你；獻(xiàn)上花環(huán)不凋零，世世代代永銘記。）,科赫法則（Kochs postulates）,1 在每一病例中都出現(xiàn)相同的微生物。且在健康者體內(nèi)不存在； 2 要從宿主分離出這樣的微生物并在培養(yǎng)基中得到純培養(yǎng)（pure culture）； 3

4、用這種微生物的純培養(yǎng)接種健康而敏感的宿主，同樣的疾病會(huì)重復(fù)發(fā)生； 4 從試驗(yàn)發(fā)病的宿主中能再度分離培養(yǎng)出這種微生物來。 如果進(jìn)行了上述4個(gè)步驟，并得到確實(shí)的證明，就可以確認(rèn)該生物即為該病害的病原物。,Pathology,好發(fā)部位 回盲部 ileocecal area 腸內(nèi)容物停留時(shí)間長 有豐富的淋巴組織, 病理類型,取決人體對(duì)細(xì)菌的免疫力和過敏反應(yīng) 潰瘍型 ulcerative type （60%） 增生型 hyperplastic type（10%） 混合型 mixed type （30%）,潰瘍型 ulcerative type,病理特點(diǎn) “環(huán)周”，邊緣不規(guī), 深淺不一，呈“鼠咬樣” *

5、不易出血 *易致腸腔狹窄 *急性穿孔少，慢性穿孔多 腹腔膿腫、瘺,升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）,潰瘍,回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹?潰瘍,肉芽增生,增生型 hyperplastic type, 病變局限于盲腸 大量肉芽組織和纖維組織增生,腸壁增厚變硬,腸腔內(nèi)腫物,腸腔狹窄,腸梗阻,Clinical manifestions,Digestive features 腹痛 abdominal pain 80%-90% 部位：右下腹，常伴上腹和臍周痛 性質(zhì)：隱痛或鈍痛 規(guī)律：進(jìn)食-腹痛-便后緩解,Diarrhea and constipation,腹瀉 潰瘍型主要表現(xiàn) 原因：炎癥、潰瘍腸蠕動(dòng) 性狀：糊狀便，2-4次/

6、d，無里急后重 便秘 增生型主要表現(xiàn) 腹瀉便秘交替 腸功能紊亂表現(xiàn), 腹部腫塊 abdominal mass,原因 主見增生型腸結(jié)核 潰瘍型并結(jié)核性腹膜炎 增厚粘連的腸襻 腫大的腸系膜淋巴結(jié) 部位 右下腹 性質(zhì) 炎性：質(zhì)中、固定、壓痛,全身癥狀 general manifestation,結(jié)核毒血癥 tuberculous toxinemia Fever 、night sweat;、Fatigue、 anorexia malnutrition emaciation、anemia、 vitamin deficiency、edema,Complications,腸梗阻 obstruction 最常

7、見，主見增生型 原因：肉芽組織增生 潰瘍瘢痕收縮 腸 管 粘 連 腸出血 bleeding 少見 腸穿孔 perforation 急性少，慢性多腹腔膿腫、瘺,laboratory studies,laboratory test 血常規(guī)： 貧血，WBC正常，淋巴細(xì)胞 ESR：明顯 PPD試驗(yàn)：強(qiáng)陽性 Stool test 常規(guī)：糊狀、少量WBC、RBC 病原：結(jié)核桿菌（+） TB-spot檢查 （+）,X線 roentgenology,鋇餐透視 首選 鋇劑灌腸 潰瘍型：激惹征象跳躍征（stierlin sign） 粘膜粗亂、邊緣不整、呈鋸齒狀 腸腔狹窄、腸段收縮變形 增生型： 腸腔狹窄 腸段收縮

8、變形 局限盲腸 充 盈 缺 損,結(jié)腸鏡檢查 colonscopy,臨床意義：有重要診斷價(jià)值 鏡下表現(xiàn)： 腸粘膜充血、水腫 環(huán)繞腸周潰瘍 炎性息肉 腸腔狹窄 組織學(xué)檢查：干酪性肉芽腫 結(jié)核桿菌,七、診斷與鑒別診斷 diagnosisdiagnosis and differential,診斷依據(jù) diagnosis 病史 青壯年有腸外結(jié)核，主要肺結(jié)核 臨床表現(xiàn) 癥狀：腹痛、腹瀉、發(fā)熱、盜汗等 體征：右下腹壓痛、腫塊、腸梗阻 X線鋇餐檢查 激惹征像 回盲部 充盈缺損 腸腔狹窄等 疑診患者 抗結(jié)核試驗(yàn)治療 剖 腹 探 查,鑒別診斷 differential diagnosis, Crohn病 右側(cè)結(jié)腸

9、癌 阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫 潰瘍性結(jié)腸炎 其他：腸道惡性淋巴瘤等, Crohn病 （ Crohns disease）,TB Crohn病 腸外結(jié)核 多有 多無 病 程 長 更長 糞TB菌 （+） （-） X 線 回盲部 回腸未段 連續(xù)性分布 節(jié)段性分布 激惹征stierlin sign 線樣征string sign 腸瘺、梗阻 常見 更常見 抗TB治療 有效 無效 病理檢查 干酪壞死性肉芽腫 非干酪性肉芽腫, 右側(cè)結(jié)腸癌（carcinoma of colon ）,TB 右側(cè)結(jié)腸癌 年齡 40歲以下 40歲以上 病程 較長 短，進(jìn)行性 腸外結(jié)核 多有 多無 TB毒血癥 有 無 血 便 少見 多

10、見 腹 塊 質(zhì)中、固定、壓痛 堅(jiān)硬、結(jié)節(jié)、無壓痛 糞TB菌 陽性 陰性 X 線 可累及回腸 不累及回腸 結(jié)腸鏡 及病理 干酪樣壞死 癌細(xì)胞, 阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫 amebiasis or schistosomiasis,腸結(jié)核 阿米巴、血吸蟲病 感染史 無 有 膿血便 少見 多見 糞病原 TB菌 蟲卵、包囊、滋養(yǎng)體 抗TB治療 有效 無效,潰瘍性結(jié)腸炎 ulcerative colitis,腸TB UC 部 位 回盲部 直、乙狀結(jié)腸 表 現(xiàn) 右下腹痛、糊狀便 左下腹痛、粘液膿血便 無里急后重 伴里急后重 腸外結(jié)核 有 無 糞TB菌 陽性 陰性 X 線 激惹征、充盈缺損 鉛管征 結(jié)腸鏡 環(huán)

11、狀潰瘍 廣泛淺小潰瘍 充盈缺損 彌漫顆粒狀、脆、易出血 病理學(xué) 干酪樣壞死 腸腺隱窩膿腫 抗TB治療 有效 無效,Treatment,目的 消除癥狀、促進(jìn)愈合、防止并發(fā)癥 一般治療general treatment 休息：活動(dòng)性者：臥床休息 飲食：高營養(yǎng)、富含維生素、易消化 不能進(jìn)食者：靜脈高營養(yǎng) 支持治療,抗結(jié)核藥物治療antituberculosis chemotherapy,藥量要足、療程要長 聯(lián)合用藥：三或四聯(lián) 用藥方法：同肺TB,對(duì)癥治療 expectant treatment 腹痛；腹瀉；水電解質(zhì)紊亂. Surgery 完全性腸梗阻 急性腸穿孔 腸瘺內(nèi)科治療未能閉合者 大量出血積極

12、搶救不能止血者,Case discussion,女性，26歲，3月來低熱、盜汗，輕度腹 瀉。右下腹可觸及腫塊，質(zhì)中，有壓痛。血 WBC 5109/L。X線鋇餐檢查：回盲部可見 鋇劑跳躍征象，腸壁邊緣不規(guī)則。 最可能診斷是 腸結(jié)核 潰瘍性結(jié)腸炎 Crohn病 阿米巴性結(jié)腸炎 進(jìn)一步檢查？,Tuberculous peritonitis,concept,TP是由結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）引起的慢性、彌漫性腹膜感染。 見于任何年齡，以中青年最多見，多數(shù)在40歲以下，但60歲以上者也非罕見。 女性為多，男女之比約為1：2。,Etiology and P

13、athogenesis,MTB感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核、腹腔內(nèi)結(jié)核或盆腔結(jié)核病灶，部分患者可同時(shí)發(fā)現(xiàn)這些結(jié)核原發(fā)灶。 感染途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主 ， 腸系膜淋巴結(jié)核 、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等為多見的直接原發(fā)病灶 。,少數(shù)病例由血行播散引起，?？砂l(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核(原發(fā)感染或粟粒型肺結(jié)核)、關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。 有時(shí)，腹腔內(nèi)干酪樣壞死病灶破潰，可引起急性彌漫性腹膜炎 。,Pathology,根據(jù)本病的病理解剖特點(diǎn)，可分為滲出、粘連、干酪三型，以前兩型為多見。在本病發(fā)展的過程中，上述二種或三種類型的病變可并存，稱為混合型。,滲 出 型,腹膜充血、

14、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。 腹腔內(nèi)有漿液纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，呈草黃色，有時(shí)可為淡血性，偶見乳糜性腹水。,粘 連 型,常由滲出型在腹水吸收后逐漸形成。 腹膜、腸系膜大量纖維組織增生后明顯增厚 ，引起腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜相互粘連腸曲常因受到壓迫與束縛而發(fā)生腸梗阻。大網(wǎng)膜也增厚變硬，卷縮成團(tuán)塊。嚴(yán)重者腹腔完全閉塞。 可起病隱襲，病變發(fā)展緩慢，病理變化始終以粘連為主。,干 酪 型,少見。多由滲出型或粘連型演變而來，是本病的重型，并發(fā)癥常見，預(yù)后差。以干酪樣壞死為主，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，分隔成許多

15、小房，干酪樣壞死物質(zhì)液化后聚集在小房內(nèi)，形成結(jié)核性膿腫。干酪樣壞死物質(zhì)可侵犯周圍組織并穿破而形成竇道或瘺管。,Clinical manifestions,隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型和機(jī)體反應(yīng)性而不同。 多數(shù)起病緩慢，癥狀較輕 ，約 7% 病人無自覺癥狀，常在發(fā)病后數(shù)周以至數(shù)月才就醫(yī)診治；少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現(xiàn)。,一、全 身 癥 狀,發(fā)熱與盜汗等結(jié)核中毒癥狀常見。 以低熱與中等熱為最多，約1/3有弛張熱，少數(shù)呈稽留熱。 高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或見于伴有粟粒型結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病的患者。 后期有營養(yǎng)不良、消瘦、浮腫、蒼白、舌炎、口角炎、維生

16、素A缺乏癥等。,二、腹 痛,腹痛是結(jié)核性腹膜炎常見癥狀之一。 早期腹痛不明顯，以后可出現(xiàn)持續(xù)性隱痛或鈍痛，當(dāng)并發(fā)不完全性腸梗阻時(shí)，有陣發(fā)性腹痛?；蚩墒冀K沒有腹痛。 疼痛多位于臍周、下腹，有時(shí)在全腹。 偶可因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核病灶發(fā)生干酪樣壞死，破潰后引起急腹癥表現(xiàn)，也可由腸結(jié)核急性穿孔所致。,三、腹 部 觸 診,腹壁柔韌感是結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。多見于粘連型結(jié)核性腹膜炎，但不可僅憑腹壁柔韌感來診斷結(jié)核性腹膜炎。 腹壁柔韌感系腹膜遭受輕度刺激或慢性炎癥所引起，血腹或腹膜癌患者也可出現(xiàn)。 腹部壓痛一般輕微；少數(shù)壓痛嚴(yán)重，且有反跳痛，常見于干酪型結(jié)核性腹膜炎。,四、腹 水a(chǎn)scite

17、s,患者常有腹脹感，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。 結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。,五、腹 部 腫 塊,多見于粘連型或干酪型，常位于臍周，也可見于其他部位。 腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成、其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)，容易誤診為腫瘤或腫大的腹部臟器。,六、其 他,腹瀉常見，一般每日不超過34次，糞便多呈糊樣。有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。 腹瀉有多種原因，除腹膜炎所致的腸功能紊亂外，可能由伴有的潰瘍型腸結(jié)核導(dǎo)致的吸收不良、不完全性腸梗阻、干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺等引起。 肝大并不少見

18、，可由營養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。,complication,腸梗阻為常見，多發(fā)生在粘連型結(jié)核性腹膜炎。 梗阻近端的腸段可發(fā)生急性穿孔。 腸瘺一般多見于干酪型，往往同時(shí)有腹腔膿腫形成。,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、血象、血沉與結(jié)核菌素試驗(yàn),血常規(guī)：部分有輕至中度貧血，后者多見于病程較長而有活動(dòng)性病變的患者。WBC計(jì)數(shù)多正?；蛏云?，少數(shù)偏低。有腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或在干酪型患者可增高 。 ESR作為活動(dòng)性病變的簡易指標(biāo)，病變趨于靜止時(shí)逐漸正常。 PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性者對(duì)診斷本病有幫助，但在粟粒型肺結(jié)核或重癥患者反而可呈陰性。,二、腹 水 檢 查,對(duì)鑒別腹水性質(zhì)有重要價(jià)值。 腹水常規(guī)檢查 腹水生化檢

19、查 腹水結(jié)核菌檢查 腹水病理學(xué)檢查,腹水常規(guī),腹水為草黃色滲出液，靜置后有自然凝固塊，少數(shù)為淡血色，偶見乳糜性，比重一般超過1.018，蛋白質(zhì)量在30gL以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過500 x106L，以淋巴細(xì)胞為主,李凡他實(shí)驗(yàn)（+）。,腹水生化,腹水葡萄糖3.4mmolL，pH7.35 腹水腺甘脫氨酶(ADA)活性增高 腹水乳酸脫氫酶增高，腹水：血清0.6,肝硬化腹水,漏出液且伴失代償期肝硬化典型表現(xiàn)，鑒別無困難。 問題是合并TP時(shí)，臨床表現(xiàn)可不典型，且腹水可接近漏出液，則容易漏診或不易與原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎鑒別。 如患者腹水以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，特別是有結(jié)核病史或接觸史或伴其他器官結(jié)核病

20、灶，應(yīng)注意肝硬化合并結(jié)核性腹膜炎的可能，必要時(shí)行腹腔鏡檢查。,腹腔惡性腫瘤 結(jié)核性腹膜炎,原發(fā)病灶 胃腸肝胰和卵巢癌 肺、腸等結(jié)核 腹水葡萄糖 正常 低3.4mmol/l 腹水PH 7.35 7.30 腹水ADA 降低45U /l 升高100U/l 腹水LDH 明顯升高 輕度升高 腹水腫瘤標(biāo)志物 升高 不升高 腹水病理細(xì)胞 陽性 陰性 腹水TB-DNA 陰性 陽性,三、腹部B型超聲顯像,少量腹水需靠B型超聲發(fā)現(xiàn)，并可提示穿刺抽腹水的準(zhǔn)確位確位置。 對(duì)腹部腫塊性質(zhì)鑒別有一定幫助。,四、X 線 檢 查,應(yīng)作腹部X線平片檢查，有時(shí)可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。 胃腸X線鋇餐檢查可發(fā)現(xiàn)腸粘

21、連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象，對(duì)本病診斷有輔助價(jià)值。 必要時(shí)可進(jìn)行腹部CT檢查，結(jié)合鋇餐檢查所見，有一定幫助。,五、腹 腔 鏡 （laproscopy）,對(duì)診斷困難者有確診價(jià)值。 適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙。 活組織檢查（biopsy）有確診價(jià)值。 腹膜有廣泛粘連者屬禁忌。,診斷依據(jù)： 青壯年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù) 。 長期發(fā)熱不明，伴有腹痛、腹脹、腹水(少量腹水需借助B超檢查)或(和)腹部腫塊、腹部壓痛或(和)腹壁柔韌感； 腹水性質(zhì)為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，腹水細(xì)胞學(xué)

22、檢查末找到癌細(xì)胞； X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象； PPD試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。,典型病例可作出臨床診斷，給予抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診 。 不典型病例，主要是有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結(jié)核改變可確診。 有廣泛腹膜粘連者腹腔鏡檢查屬禁忌，需結(jié)合B超、CT等檢查排除腹腔腫瘤，有手術(shù)指征者剖腹探查。,differential diagnosis,以腹水為主要表現(xiàn)者 腹部腫塊 發(fā)熱 急性腹痛,以腹水為主要表現(xiàn)者,腹腔惡性腫瘤 肝硬化腹水 其他疾病引起的腹水 Budd-Chiari綜合征 縮窄性心包炎等 慢性胰源性腹水,以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者,粘連型或干酪型腹部出現(xiàn)腫塊應(yīng)與腹部腫瘤、Crohn病等鑒別。 干酪型腫塊B超檢查為非實(shí)質(zhì)性包塊，穿刺見干酪樣壞死物，鑒別較易。 粘連型發(fā)病年輕、病程長而一般情況較好、包塊質(zhì)地不甚硬，提示結(jié)核性腹膜炎可能性大，結(jié)合進(jìn)一步檢查一般可鑒別，必要時(shí)行剖腹探查確診。,以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者,結(jié)核性腹膜炎有時(shí)以發(fā)熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，需與引起長期發(fā)熱的其他疾病如傷寒鑒別。,以急性腹痛為主要表現(xiàn)者,結(jié)核性腹膜炎可因干酪樣壞死灶潰破而引起急性腹膜炎或因腸梗阻而發(fā)生