急診護理文書書寫.ppt

1、護理文書書寫規(guī)范及要求,南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 李 娜,護理文書書寫原則,使用表格式護理記錄單 遵循責任、安全、簡化 及時和動態(tài)書寫護理記錄 醫(yī)護記錄做到互補、統(tǒng)一,首次護理記錄單 護理記錄單 留觀病人記錄單 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單,首次護理記錄單,首次護理記錄單：是責任護士對新入院患者進行首次全面評估和提出護理重點的護理記錄單，于入院8h內(nèi)完成。 首次護理記錄單由護士長或護理組長修改、補充并簽名（要求24h內(nèi)完成）,主訴、癥狀、體征（輔助檢查）、體查、合并癥、職業(yè)安全防護,包括口腔護理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔、協(xié)助床上使用大小便器、軀體移動等內(nèi)容,當患者存在專科護理問題時，責任護士在

2、本欄中寫相應的專科護理內(nèi)容的名稱，對患者進行專科護理評估及給予的?？谱o理措施則詳細記錄在選用的相應?？谱o理單上。eg：患者訴疼痛，在該欄中填寫“疼痛護理”并將進行的評估和具體措施填寫在“疼痛護理單”上。,涉及在住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉運安全等。,既往病史，如：高血壓、糖尿病等 。,包括：基礎護理、?？谱o理、患者安全以及其他方面。,主要針對依從性差的病人，eg：拒絕做測血糖、血壓等，不要提醒醫(yī)療行為 。,如：下床活動時防跌倒，協(xié)助生活上的關照和心理安慰 。,需注意的問題,1、要求在本班內(nèi)完成； 2、急診、搶救等特殊情況可在8h內(nèi)完成； 3、不可復??；,護理記錄單,文字式 表

3、格式-通用式、?？剖?通用式：包括所有?？谱罨镜挠^ 察內(nèi)容與項目。,專科式：在空格上添加?？苾?nèi)容。,如何記錄？,實時記錄，根據(jù)其需要決定記錄頻次，同一患者在同一責任護士班次內(nèi)應該出現(xiàn)多個時間點的記錄。（不要進行綜述） 病重、病危、一級、術前一天，層級查房有高級護士查房指示。 發(fā)熱病人，行降溫措施后必須要30min后復測，并記錄。,表格式記錄的內(nèi)容,需持續(xù)評估、觀察、監(jiān)測、執(zhí)行的癥狀和體征、特殊實驗室檢查、護理措施等。,不需要記錄的內(nèi)容,轉抄醫(yī)囑 檢查結果 非針對性的護理措施 綜述式的記錄,長期醫(yī)囑,醫(yī)囑前第一空格藍勾“” 、第二空格打紅勾“”，并分別在“查對”欄、“護士”欄內(nèi)簽全名。 藍勾表

4、示已轉抄（已轉抄指各分類執(zhí)行單分別打印出來）， 紅勾表示已執(zhí)行（已執(zhí)行指已行雙人查對）。 如醫(yī)生停長期醫(yī)囑，在相應的分類執(zhí)行單上用紅筆劃掉，寫上“DC”，并注明停止的日期。 各分類執(zhí)行單：包括輸液單、小治療單、口服藥單。,臨時醫(yī)囑,用藍筆在第一空格打藍勾“”（在電腦上輸入執(zhí)行時間后，用藍筆打勾），醫(yī)囑執(zhí)行完畢后，在第二空格用鉛筆打“”，如未執(zhí)行的醫(yī)囑，應用鉛筆畫“”。 執(zhí)行每一項臨時醫(yī)囑時須雙人查對，方可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時間，并在“查對欄”、“護士欄”內(nèi)簽全名。（查對是指執(zhí)行護士在執(zhí)行醫(yī)囑前與另一護士查對的，不是提取醫(yī)囑時的查對者）,臨時醫(yī)囑作廢:不能“DC”，只能作廢,由主管醫(yī)生在相應醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅筆寫“作廢”二字，并在“醫(yī)生欄”內(nèi)紅筆簽全名。 未執(zhí)行醫(yī)囑：在該醫(yī)囑第一行靠右側位置用紅筆簽“未執(zhí)行”，在該醫(yī)囑最后一行“護士”欄內(nèi)用紅筆“護士簽名”。,處理醫(yī)囑時需注意,臨時醫(yī)囑需及時打鉛筆“”，助理護士簽名需兩名注冊護士簽名查對； 各種作廢醫(yī)囑、各種醫(yī)療性醫(yī)囑（如換藥、手術等）需當班護士及時找當班醫(yī)生簽名；,處理醫(yī)囑時需注意,打印新開醫(yī)囑時如為新一頁或新一日期需打印標題，如為原日期