住院病歷書寫規(guī)范及其要求3

1、淺談病歷書寫,株洲田心醫(yī)院 李飛舟,病歷的地位,臨床上：診斷治療的原始資料 教學上：直接、生動的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：質(zhì)量、安全的重要依據(jù) 各類醫(yī)療保險付費參考,病歷書寫的作用,對書寫者：發(fā)現(xiàn)問題，擴展思維； 磨練心智，積累經(jīng)驗； 融洽關(guān)系，全面培養(yǎng)從醫(yī)素質(zhì)。 對審閱者：關(guān)注安全，發(fā)現(xiàn)問題； 掌握全局，評價質(zhì)量； 持續(xù)改進，提升教學管理水平,本版補充、刪改的主要內(nèi)容,1強調(diào)書寫記錄的時限性。 *2增強上級醫(yī)師簽審職責。 *3突出各類醫(yī)療干預安全性的管理。 *4增加有創(chuàng)診療操作記錄、介入治療記錄章節(jié)。 5要求合理用藥，特別是抗生素、高危藥物、毒、麻、精神藥品,本版補充、

2、刪改的主要內(nèi)容,6規(guī)范各類談話記錄。 7明確打印病歷要求 （1）按本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。 （2）打印病歷編輯過程中應按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 8護理工作記錄遵照護理病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。 重視特殊醫(yī)療護理記錄的書寫 9刪去2004年版的示例內(nèi)容。 10刪去部分表格式病歷,書寫時間規(guī)定 （P.74,診療處理后即時完成的記錄：有創(chuàng)診療記錄、介入診治記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、搶救記錄、會診記錄、交班記錄、轉(zhuǎn)科記錄，需即時記錄的病志。各類討論記錄等。 6小時內(nèi)完成的記錄：因搶救急危患者未能及時書寫搶救記錄者，應在搶救結(jié)束后

3、6小時內(nèi)如實補充并加以說明。 8小時內(nèi)完成的記錄：首次病程記錄。 12小時內(nèi)完成的記錄：D型病例上級醫(yī)師查房記錄。 24小時內(nèi)完成的記錄：入院記錄、再入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、接班記錄、接收記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄。 48小時內(nèi)完成的記錄：非重?；颊咧髦吾t(yī)師查房記錄。 注意：急診會診在發(fā)出申請后10分鐘內(nèi)到場。 死亡討論在死亡后1周內(nèi)進行。 住院時間較長者，應每月對病情及診療情況進行階段小結(jié),入院記錄 （P.109,一般資料： 新增聯(lián)系電話、電子郵件、入院方式 主 訴：簡練，反映患者本次就診主要疾苦。 現(xiàn)病史： 既往史：*輸血史、藥物食物過敏史 個人史、月

4、經(jīng)史、婚育史、家族史。 體格檢查：根據(jù)患者病情，全面檢查，重點突出，涵蓋與診治有關(guān)的陽性、陰性體征,入院記錄 （P.109,專科情況： *輔助檢查結(jié)果：記錄病歷書寫時，可獲得的與診斷有關(guān)的資料。外院資料應記明檢查機構(gòu)、項目、結(jié)果、時間。 *入院診斷：主次排列分明、科學、規(guī)范。 簽名,再次或多次入院記錄（P.111,患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 *本次住院號與第一次住院號相同。 主訴： 現(xiàn)病史：首先總結(jié)歷次住院經(jīng)過，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。 *非同一疾病住院，應寫入院記錄,24小時內(nèi)入出院記錄 （P.113,主 訴：本次就診主要癥狀和（或）體征。 現(xiàn)病史：同“入院記錄

5、”。 住院經(jīng)過：包括入院體查、檢查、診斷。住院診治具體情況（檢查、治療、結(jié)論、效果、患者病情狀況）。患者或家屬出院意愿、簽字。 *出院診斷： *出院醫(yī)囑：途中、出院后醫(yī)囑及注意事項,24小時內(nèi)入院死亡記錄 （P.114,由當班醫(yī)師于患者死亡后立即記錄。 一般資料： *入院時間、死亡時間 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過：入院后診斷、治療、*搶救具體經(jīng)過、措施、效果。向親屬告之情況。*死亡原因。 死亡診斷 醫(yī)師簽名,首次病程記錄 （P.115,病例特點： 擬診討論：包括入院診斷、診斷依據(jù) *CD型病例應根據(jù)病情，有針對性地進行分析，鑒別。 病例分型： *診療計劃：具體的檢查及治療安排,日

6、常病程記錄 （P.116,時限要求，不隨意空行。打印病歷按權(quán)限要求修改，及時打印，相關(guān)人員手寫簽名。 *術(shù)后3天，每天書寫病情記錄。 內(nèi)容：自覺變化（癥狀、飲食、睡眠、情緒、大小便等）。 查房發(fā)現(xiàn)（體征改變、并發(fā)癥、合并癥等）。 各種診療、操作結(jié)果分析、判斷。 各種診療操作選擇，治療效果及反應。 醫(yī)囑更改及理由 各科會診意見、領(lǐng)導意見及執(zhí)行情況。 新診斷確定或原診斷修改、說明和依據(jù)。 各種談話內(nèi)容及家屬、有關(guān)人員意見等,上級醫(yī)師查房記錄 （P.118,記錄查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。 普通患者主治醫(yī)師查房應于患者入院48小時內(nèi)完成。 *D型病例上級醫(yī)師查房應在入院12小時內(nèi)完成。 *查房醫(yī)師應

7、對記錄進行審閱、修改、簽名。上級醫(yī)師應邀對急、危、病情變化患者指導查房，后應即時對記錄進行審核、簽名,疑難病例討論記錄 （P.119,另立專頁。含科內(nèi)會診、院內(nèi)、院外會診、術(shù)前討論等。 時間、地點。 參加人員（全名及職稱） 主持人：（實際主持人、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員主持。 詳細記錄發(fā)言人意見： *主持人總結(jié)意見：（具體、有針對性、可實施） 主持人簽名、記錄者簽名,交班記錄 （P.120,由交班醫(yī)師在交班前完成，緊接病程記錄書寫。 *危重患者任何情況交班均應有交班記錄。 確診疾病及診斷依據(jù)。 尚未肯定的診斷及原因。 前段治療情況及效果。 需繼續(xù)進行的檢查、診斷、治療等建

8、議和安排,接班記錄 (P. 121,由接班醫(yī)師接班后24小時內(nèi)完成。緊接交班記錄書寫。 *溫習病史，詢問病情、體查后書寫。 簡要記錄入院時主訴、入院診斷、前段診療情況及效果。 目前癥狀、體征、有意義的輔助檢查等。 目前診斷 *接班診療計劃,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出）記錄 （P.122,由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)出前完成。接看病程記錄書寫。 轉(zhuǎn)出日期、接收科室 主訴、簡要病史、體格檢查、輔助檢查、入院診斷。 診療經(jīng)過、目前情況、*目前診斷、轉(zhuǎn)科目的。 接收科室會診意見、患者或家屬意見,接收記錄 （P.123,另立專頁，置于入院記錄之前。 接收科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。 一般資料 入院時間、入院主訴、住入科室 *

9、接收時間、接收原因、接收科室 入院診療經(jīng)過： 體格檢查： 輔助檢查資料： *診斷： 轉(zhuǎn)入后診療計劃： 轉(zhuǎn)入后不足24小時死亡者，書寫接收記錄搶救記錄（包括上級醫(yī)師查房意見），24小時內(nèi)接收死亡記錄,階段小結(jié) （P.124,住院時間長者，由經(jīng)治醫(yī)師每月書寫病情小結(jié) 按時于病程記錄中書寫。不另立專頁。 重點小結(jié)目前診斷、目前情況、診療計劃及注意事項,搶救記錄 （P.125,病情危重、采取搶救措施時所作的記錄。 *日期時間 病情變化情況（起因、癥狀、體征、檢查結(jié)果等） *搶救時間、具體搶救治療措施、過程、效果 *履行告知程序等。 記錄搶救時間應具體到分鐘。 *記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱

10、。 未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。 *搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致,有創(chuàng)診療操作記錄 （P.126,在病程記錄中分析指征，說明注意事項、評估效果。 *進行必要性和風險告知，簽署知情同意書。 *術(shù)前、術(shù)后開具醫(yī)囑：包括介入、微創(chuàng)等手術(shù)。 記錄內(nèi)容：診療操作時間、名稱，患者一般情況。 操作步驟（體位、定位、無菌操作、藥物、器械、麻醉、診治具體過程） 過程是否順利，術(shù)中、術(shù)終患者情況。 結(jié)果分析（數(shù)據(jù)獲得，標本性狀，送檢項目等） 術(shù)后觀察處理，向患者說明注意事項 由施術(shù)者術(shù)后即時書寫記錄并簽名 注意： 1有創(chuàng)、介入治療的術(shù)前討論可記錄于病程記錄中 2不能遺漏特殊

11、治療觀察記錄,會診記錄 （P.136,另立專頁 分別由申請科室和會診科室主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）以上專業(yè)技術(shù)人員擔任，并即時完成記錄,申請會診記錄內(nèi)容,簡要載明患者病史、體征、診療情況 *明確寫出會診目的和理由 簽名、申請日期、*時間,接受會診記錄內(nèi)容,接受會診科室或醫(yī)療機構(gòu)名稱 了解病情、診察患者 明確回答申請者要求并說明意見及理由 會診醫(yī)師簽名、日期、時間 注意：有追蹤觀察責任，并及時予以回復 急診救治會診申請發(fā)出后10分鐘到場 疑難、重癥會診在24小時內(nèi)完成 常規(guī)會診在48小時內(nèi)完成,出院記錄 （P.155,入院時間、出院時間、住院天數(shù) 入院診斷、入院情況 診療經(jīng)過： 出院情況： 出院診

12、斷： 出院醫(yī)囑：出院帶藥名稱、數(shù)量、劑量、用法、注意事項、建議復診時間、項目,死亡記錄 （P.157,另立專頁?；颊咚劳龊?4小時內(nèi)完成 入院時間 *死亡日期、時間： 入院診斷： 病情摘要：一般資料、主訴、簡要病史，包括住院期間診療措施、病情演變 搶救經(jīng)過： 最后診斷： 死亡原因,死亡討論記錄 （P.158,另立專頁 記錄主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱 病歷摘要 詳細記錄討論內(nèi)容 主持人總結(jié)意見：*最后診斷、*死亡原因、*經(jīng)驗教訓 主持人應審查、修改并簽名 注意：患者死亡后1周內(nèi)進行。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱人員主持,醫(yī)囑開具 （P.159,醫(yī)囑是診療活動中下達的醫(yī)學指令，

13、是醫(yī)護聯(lián)系的重要依據(jù)，必須按相關(guān)規(guī)定正確開出，以保醫(yī)療護理安全。 要求：藥物選用，配伍正確； 醫(yī)囑開具，規(guī)范全面； 時間記錄，準確及時； 護理執(zhí)行，指令清晰； 不得下達口頭醫(yī)囑、電話醫(yī)囑； 不得將非藥物類物料記入醫(yī)囑單內(nèi),病歷排列順序 （P.272,住院病歷 1三測單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑 2醫(yī)療記錄： 入院記錄，包括接收記錄。 病程記錄：按時間順序書寫的連續(xù)性診療過程記錄。 手術(shù)相關(guān)記錄：包括介入、微創(chuàng)診療等手術(shù)記錄。（手術(shù)用物清點記錄置于手術(shù)安全核查記錄后）。 疑難病例討論記錄：包括專頁書寫的大會診、教授查房記錄 3輔助檢查資料：常規(guī)、生化、細菌檢查、各種特殊檢查、心電圖、B超、CT、病理檢查等,病歷排列順序 （P.272,4病歷中的其他記錄：告之、同意、申請記