甲減的診療規(guī)范

1、甲狀腺機(jī)能減退癥的診療,甲減,甲減是由于甲狀腺激素合成及分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。臨床甲減患病率為l左右，隨年齡的增長而增加，以女性居多，晚期常表現(xiàn)為黏液性水腫。 近年來甲狀腺疾病的發(fā)生率呈上升趨勢，而甲狀腺功能減退癥(甲減)是大多數(shù)甲狀腺疾病的最終轉(zhuǎn)歸。 于胚胎期或幼年起病者稱克汀病或呆小病,中樞性甲減,由于垂體TSH或下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)合成和分泌不足導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，患病率0005，兒童病因多為先天性垂體、下丘腦發(fā)育不全及顱咽管瘤；成人多見于垂體腫瘤、卒中、席漢綜合征、垂體手術(shù)或放療后，或下丘腦腫瘤、炎癥、出血等。 原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時

2、，血清TSH應(yīng)大于10 mUL一，若此時TSH正常或輕度升高，應(yīng)疑似中樞性甲減,甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，其分泌的甲狀腺激素在人體生長發(fā)育及物質(zhì)能量代謝中發(fā)揮重要作用 T4全部由甲狀腺分泌，每日合成90100 ug。 T3僅有20由甲狀腺自身分泌，其余約80在外周組織中由T4脫碘轉(zhuǎn)化而來，是甲狀腺激素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式。 T3和T4分泌入血后99以上與特定的血漿蛋白結(jié)合，而只有未結(jié)合的游離型甲狀腺激素對組織才有作用,臨床表現(xiàn),低代謝癥候群：低體溫、畏寒、疲倦、乏力力，體重增加，行動遲緩，嗜睡、健忘。 特殊面容：虛腫、面色蒼白、蒼黃、鼻唇增厚。 皮膚及附屬結(jié)構(gòu)：粗糙、少光澤、干厚、冷

3、、多屑和角化，眉毛及毛發(fā)稀疏、干枯、脫落、 精神神經(jīng)異常：記憶力注意力減退、理解力下降、反應(yīng)遲鈍 心血管：心動過緩、血壓偏低、動脈硬化及冠心病、心律失常 消化系統(tǒng)：食欲減退、便秘、腹脹 生殖泌尿系統(tǒng)：性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂、不孕、尿潴留 甲狀腺：腫大,顯著癥狀：粘液水腫,生理情況下，甲狀腺激素可以促進(jìn)蛋白合成。分泌不足時蛋白合成減少，而組織間的黏蛋白增加，黏蛋白結(jié)合大量正離子和水分子，引起非凹陷黏液性水腫。 呼吸道：呼吸困難、胸水、呼吸衰竭 心臟：心包積液、心衰（甲減性心肌?。?粘液水腫性昏迷,治療首選：左旋甲狀腺素鈉LT4,是一種合成的T4制劑，口服吸收率50一80，半衰期7 d，每日1次

4、口服，達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺約需46周。由于L-T4的吸收受食物的影響，故應(yīng)在餐前l(fā) h或餐后23 h服用。該藥吸收后部分在外周組織轉(zhuǎn)變?yōu)長3，形成較穩(wěn)定的T3，T4濃度，是目前治療甲減的首選制劑,左旋三碘甲狀腺原氨酸L3T,口服吸收率90，吸收迅速，6 h起效，作用強，時間短，需分次服用，可使血中T3濃度驟然升高，對老年人及心血管病患者有較高危險性。 可誘發(fā)心絞痛及加重心力衰竭，一般不單獨使用，僅用于某些診斷性試驗及黏液性水腫昏迷的搶救,甲狀腺片,甲狀腺片為豬和牛的甲狀腺提取物，其內(nèi)含T4T3的比值約為4：I（50 ug LT4/12.5ugLT3)，但其有效成分隨動

5、物種類、其食物中含碘量等條件的影響變異較大 可引起高T3血癥，至心率增快，心律失常，僅作為備選藥物短期使用，心臟病患者不宜應(yīng)用,原發(fā)性甲減的替代治療,永久性甲減需用甲狀腺激素終生替代治療。替代治療總原則是個體化、從小劑量開始、逐漸增加劑量，達(dá)到有效劑量后長期維持。維持劑量可隨病情變化及季節(jié)更替有所變動,小劑量開始，逐漸加量,藥物加量至目標(biāo)值所需時間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)決定。 對于年齡50歲患者服用L-T4前應(yīng)常規(guī)檢查心臟狀態(tài)，起始劑量一般2550 ugd，每12周增加25 ug，直至達(dá)到治療目標(biāo)。 老年人患者，尤其合并缺血性心臟病者起始劑量更少，12525 ugd“開始，每24周增加12

6、525 ug，有心絞痛及心動過速癥狀要及時減量，監(jiān)測心電圖，以免發(fā)生心肌缺血及心律失常，因藥物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常的危險性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于甲減持續(xù)狀態(tài)的危害性,發(fā)育期青少年甲減替代治療時應(yīng)盡快達(dá)到有效劑量，以免影響生長發(fā)育。劑量一般為每日225 ug-kg“(理想體重)，如無心肺疾病，可開始即予此劑量給藥，數(shù)日內(nèi)血清T4可達(dá)正常范圍，T3達(dá)正常范圍一般需24周，血促甲狀腺激素(TSH)濃度降低達(dá)正常范圍約需68周，以后根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整用藥劑量,LT4,成年患者LT4替代劑量為1618 ugkg一d一； 兒童大約20 ug-kg一d； 老年人則需要較低劑量，大約10 ugkgd； 甲狀

7、腺癌術(shù)后患者需要劑量約為22 ugkgd， 抑制促甲狀腺激素(TSH)低危者05 mUL；高危者01 mUL，以防止腫瘤復(fù)發(fā),甲狀腺片,目前應(yīng)用仍較普遍的，使用時同樣從小劑量開始，起始劑量1020 mg，根據(jù)需要監(jiān)測甲功進(jìn)行調(diào)整，直至有效劑量，個體需要差異量較大，40120 mgd一不等。該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3T4比值較高，容易導(dǎo)致高T3血癥,甲減合并妊娠 積極治療,甲減合并妊娠發(fā)生率約01 合并亞臨床甲減約2一5。 在胎兒甲狀腺功能完全建立之前(即妊娠20周以前)，胎兒腦發(fā)育所需甲狀腺激素主要來源于母體，母體甲狀腺激素的缺乏可導(dǎo)致胎兒智力發(fā)育障礙。 妊娠過程中發(fā)現(xiàn)的甲減92為亞臨床

8、甲減，甲減或亞臨床甲減一經(jīng)診斷，即予L-T。 20 ug-kgd一治療。治療目標(biāo)及監(jiān)測同上,對妊娠前已確診甲減的患者，應(yīng)充分應(yīng)充分替代治療使甲狀腺功能正常6個月后再懷孕。一般來說，妊娠期間，孕婦對甲狀腺激素的需要量要增加30一50，達(dá)標(biāo)時間越早越好(最好在妊娠8周內(nèi))。在整個妊娠期間，血清TSH水平應(yīng)保持在2503 mUL，血清FT4保持在非孕婦女正常范圍的上13水平，24周監(jiān)測1次，調(diào)整LT4劑量。 TSH達(dá)標(biāo)后，每68周監(jiān)測1次， 一般需要劑量為20 ug-kgd“1,中樞性甲減,中樞性甲減的治療不能把TSH作為監(jiān)測目標(biāo)，而要維持血清TT4/FT4。在正常范圍，給藥方法及原則同原發(fā)性甲減。

9、 中樞性甲減的治療建議維持血清FT4在正常范圍的上13水平。 本病常有性腺、腎上腺受累，應(yīng)注意詢問相關(guān)癥狀，檢查性腺及腎上腺皮質(zhì)功能，如果合并腎上腺皮質(zhì)功能減退，治療時應(yīng)先補充腎上腺皮質(zhì)激素再予甲狀腺激素，至少二者同時給藥，以免代謝率增加誘發(fā)垂體危象,亞臨床甲減,血清TSH升高而游離LT4T3正常且患者無明顯甲減癥狀、體征的一種狀態(tài)。 發(fā)生率60歲女性中可達(dá)20，74歲男性中可達(dá)16。其中TSH10 mUL“的占75，甲狀腺自身抗體陽性的占50一80，大約每年3一18患者會進(jìn)展為臨床甲減。 是冠心病和動脈粥樣硬化的獨立危險因素,不是所有亞臨床甲減均需替代治療,小于45歲一定治療 在老年人群中(

10、8589歲)，亞臨床甲減與低死亡率相關(guān)，并不影響他們的生活質(zhì)量 一般來說，TSH10 mUL/1的患者，因其有較高的甲減發(fā)生率，且治療后臨床癥狀、肌肉功能、精神狀態(tài)、生育能力及心功能均可改善，血脂明顯下降，給予適當(dāng)替代已無異議。 對于TSH水平在510 mUL/1的患者，是否治療可參考以下情況：年輕、甲狀腺相對大且甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)(+)者、抽煙者、存在雙向精神失常者、兒童、青少年、孕婦及不孕的婦女均應(yīng)治療。因甲減可加重精神失常，而抽煙是亞臨床甲減進(jìn)展為甲減的一個危險因素。治療后TSH合適的目標(biāo)值應(yīng)低于正常上限,補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦一垂體一甲狀腺軸的平衡一般需要46周，故治療初期，每46周檢測甲功，調(diào)整LT4劑量，直至達(dá)到治療目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后，需要612月復(fù)查一次相關(guān)激素指標(biāo),低T3綜合征,低T3綜合征并非甲狀腺本身病變，而是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)等使甲