肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療[內(nèi)容充實]

1、肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療,永年縣中醫(yī)院 趙強,1,醫(yī)學參考,正常門脈解剖,2,醫(yī)學參考,3,醫(yī)學參考,4,醫(yī)學參考,5,醫(yī)學參考,食管胃底靜脈曲張,6,醫(yī)學參考,7,醫(yī)學參考,8,醫(yī)學參考,栓塞材料,9,醫(yī)學參考,肝硬化食管胃底靜脈曲張大出血介入治療,兩大方法： 1、經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)聯(lián)合部分性脾動脈栓塞術(shù)（PSE） 2、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）聯(lián)合經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE),10,醫(yī)學參考,雙介入治療肝硬化門靜脈高壓癥、上消化道出血即：經(jīng)皮肝穿食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE)聯(lián)合部分性脾動脈栓塞術(shù)(PSE)。可真正實現(xiàn)“非手

2、術(shù)性斷流”,可以在有效止血的同時，減低門脈壓力。,11,醫(yī)學參考,一、PTVE,經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE)是指經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門脈分支，栓塞曲張胃食管靜脈來治療門靜脈高壓導致的曲張靜脈破裂出血。,12,醫(yī)學參考,一、PTVE,（一）適應(yīng)證： 1 經(jīng)內(nèi)科保守治療無效； 2 控制急性出血； 3 分流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療后再發(fā) 出血； 4 宜行TIPS或無外科分流術(shù)條件者； 5 TIPS術(shù)時，存在胃底食管靜脈曲張者。,13,醫(yī)學參考,一、PTVE,（二）禁忌證： 1 凝血功能差； 2 嚴重肝、腎功能不全者； 3 對比劑過敏者； 4 存在嚴重門靜脈狹窄或阻塞者。,14,醫(yī)學參考,一、PTVE,

3、門靜脈造影,15,醫(yī)學參考,一、PTVE,胃冠狀靜脈栓塞,16,醫(yī)學參考,17,醫(yī)學參考,內(nèi)科性脾臟切除,適用于肝硬化門脈高壓 脾大、肝癌合并脾大和 特發(fā)性血小板減少性 紫癜等血液方面的疾病,18,醫(yī)學參考,二、PSE,（一）適應(yīng)證： 對于多種病因?qū)е碌钠⑴K增大并發(fā)脾功能亢進者，或具有外科手術(shù)切除條件者，均作為PSE的適應(yīng)證。 （二）禁忌證： 1、膿毒血癥為絕對禁忌證； 2、全身狀態(tài)差或肝硬化嚴重失代償為相對禁忌癥。,19,醫(yī)學參考,二、PSE,20,醫(yī)學參考,21,醫(yī)學參考,內(nèi)科性脾臟全切除,22,醫(yī)學參考,四、討論,胃底食管曲張靜脈破裂大出血是臨床難治疾病之一，病死率高。 內(nèi)科藥物治療療效

4、十分有限。 三腔二囊管壓迫止血因其并發(fā)癥多、止血效果不確切、病人難以耐受而使其臨床應(yīng)用日益減少。 經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療已被作為常用的治療方法，但因其較難充分閉塞所有曲張靜脈尤其是胃底曲張靜脈而療效欠佳。 外科手術(shù)或肝內(nèi)門體分流術(shù)等治療方法因病人肝功能差受到很大限制。,23,醫(yī)學參考,四、討論,經(jīng)皮穿肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTVE）聯(lián)合部分性脾動脈栓塞術(shù)（PSE）治療肝硬化門脈高壓癥、上消化道出血療效確切，既降低了門靜脈壓力，又閉塞了曲張破裂靜脈及其屬支，同時還糾正脾功能亢進。該方法合理、操作方便、適應(yīng)癥廣、并發(fā)癥少，值得推廣。,24,醫(yī)學參考,五、總結(jié),我們知道，對于出血病人內(nèi)科治療大多無效或

5、短時間內(nèi)繼續(xù)出血。內(nèi)鏡硬化劑注射近期療效好，但中遠期療效欠佳，再出血率較高，很多患者需要反復(fù)治療。外科治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高，由于大出血病人一般情況均較差，很難承受大手術(shù)，從而失去手術(shù)機會。,25,醫(yī)學參考,適應(yīng)癥 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者； 中-度食管、胃底靜脈曲張，隨時有破裂出血危險者； 門脈高壓所致的頑固性腹水； 肝硬化并發(fā)腎功能不良者。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS) 適應(yīng)癥及擴展,適應(yīng)證擴展 不必考慮有無硬化治療的病史； 難治性腹水如腎功能尚可,TIPS后可獲90%的療效； 等待肝移植期間； 小兒門脈高壓(優(yōu)于內(nèi)窺鏡治療)； 門脈高壓

6、合并脾功能亢進。,26,醫(yī)學參考,禁忌癥 肝功能不全，嚴重黃疸不適宜行肝移植者； 肝性腦病在級以上； 心肺功能不全； 凝血機制障礙； 頸內(nèi)靜脈、腔靜脈血栓性閉塞，門靜脈海綿竇樣形成； 肝動脈灌注不足或有明顯的腹腔動脈干及肝動脈狹窄或阻塞者； 肝內(nèi)大血管周圍的腫瘤。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS) 禁忌癥,27,醫(yī)學參考,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)原理,選擇肝靜脈與門靜脈主干中距離最近的兩支，一般肝右或肝中與門脈右支，穿刺成功后將導絲插入球囊擴張導管，將通道擴張至812mm，置入網(wǎng)狀支架，要求支架能覆蓋全通道。,28,醫(yī)學參考,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS) 操作步驟,29,醫(yī)學參考,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS) 操作過