壓瘡評估記錄及拍攝技巧課件

1、壓瘡評估記錄及拍攝技巧,1,壓瘡傷口評估記錄及拍攝技巧,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握壓瘡的分期 2、掌握壓瘡的局部評估 3、掌握壓瘡相關(guān)表格的記錄 4、掌握壓瘡的拍攝技巧,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,3,壓瘡的概念,壓力性潰瘍簡稱壓瘡。 皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,4,與體位相關(guān)的壓瘡好發(fā)部位,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,5,壓瘡的分期,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,6,壓瘡的分期,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,7,壓瘡的分期,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,8,壓瘡的分期,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,9,壓瘡的分期,壓瘡評

2、估記錄及拍攝技巧,10,壓瘡的分期,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,11,壓瘡的分期,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,12,壓瘡的評估,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,13,壓瘡的評估,整體性評估,局部評估,1、原因 2、持續(xù)時間 3、影響愈合的因素,1、部位 2、壓瘡的分期 3、壓瘡大小 4、潛行及竇道 5、基底組織 6、滲出液的量、性狀、氣味 7、壓瘡周邊皮膚情況 8、壓瘡有無感染 9、疼痛,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,14,壓瘡相關(guān)表格的填寫,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,15,Braden壓瘡風(fēng)險護(hù)理單,Braden量表得分1518分提示輕度危險，應(yīng)根據(jù)病情動態(tài)評估； 1314分提示中度危險，每周評估并記錄一次； 10

3、12分提示高度危險，每3天評估并記錄一次； 9分提示極度危險，每天評估并記錄一次； 當(dāng)患者手術(shù)或發(fā)生病情變化時隨時評估記錄,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,16,壓瘡（傷口）護(hù)理單,有變化隨時填寫，無變化至少一個星期寫一次,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,17,壓瘡報告單,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,18,壓瘡個案的拍攝技巧,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,19,傷口圖片病例收集標(biāo)準(zhǔn),拍攝要求 1、相機要求（不用閃光燈） 2、清晰 3、過程完整 4、范圍、角度一致 5、顏色、亮度一致,照片要求 6、有時間標(biāo)識 7、有測量工具 8、護(hù)理方法、用品應(yīng)用,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,20,壓瘡病人的護(hù)理查房,壓瘡評估記錄及拍攝技巧

4、,21,病例介紹,15床，伍XX，男，77歲，因“左臀部皮膚潰爛1周”于2016-4-8入院。 現(xiàn)病史：1周前出現(xiàn)左臀部皮膚潰爛，自覺全身多處疼痛不適，納差，收入本科。 既往史：帕金森、尿失禁。 西醫(yī)診斷：全身多處壓瘡 中醫(yī)診斷：褥瘡（氣血虧虛,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,22,體格及輔助檢查,體格檢查：神志清，慢性病容，營養(yǎng)狀態(tài)差，查體欠合作，左髖部不可分期壓瘡，大小20*10cm，基底顏色50%黑色，50%黃色，干，周圍皮膚色素沉著；左髖部壓瘡上4cm處見三個皮膚破損，6點方向皮損大小2.5*2cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，濕潤，滲液為漿液性，周圍皮膚見色素沉著；10點方向皮損大小2*

5、1cm，基底顏色100%黃色，濕潤，滲液為漿液性，周圍皮膚見色素沉著；1點方向皮膚大小3*3cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，濕潤，滲液為漿液性，周圍皮膚見色素沉著。左外踝見一4*4硬結(jié)，皮膚顏色蒼白。 輔助檢查：白蛋白32.3g/L,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,23,病情介紹,4月8日 予燒傷膏紗塊濕敷，采用暴露療法,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,24,4月10日 予器械清創(chuàng)后繼續(xù)使用燒傷膏紗塊濕敷。 左髖部不可分期壓瘡，大小20*10cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，干，周圍皮膚色素沉著；其余傷口情況同前,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,25,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,26,一）皮膚完整性受損：與長期

6、臥床有關(guān) 1、使用翻身枕，上氣墊床。 2、保持床單位清潔、干燥，無皺褶，避免局部刺激。 3、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機體抵抗力。 4、加強生活護(hù)理,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,27,二）便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān) 1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間。 2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食。 3、給予腹部順時針按摩，促進(jìn)腸蠕動。 4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動的藥物及開塞露或者灌腸,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,28,三）營養(yǎng)失調(diào)：與機體需要，疾病消耗有關(guān) 1、靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。 2、提供多種維生素、果汁。 3、監(jiān)測生化指標(biāo)中白蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況,壓

7、瘡評估記錄及拍攝技巧,29,四）生活自理能力缺陷：與四肢關(guān)節(jié)僵硬、軀體移動障礙有關(guān) 1、落實生活護(hù)理，每天給予口腔護(hù)理及會陰抹洗。 2、指導(dǎo)陪人每天至少擦浴一次。 3、協(xié)助翻身拍背,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,30,五）肢體廢用綜合征：與長期臥床，缺少肢體活動有關(guān) 1、每天康復(fù)治療師給予肢體功能鍛煉。 2、督促患者行主動運動鍛煉,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,31,六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染 誤吸： 1、指導(dǎo)陪人喂食時給予半坐臥位，進(jìn)食完畢30分鐘后才能搖低床頭。 2、宜半流飲食，囑患者細(xì)嚼慢咽，吃完一口陪人檢查口腔無食物殘留后再繼續(xù)喂食。 3、進(jìn)食時集中精神，避免與患者交談，分散注意力，囑患者進(jìn)食時勿打瞌睡,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,32,六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染 失禁性皮炎 1、給予留置尿管，注意觀察尿管有無漏尿，如有漏尿，及時處理。 2、保持會陰部清潔，每天會陰抹洗2次,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,33,六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染 DVT： 1、勤協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)陪人協(xié)助踝泵功能鍛煉。 2、注意雙下肢保暖，避免穿緊身衣物。 3、避免下肢靜脈穿刺,壓瘡評估記錄及拍攝技巧,34,六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染 感染： 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 2、