社區(qū)健康管理的意義

1、社區(qū)健康管理對(duì)慢性病防治工作的意義為提高居民的健康水平和防治慢性病，我國(guó)自1997年做出了改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決策后，社區(qū)衛(wèi)生工作得到了較快發(fā)展，但居民的健康狀況并沒有得到很好的改善，醫(yī)療費(fèi)用仍在不斷上漲。據(jù)調(diào)查，我國(guó)慢性病死亡占總死亡的比例在持續(xù)上升，過去10 年，我國(guó)經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病比例總數(shù)增加了18%,而城市居民的人均醫(yī)療費(fèi)用上漲了10倍，更為嚴(yán)重的是與慢性病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)和患病率仍然持續(xù)上升，我國(guó)居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1.8億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了45.7%和99.2%，膳食不合理、身體活動(dòng)不足及吸煙是造成多種慢性病的三大行為危險(xiǎn)因素,而

2、80%的疾病死亡是由慢性病轉(zhuǎn)化的，因而我國(guó)的慢性病防治工作面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為迎接慢性病防治的挑戰(zhàn)，我國(guó)進(jìn)行了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革,自2009年以來，國(guó)家提供人人享有的免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)從當(dāng)初11類43項(xiàng)到現(xiàn)在增加到了12類45項(xiàng)，從最初人均15元增加到今天人均40元，然而我們絕大多數(shù)人至今甚至不了解、不知道什么是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，人們更多的是習(xí)慣了生病時(shí)去最好的醫(yī)院，找最好的專家，支付高昂的費(fèi)用，而不知慢性病是可以通過日常的管理有效改變的。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的各類慢性病高危人群高達(dá)3.5億，85%以上的國(guó)民身心未能達(dá)到世界衛(wèi)生組織公布的健康指標(biāo)。但由于社區(qū)衛(wèi)生存在的諸多問題，使慢性病防治工作依然形

3、勢(shì)嚴(yán)峻。健康管理作為新的衛(wèi)生服務(wù)理念，共同服務(wù)于慢性病防治工作,與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有互相促進(jìn)、互相補(bǔ)充的關(guān)系，對(duì)于慢性病防治和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作都有著重要的社會(huì)意義。以下將從幾個(gè)方面闡述社區(qū)健康管理對(duì)慢性病防治工作的意義。一、當(dāng)前慢性病防治工作中存在的問題分析： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是被WHO公認(rèn)的控制慢性病的有效舉措，但我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民健康貢獻(xiàn)并不理想，究其原因，除了與居民的健康觀念、生活方式、就醫(yī)選擇有直接關(guān)系外，還主要由以下問題所導(dǎo)致：1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還不能適應(yīng)市場(chǎng)機(jī)制的要求 表現(xiàn)在服務(wù)內(nèi)容和形式單一，仍以常見病的初步診斷、治療為主，有的甚至還停留在衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室的傳統(tǒng)模式上，不能針對(duì)慢性病特

4、點(diǎn)提供特色化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)以滿足社區(qū)群眾需要。2、服務(wù)同質(zhì)化，缺乏競(jìng)爭(zhēng)力 由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能和服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)院存在交叉和重復(fù)，在服務(wù)內(nèi)容和價(jià)格差別不大的情況下，人們對(duì)大醫(yī)院更具信任感，更愿意選擇到大醫(yī)院就診。由于從上到下的轉(zhuǎn)診制度并未有效建立，在與大醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的同質(zhì)化服務(wù)缺乏優(yōu)勢(shì)。3、投入不足，發(fā)展受限 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多依靠政府財(cái)政補(bǔ)給，但由于資金不到位，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施簡(jiǎn)陋，影響了業(yè)務(wù)的順利開展。而經(jīng)濟(jì)效益不佳，又導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)利益得不到保障，積極性受到挫傷,從而影響了“六位一體”的功能并不能真正落實(shí)。4、服務(wù)方式傳統(tǒng)，沒有適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 慢

5、性病病程長(zhǎng)，病情易發(fā)生變化，需終生不間斷地進(jìn)行治療，而新特藥、新技術(shù)和新設(shè)備多數(shù)價(jià)格昂貴，若只重視藥物治療，忽略了綜合防治，會(huì)導(dǎo)致花費(fèi)在慢性病治療方面的費(fèi)用龐大，沒有達(dá)到預(yù)期的控制效果。5、我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系還不完善 大量的慢性病患者不是在社區(qū)，而是在大醫(yī)院接受?？浦委煟率孤圆〉闹委熧M(fèi)用一直居高不下。由于當(dāng)前慢性病治療沒有考慮慢性病自身的特點(diǎn)，沒有系統(tǒng)的健康管理觀念，缺少相關(guān)的干預(yù)措施，結(jié)果對(duì)慢性病的發(fā)生、發(fā)展的控制效果并不理想。中央提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰(zhàn)略前移、重心下沉”的慢性病防治方針，在2006年國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見文件中,又明確要

6、求改革慢性病社區(qū)綜合防治技術(shù)，探討可持續(xù)發(fā)展的工作機(jī)制和管理模式，加強(qiáng)對(duì)居民生活方式和健康觀念的公共衛(wèi)生管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在一定程度上來說最重要的是提供公共產(chǎn)品，而城市社區(qū)患者以慢性病病人居多，從飲食、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理等方面進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，是社區(qū)衛(wèi)生工作的一個(gè)切入點(diǎn)。有關(guān)研究也證實(shí)社區(qū)居民對(duì)慢性病的防治有較高需求，社區(qū)預(yù)防保健工作的切入點(diǎn)可以是慢性病的系統(tǒng)管理。二、健康管理對(duì)社區(qū)慢性病防治的意義對(duì)于慢性病防治，美國(guó)等西方國(guó)家也曾一度強(qiáng)化專科技術(shù)，但結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用急速上漲而收效甚微，新藥、新手術(shù)以及其他新技術(shù)的投入成本越來越大，對(duì)總體人群的健康貢獻(xiàn)卻越來越小。在資源有限、重點(diǎn)衛(wèi)生問題突出的時(shí)代，

7、明智的做法是堅(jiān)持預(yù)防為主和“不治已病治未病”的方針。在這個(gè)背景下，健康管理給衛(wèi)生服務(wù)研究提供了新思路。所謂健康管理，就是針對(duì)健康需求，對(duì)健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對(duì)個(gè)體和群體健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的過程。而慢性病健康管理是指以生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過為健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的健康管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用為目的的一種科學(xué)健康管理模式。 健康管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，也是一種大衛(wèi)生思路，它強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生干預(yù)，強(qiáng)

8、調(diào)對(duì)個(gè)人和人群的各種健康因素進(jìn)行全面管理，強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)組織的過程來達(dá)到最大的健康效果。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和健康管理都是完善醫(yī)療服務(wù)體系、預(yù)防慢性病、降低醫(yī)療費(fèi)用的有效舉措，二者具有互相促進(jìn)、互相補(bǔ)充的關(guān)系。健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整合，是指在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中引入健康管理的理念、方法和技術(shù)手段，使之互相促進(jìn)、協(xié)調(diào)發(fā)展，共同服務(wù)于居民的健康事業(yè)。健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整合，能夠促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。1、滿足社區(qū)內(nèi)不同層次居民的健康需求社區(qū)居民通過融合到有利于養(yǎng)成健康生活方式的社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)體系中，通過調(diào)動(dòng)社區(qū)方方面面的資源、需求和辦法，可以達(dá)到促

9、進(jìn)居民健康的目標(biāo)。依靠這種強(qiáng)有力的措施可保持或改變?nèi)巳旱慕】禒顟B(tài),使人群維持低水平的健康消費(fèi)。從服務(wù)對(duì)象上，健康管理作用對(duì)象包括社區(qū)慢性病病人、處于慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的居民和健康人。從理念上，健康管理是一種理財(cái)投資方法,更是一套體現(xiàn)社會(huì)人文關(guān)懷的完善、周密的健康服務(wù)程序。從實(shí)踐上，健康管理能充分利用社區(qū)的各種層次的醫(yī)療服務(wù)資源,幫助居民識(shí)別、控制健康危險(xiǎn)因素，實(shí)施個(gè)體化健康教育；可以指導(dǎo)醫(yī)療需求和醫(yī)療服務(wù)，輔助臨床決策，并實(shí)現(xiàn)全程健康信息管理，對(duì)健康人群進(jìn)行健康投資和健康管理，使之未雨綢繆，在早期花很少的資源獲得很大的回報(bào)，對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)和行為干預(yù)，并通過控制或減少在醫(yī)療過程中的某些間接醫(yī)療

10、費(fèi)用，打破單純依靠醫(yī)療保險(xiǎn)來控制醫(yī)療費(fèi)用的制度設(shè)計(jì)，滿足社區(qū)內(nèi)不同層次居民的健康需求。2、滿足老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求 實(shí)施計(jì)劃生育政策以后，我國(guó)城市家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“倒金字塔”形的421模式，這種現(xiàn)狀對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老方式提出了挑戰(zhàn)，導(dǎo)致家庭護(hù)理力量不足，護(hù)理負(fù)擔(dān)必將更多地由家庭轉(zhuǎn)向社會(huì)。3、滿足慢性病患者的需求 據(jù)調(diào)查，目前我國(guó)居民慢性病患病率有較大幅度上升。慢性病的特點(diǎn)是需要較長(zhǎng)的治療和康復(fù)周期，如果單靠階段性住院治療，往往花費(fèi)大且達(dá)不到很好的效果，必須輔以長(zhǎng)期的維持性醫(yī)療保健服務(wù)。慢性病防控需要社會(huì)、家庭和個(gè)人長(zhǎng)期的綜合管理，以社區(qū)為基礎(chǔ)的管理被認(rèn)為是比較有效的辦法，而以個(gè)人和群體為對(duì)象的行為干預(yù)與管

11、理代表了衛(wèi)生服務(wù)改革的主流和需求方向；世界衛(wèi)生組織在2002年就提出了在技術(shù)上減少健康風(fēng)險(xiǎn)的戰(zhàn)略，認(rèn)為中等花費(fèi)的干預(yù)就能獲得非常豐厚的健康回報(bào)。美國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提示：通過健康管理計(jì)劃，美國(guó)19781983年疾病發(fā)生率大幅度下降(冠心病、高血壓分別下降16、4)，在健康管理方面投入1元，相當(dāng)于減少36元醫(yī)療費(fèi)用，如果加上由此產(chǎn)生的勞動(dòng)生產(chǎn)率提高的回報(bào)，實(shí)際效益是投入的8倍。研究已證實(shí)高健康風(fēng)險(xiǎn)意味著高醫(yī)療費(fèi)開支的規(guī)律，所以要充分利用社區(qū)氛圍，進(jìn)行資源動(dòng)員和激勵(lì)居民參與以社區(qū)為基礎(chǔ)的生活方式干預(yù)活動(dòng)。鼓勵(lì)采取健康生活方式、降低健康風(fēng)險(xiǎn)來維護(hù)居民健康和降低醫(yī)療開支，滿足居民健康生活的需求。 4、有利于

12、增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的生命力和競(jìng)爭(zhēng)力 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有地理、人和、價(jià)格等方面的優(yōu)勢(shì)，社區(qū)醫(yī)生有條件為居民提供個(gè)性化的、連續(xù)的健康管理，并輻射到家人、周圍的人群，扮演好健康“守門人”的角色，通過對(duì)慢性病的健康管理，可以與大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)形成互補(bǔ)，有利于形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特色。5、有利于完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能 健康管理通過健康信息監(jiān)測(cè)、健康檔案建立、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康干預(yù)等系統(tǒng)工程，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正將預(yù)防保健、健康教育和慢性病防治與管理結(jié)合到一起，能改變目前社區(qū)以“醫(yī)療”為主要內(nèi)容的現(xiàn)狀，充分發(fā)揮“六位一體”的功能。6、有利于體現(xiàn)“以人為本、以健康為中心”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)精神 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以人為本、以健

13、康為中心。而人們健康需求中除了醫(yī)療需求以外,還有很多內(nèi)容如保健、提高生存質(zhì)量、心理和營(yíng)養(yǎng)支持等方面的需求,而后者正是現(xiàn)有醫(yī)療市場(chǎng)的有效補(bǔ)充,也是健康管理理論希望擴(kuò)大醫(yī)療需求的著眼點(diǎn)，它實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的3個(gè)主要轉(zhuǎn)變：（1）服務(wù)內(nèi)容：不僅給予藥物治療，更重要的是促進(jìn)養(yǎng)成良好的生活方式；（2）服務(wù)方式：從醫(yī)院“坐堂待診”轉(zhuǎn)向醫(yī)務(wù)人員和健康管理人員主動(dòng)深入社區(qū)和家庭，進(jìn)行全程、連續(xù)的健康管理和保健、醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)；（3）服務(wù)對(duì)象：不僅關(guān)注慢性病病人，而且還關(guān)注健康，關(guān)注任何具有慢性病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的高危人群和健康人群。7、有利于緩解社區(qū)全科醫(yī)生匱乏和公共衛(wèi)生功能缺失的矛盾 健康管理系統(tǒng)是一套規(guī)范的管理系

14、統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過培訓(xùn)，基本能勝任慢性病健康管理和綜合防治的工作，彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)生知識(shí)結(jié)構(gòu)和公共衛(wèi)生服務(wù)的不足，并緩解目前社區(qū)全科醫(yī)生的嚴(yán)重匱乏的矛盾。8、有利于提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用率 健康管理考慮充分整合利用現(xiàn)有的各種層次的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會(huì)公共服務(wù)資源，引導(dǎo)人們進(jìn)行正確合理的健康投資和消費(fèi)，解決醫(yī)療服務(wù)中信息不對(duì)稱的問題，控制或減少人們?cè)卺t(yī)療過程中的某些間接醫(yī)療費(fèi)用，打破單純依靠醫(yī)療保險(xiǎn)來控制醫(yī)療費(fèi)用的制度設(shè)計(jì)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用率。三、慢性病健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整合模式分析 探索新的社區(qū)慢性病管理的運(yùn)作模式和工作機(jī)制，要在尊重我國(guó)國(guó)情、整合現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的基礎(chǔ)上，立足社區(qū)衛(wèi)生研究

15、熱點(diǎn)，突出居民健康需求特點(diǎn)，把握當(dāng)前社區(qū)公共衛(wèi)生工作的難點(diǎn)，探索科學(xué)的社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)模式。社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)模式建立運(yùn)作要通過調(diào)查研究，結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)和專家建議，整合現(xiàn)有的服務(wù)資源，形成社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)模式。 1、慢性病社區(qū)健康管理的運(yùn)作程序 運(yùn)用管理學(xué)PDCA管理模式，開展體檢預(yù)約或臨時(shí)現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約體檢收集健康信息建立健康檔案健康評(píng)估健康預(yù)測(cè)制定健康計(jì)劃健康教育及干預(yù)健康改善狀況評(píng)估制定新的健康計(jì)劃 周而復(fù)始跟蹤服務(wù),使健康管理形成一個(gè)封閉鏈。2、慢性病社區(qū)健康管理的協(xié)調(diào)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)是互相補(bǔ)充、互相完善的互動(dòng)機(jī)制，社區(qū)慢性病健康管理應(yīng)該以社區(qū)其它綜合和專科醫(yī)院

16、為依托，形成合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制，同時(shí)加強(qiáng)與社區(qū)管理部門的溝通協(xié)調(diào)，整合社區(qū)的衛(wèi)生、文化、體育活動(dòng)的社會(huì)資源，形成動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)的運(yùn)作機(jī)制，真正體現(xiàn)公共衛(wèi)生的價(jià)值和功能。3、慢性病社區(qū)健康管理的支撐體系 其中包括目標(biāo)與理念體系，是指針對(duì)不同人群實(shí)施健康管理的目標(biāo)設(shè)定和管理理念；人力資源體系，社區(qū)慢性病健康管理可主要由具有專業(yè)資質(zhì)的健康管理師或社區(qū)全科醫(yī)生或護(hù)士擔(dān)任，并要適當(dāng)吸納具有社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等教育背景的專業(yè)人員參與，形成知識(shí)結(jié)構(gòu)比較合理的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；硬件基礎(chǔ)設(shè)施，包括開展健康管理必要的設(shè)施、設(shè)備等，其中比較重要的是健康評(píng)估信息化服務(wù)設(shè)施；技術(shù)資源，包括健康測(cè)評(píng)與醫(yī)療決策體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與管理體系、健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、預(yù)警技術(shù)等。4、慢性病社區(qū)健康管理的服務(wù)對(duì)象來源 社區(qū)慢性病健康管理的服務(wù)對(duì)象可以來自于單位需要慢性病健康管理的雇主或員工、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的投保人、二三級(jí)醫(yī)院出院后需要后續(xù)管理的慢性病病人、高檔社區(qū)有組織的套餐式服務(wù)需求人員、社區(qū)居民。5、慢性病社區(qū)健康管理的付費(fèi)機(jī)制 社區(qū)慢性病健康管理的收費(fèi)可以采用按照人頭或服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行訂單式收費(fèi)，付費(fèi)機(jī)制可以采用政府撥款、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)統(tǒng)籌、會(huì)員收費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)等方式。6、慢性病社區(qū)健康管理的服務(wù)內(nèi)容 社區(qū)慢性病健康管理的服務(wù)內(nèi)容要根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同需求