肺與縱隔2006及正常參考PPT

1、1,肺與縱隔,2,第九章 肺與縱隔,第一節(jié) 檢查技術(shù) CT與MRI部分 P99 第二節(jié) 影像觀察與分析 P100 第三節(jié) 疾病診斷 P125,3,第一節(jié) 檢查技術(shù) （一） 平掃 P99,1.一般掃描 病人取仰臥位，雙臂上舉，先掃定位片，然后在定位片上確定掃描范圍。采用橫斷位掃描，一般自肺尖至肺底，層厚8-10MM，層距10MM，深吸氣后屏氣或平靜呼吸后屏氣時(shí)掃描，掃描時(shí)間一般為0.7-3S。感興趣區(qū)可加掃薄層，層厚2-5MM，或加掃高分辨率CT。,4,檢查技術(shù) CT,2.肺高分辨率CT（HRCT）掃描 是指采用較大的矩陣（512X512）、薄層（層厚為1-2MM）和較小視野掃描（兩肺掃描野15

2、-30CM，一側(cè)肺為15-20CM），并用骨算法重建的一種肺部掃描技術(shù)。,5,檢查技術(shù) HRCT適應(yīng)癥,（1）肺彌漫性病變的診斷和鑒別診斷，如癌性淋巴管炎、特發(fā)性間質(zhì)纖維化、淋巴管肌瘤、組織細(xì)胞增多癥、肺氣腫及支氣管擴(kuò)張等； （2）估計(jì)間質(zhì)性疾病的活動(dòng)性，特別是纖維性肺泡炎； （3）為更好地顯示結(jié)節(jié)性病灶的形態(tài)特征，如發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)鈣化或有脂肪，以提高診斷的準(zhǔn)確性；（4）為更好地顯示支氣管阻塞性病變； （5）病人呼吸困難、咯血或臨床疑為彌漫性肺病，但胸片正?；蛟\斷不明者； （6）引導(dǎo)穿刺活檢。,6,檢查技術(shù) CT,HRCT掃描方法有三種： （1）用層厚1-2MM、間隔10MM作全肺掃描，適合于發(fā)現(xiàn)

3、支氣管擴(kuò)張； （2）在普通CT掃描的基礎(chǔ)上，分別在主動(dòng)脈弓、肺動(dòng)脈平面及膈肌上1-3CM各掃1-3層，適用于肺彌漫性病變； （3）在普通CT基礎(chǔ)上，在孤立結(jié)節(jié)或可疑支氣管狹窄的病灶處加掃3-4層HRCT，層距依病灶大小而定，一般為1-5MM，以便清楚顯示病灶細(xì)節(jié)。,7,檢查技術(shù) CT,3.動(dòng)態(tài)CT掃描 當(dāng)病人用力深吸氣和深呼氣時(shí)，對(duì)指定層面的氣管或肺野作一系列快速CT掃描，以獲取其衰減直和結(jié)構(gòu)在呼吸運(yùn)動(dòng)中改變的資料。通常采用電子束CT（EBCT）或螺旋CT掃描。檢查方法為：（1）用EBCT掃描：病人仰臥，于主動(dòng)脈弓、氣管分叉及膈上三處，病人用力吸氣、呼氣，6秒內(nèi)作10次掃描，每次掃描時(shí)間為10

4、0毫秒，間隔500毫秒，層厚1.5-3MM；（2）用螺旋CT掃描：有報(bào)道，掃描始于上一次深呼氣末2-3秒，止于再次深呼氣末1-2秒，掃描全過(guò)程為10-12秒，層厚3MM，間隔10MM，采用部分掃描資料重建，一次掃描獲20-24幅連續(xù)圖象。,8,檢查技術(shù) 動(dòng)態(tài)CT掃描主要正常表現(xiàn),（1）從呼氣開(kāi)始到結(jié)束，肺野范圍逐漸縮小而密度呈均勻增高，吸氣相則相反； （2）CT值改變：深吸氣和深呼氣之間全肺CT值相差150-300HU，平均約200HU。若在用力呼氣后其CT值增加小于100HU，則提示有空氣潴留。 主要適應(yīng)癥：動(dòng)態(tài)CT掃描能區(qū)分正常肺和空氣潴留區(qū)，反映肺局部區(qū)域（肺葉、段、亞段，甚或肺小葉）的

5、功能，對(duì)慢性阻塞性肺病（COPD）的診斷和鑒別診斷有價(jià)值，也可用于支氣管擴(kuò)張及小氣道病變的診斷。,9,檢查技術(shù) CT,4.窗寬和窗位 常規(guī)采用肺窗和縱隔窗觀察，平掃時(shí)肺窗的窗寬為700-1000，窗位-600- -800；縱隔軟組織窗的窗寬250-400，窗位30-50。觀察骨骼用骨窗，窗寬1000-2000，窗位400-600。,10,檢查技術(shù) （二） CT增強(qiáng)掃描,肺部病變CT檢查只有部分病人需增強(qiáng)掃描。主要適用于下列情況：（1）血管畸形或血管性病變（如肺栓塞）；（2）明確肺或縱隔腫瘤與大血管的關(guān)系以及受侵害的程度；（3）鑒別肺門(mén)或變異的縱隔血管與腫大淋巴結(jié)；（4）區(qū)分縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與惡性

6、腫瘤的淋巴結(jié)腫大；（5）鑒別肺內(nèi)孤立性病變，如結(jié)核病與肺癌等。,11,檢查技術(shù) CT,造影劑注射方法：采用60%的碘造影劑60-100ML，經(jīng)內(nèi)側(cè)肘前淺靜脈注入，通常采用一次性大劑量注射，掃描方向自頭側(cè)向足側(cè)，于注射完畢或注藥同時(shí)開(kāi)始動(dòng)態(tài)掃描或螺旋CT體積掃描。為觀察局部病灶的增強(qiáng)特點(diǎn)，可選擇一個(gè)有重要價(jià)值的層面連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描。,12,檢查技術(shù)（三） 螺旋CT掃描,1：螺旋CT掃描是一種CT球管連續(xù)旋轉(zhuǎn)同時(shí)連續(xù)進(jìn)床的體積掃描，一次屏氣可完成全肺掃描。既無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，又不發(fā)生層面間漏掃。 螺旋CT更易于發(fā)現(xiàn)微小病灶，還更有利于結(jié)節(jié)病灶形態(tài)結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的顯示。 由于螺旋CT縮短了掃描時(shí)間，增強(qiáng)掃描可減

7、少造影劑用量，能獲得比常規(guī)CT使用大劑量造影劑相似或更佳的增強(qiáng)效果。,13,檢查技術(shù)（三） 螺旋CT掃描,2：檢查方法：在選定的范圍內(nèi)行體積掃描，通常層厚8-10MM，每秒進(jìn)床8-10MM一般用層厚8-10MM，將原始數(shù)據(jù)重建為軸位圖象。為更細(xì)致的觀察肺結(jié)節(jié)病變或支氣管，還可采用層厚5MM，進(jìn)床每秒5MM，甚至進(jìn)床每秒可僅1MM，以利于對(duì)小結(jié)節(jié)進(jìn)行密度測(cè)量。增強(qiáng)掃描時(shí)，為達(dá)到減少造影劑用量，并使肺動(dòng)脈、肺靜脈及主動(dòng)脈顯影優(yōu)良，采用雙相注射法，即用造影劑60ML，注射速度為每秒2ML，注射開(kāi)始20秒后進(jìn)行體積掃描。,14,檢查技術(shù)（三） 螺旋CT掃描,3：將螺旋CT體積掃描獲得的數(shù)據(jù)，利用計(jì)算機(jī)

8、軟件功能進(jìn)行后處理，可重建氣管、支氣管內(nèi)表面的立體圖像，類(lèi)似纖維支氣管鏡所見(jiàn)，即（支）氣管CT仿內(nèi)鏡成像。它可顯示腫瘤性氣道狹窄、扭曲、擴(kuò)張等，對(duì)纖維支氣管鏡術(shù)前計(jì)劃考慮或治療，纖維內(nèi)鏡教學(xué)訓(xùn)練有幫助。CT仿內(nèi)鏡成像不僅能從狹窄或阻塞的近端，而且能從遠(yuǎn)端觀察病灶，有助于觀察纖維內(nèi)鏡不能觀察到的結(jié)構(gòu)。CT仿內(nèi)鏡成像還能觀察到纖維內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)的管腔，如血管內(nèi)腔情況（需要經(jīng)靜脈注射造影劑）。,15,16,檢查技術(shù),（四） CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢普通X線定位困難者，如縱隔病變、胸膜病變或肺內(nèi)病變，可采用CT引導(dǎo)下穿刺活檢。B超對(duì)胸膜、縱隔及鄰貼胸膜的病變易于顯示，也常用于引導(dǎo)穿刺活檢。,17,低劑量掃

9、描顯示結(jié)節(jié)灶,18,檢查技術(shù)（五） CT灌注成像,19,檢查技術(shù)章 MR,20,第二節(jié) 影像觀察與分析 P105,肺為含氣器官，具有良好的自然對(duì)比，常規(guī)胸片易于發(fā)現(xiàn)或診斷肺部疾病，是肺部疾病的最基本的檢查方法。但胸腔內(nèi)、外各種正常結(jié)構(gòu)在胸片上重疊的，容易掩蓋部分病灶。此外，胸片的密度分辨率較低，因而可能出現(xiàn)病灶遺漏或顯示不全面，有的病灶細(xì)節(jié)不清。CT正好能克服上述不足，已廣泛應(yīng)用于臨床，在胸部疾病的診斷中發(fā)揮著極其重要的作用。,21,第二節(jié) 影像觀察與分析,胸部CT為橫斷位成像，沒(méi)有影像重疊，能顯示胸部X線片難以顯示的病變，如縱隔旁、心后區(qū)及肋膈角區(qū)的病變等。CT的密度分辨率高于胸片10倍，能

10、顯示肺組織結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，接近大體解剖的分辨能力，可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)2MM大小的病變，能敏感地顯示結(jié)節(jié)、腫塊內(nèi)鈣化、脂肪及液化壞死，是胸部X線片以外診斷肺部疾病的首選檢查技術(shù)。,22,第二節(jié) 影像觀察與分析,主要適應(yīng)癥： （1）臨床有肺部病變征象（尤其疑為肺癌）而常規(guī)X線檢查陰性； （2）肺內(nèi)病灶或疑似病灶（如肺門(mén)增大），常規(guī)X線定性困難者； （3）肺部腫瘤及縱隔腫瘤的治療前評(píng)價(jià)； （4）潛在肺轉(zhuǎn)移瘤危險(xiǎn)者，定期CT檢查； （5）炎癥或腫瘤治療后隨訪； （6）肺的間質(zhì)性疾病； （7）支氣管內(nèi)病變 ； （8）因胸腔積液或胸膜肥厚影響肺部觀察而又不能排除肺內(nèi)病變者。,23,第二節(jié) 影像觀察與分析,CT的主要不

11、足：（1）只能橫斷位成像，空間分辨率低于常規(guī)X線片，軟組織分辨率低于MRI。但大多數(shù)情況下，胸部CT優(yōu)于MRI。（2）不注射造影劑不易分辨肺門(mén)血管與軟組織結(jié)節(jié)，碘過(guò)敏病人需要增強(qiáng)掃描時(shí)，CT診斷困難，此時(shí)可采用MRI檢查；（3）肺結(jié)節(jié)病灶的定性診斷仍有一定困難，甚至不易將肺小結(jié)節(jié)病灶與小血管斷面鑒別。,24,25,第二節(jié) 影像觀察與分析,2. 縱隔縱隔內(nèi)含有多種組織，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，胸部X線片對(duì)縱隔病變的診斷價(jià)值有限。CT密度分辨率明顯高于胸片，可分辨密度差僅0.3%、直徑為4MM的組織，是目前縱隔病變的首選檢查技術(shù)。,26,第二節(jié) 影像觀察與分析,3. 胸膜、胸壁正常胸膜除特定部位（如葉間裂、前

12、上縱隔胸膜）以外，CT一般較難顯示。但顯示積液及胸膜增厚性病變敏感。 顯示肋骨本身病變不如胸部X線平片，只有當(dāng)肋骨病變超出骨皮質(zhì)范圍而累及軟組織時(shí)，CT才優(yōu)于胸部X線平片，但對(duì)肺癌侵犯胸壁軟組織的判斷，CT不如MRI準(zhǔn)確。,27,第二節(jié) 影像觀察與分析,普通CT顯示心包腔積液或鈣化已很敏感。主要適應(yīng)癥：（1）明確心包腔內(nèi)積液有無(wú)、多少、性質(zhì)；（2）了解心包肥厚的程度及部位。 目前多層面螺旋CT（MSCT）和電子束CT（EBCT）在心血管疾病的診斷上已顯示很大的潛力，對(duì)夾層動(dòng)脈瘤的診斷基本上已能替代常規(guī)血管造影。EBCT能顯示冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后搭橋血管的開(kāi)通狀態(tài)，直接顯示搭橋血管的解剖，非創(chuàng)傷性地

13、解決了冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的復(fù)查問(wèn)題。EBCT測(cè)量左室容積比左室造影更準(zhǔn)確，他還可以分層面按節(jié)段對(duì)左心室運(yùn)動(dòng)功能和泵功能（射血分?jǐn)?shù)）進(jìn)行定量分析，是心肌梗死治療前后效果評(píng)價(jià)的敏感而又可靠的檢查方法。通過(guò)顯示冠狀動(dòng)脈鈣化對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)也很有意義。EBCT也有助于心辯膜病、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞等疾病的診斷。常規(guī)X線片、超聲心動(dòng)圖、MRI、常規(guī)心血管造影在心血管疾病的診斷上各有優(yōu)勢(shì)，各種檢查可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。故合理選擇、綜合應(yīng)用各種檢查技術(shù)對(duì)疾病診斷極其重要。,28,第二節(jié) 影像分析方法,第一，要掌握各種CT征象與病理改變之間的互相聯(lián)系。,29,第二，要認(rèn)識(shí)每個(gè)征象產(chǎn)生的可能原因。診斷中應(yīng)按如下次序考慮該征象：（1）常見(jiàn)病的典型征象；（2）常見(jiàn)病的不典型征象；（3）少見(jiàn)或罕見(jiàn)病的典型征象；（4）少見(jiàn)或罕見(jiàn)病的不典型征象；力戒思維次序顛倒。,30,第三，只要有條件就要盡可能對(duì)照老片以及隨診，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察分析。,31,第四，要綜合各種影像表現(xiàn)進(jìn)行判斷。不同影像技術(shù)除有不同表現(xiàn)外，其檢查的時(shí)間也不同，更有利于全面和動(dòng)態(tài)分析。診斷困難的結(jié)節(jié)或腫塊病變應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮穿刺活檢。,32,第五，必須結(jié)合臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析。熟知肺功能