消化內科疾病臨床診療思維-課件模板-045(共58)

1、消化內科疾病臨床診療思維 課件模板-45,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月 患者，男性，36歲，于2004年12月1日入院。 一、主訴 腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月。 二、病史詢問 （一）初步診斷思路及問診目的 患者為青年男性，慢性病程，近期病情加重，以腹脹、水腫及黃疸為主要癥狀。 腹脹，主要見于以下原因：消化道內積有大量氣體或液體，最常見于胃腸道梗阻、消化吸收不良等；腹腔內積有過多氣體或液體，如消化道穿孔、大量腹腔積液等；腹腔內有較大囊性或實性腫物；腹肌無力；功能性胃腸病，如功能性消化不良、慢性便秘等

2、,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,問診時主要圍繞是否伴有腹圍增加，是否伴有惡心、嘔吐或排氣排便停止，是否與進食行為有關，是否伴有腹痛、腹鳴、腹瀉及其程度，是否伴有慢性心、腎或肝臟疾病，是否伴有水腫及尿量減少，是否伴有急慢性消耗癥狀，以及病程特點如何等來進行。 水腫，即浮腫?？煞譃槿硇院途植啃浴Ｈ硇运[常見的病因為心源性、腎源性、肝源性和營養(yǎng)不良性；此外，黏液性水腫及藥物因素亦可引起全身性水腫,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致，如肢體血栓形成、絲蟲病等

3、。問診時應主要圍繞水腫出現時間、起始部位及蔓延情況、全身性或局部性、是否對稱、是否凹陷、是否與飲食或藥物有關、有無心、肝和腎臟慢性病史等問題展開。 黃疸，按病因學分類可分為溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性和先天性非溶血性黃疸,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,通常的診斷思路為：確定是否為黃疸病因學分類如何確定病因。接診時應注意觀察鞏膜有無黃染，問診應圍繞起病緩急、消化系統(tǒng)及全身伴隨癥狀等展開。 該患者以腹脹、水腫、黃疸為主要臨床表現，應重點考慮肝源性及心源性疾病。 （二）問診主要內容及目的 1.腹脹的特點如何？ 全腹進行性加重的腹脹，伴腹圍增加，不隨排便、排氣

4、而緩解，尤其是合并雙下肢水腫時，提示腹腔積液；腹腔局部膨隆且位置固定不變，常提示腹腔內腫物；腹脹伴位置固定或不固定性“鼓包”現象（即胃腸型），在進食后加重，排氣、排便后緩解，常提示腸梗阻；腹脹與進食的性質有關，如進食乳制品、油膩食物或豆制品等食物后加重，則提示可能存在消化吸收不良,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,2.水腫的特點如何？ 從眼瞼、顏面開始進而延及全身的水腫常為腎源性；從足部開始向上延及全身的水腫常為心源性；以腹脹、腹圍增加起病，嚴重時伴下肢水腫，但不累及頭面部和上肢的水腫常為肝源性。黏液性水腫的特點為非凹陷性，而其他病因幾乎均為凹陷性。非對稱

5、性水腫常由于局部靜脈或淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致，如深靜脈血栓形成、絲蟲病等,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,水腫伴胸悶、呼吸困難時常提示心臟疾病。 3.黃疸的特點如何？ 黃疸伴高熱、上腹劇痛時常提示膽管系統(tǒng)梗阻性疾病，伴發(fā)熱、腰痛時提示急性溶血，伴腹脹、腹水時提示嚴重的肝臟疾病，如肝硬化失代償期、急性重癥肝炎等。自幼起病的慢性間歇性黃疸常見于先天性非溶血性疾病。 4.尿色及尿量如何？ 了解患者尿色及尿量變化有助于鑒別病因及判斷疾病的嚴重程度,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,如醬油色尿常見于急性溶血，尿液

6、放置后或置于陽光下變成棕紅色或葡萄酒色見于卟啉病。嚴重心源性、腎源性、肝源性疾病均可引起少尿或無尿，了解發(fā)病以來尿量變化及其與藥物治療的關系可判斷疾病的嚴重程度及治療反應，為進一步治療提供依據。 5.大便顏色及量如何？ 白陶土色大便提示梗阻性黃疸，而黑便、柏油便或血便提示消化道出血，需緊急治療,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,嚴重肝病伴腹瀉或嚴重便秘時均需警惕并發(fā)肝性腦病。 6.既往有何種疾??？ 應重點問診既往是否有慢性心、肝和腎臟疾病及系統(tǒng)性疾病病史。 （三）問診結果及思維提示 患者2年前無明顯誘因出現腹脹、腹圍增加，伴勞累后右上腹輕度脹痛，同時間斷出

7、現雙下肢對稱性、凹陷性水腫，晨輕暮重，無胸悶、憋氣、惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等伴隨癥狀，二便如常，未診治,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,上述癥狀逐漸加重，1年前就診于當地醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC 4. 2109 L，HGB 122gL，PLT 85109 L；肝腎功能：Alb 36gL，轉氨酶及膽紅素正常；凝血功能正常；腹部B超：肝脾大，門靜脈1. 2cm，有中等量腹腔積液。給予利尿治療，并根據腹圍、體重及尿量調整藥物劑量，癥狀可部分緩解,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,3個月前上述癥狀進行性加重，利尿劑加量無效，同

8、時出現皮膚、鞏膜黃染，尿色加深呈濃茶色，量約8001000mld，大便1次日，黃褐色。無發(fā)熱、腰背痛、血便等癥狀。遂來我院就診。既往：體健，無慢性心肺和肝腎疾病史。無家族性遺傳病史。 思維提示： 通過問診可明確，患者以腹脹、雙下肢水腫為主要癥狀，輔助檢查提示肝脾腫大伴腹水，利尿治療有一定療效，近期癥狀加重并出現黃疸，病程中無發(fā)熱、腹痛等伴隨癥狀,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,診斷首先考慮慢性肝臟疾病，但該患者有不同于一般肝硬化腹水之處，表現在：腹水、水腫癥狀與肝功能不平行，腹水重而肝功能正常；肝臟體積增大；雙下肢水腫癥狀突出。因此，對該患者還應考慮肝后

9、性因素，如心源性或血管源性疾病。體格檢查時應注意是否有肝掌、蜘蛛痣，心界是否擴大、是否存在心臟雜音，是否存在胸腔積液的體征，胸腹壁是否有靜脈曲張、血流方向如何，肝脾是否腫大，移動性濁音是否陽性，雙下肢水腫是否對稱等,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,三、體格檢查 （一）重點檢查內容和目的 考慮患者肝源性、心源性或血管源性疾病的可能性大，為了更好地診斷和鑒別診斷，應對患者進行系統(tǒng)而全面地檢查，包括皮膚黏膜、心、肺、腹部、下肢等。 （二）體格檢查結果及思維提示 T 36. 5，R 16次分，P 70次分，BP 11060mmHg,消化內科疾病臨床診療思維：病例

10、59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,體型消瘦，皮膚、鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，未見肝掌和蜘蛛痣，眼瞼無水腫。頸靜脈無怒張。側胸壁和側腹壁可見多條淺靜脈曲張，血流方向自下而上。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心前區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝肋下2cm，脾肋下3cm，均質韌，輕觸痛，肝頸回流征（-），移動性濁音（,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,雙膝以下呈對稱性可凹性水腫。肛診可見外痔。 思維提示： 體格檢查除黃疸、肝脾腫大、腹水、下肢水腫外，側胸壁和側腹壁可見多條靜脈曲張，且血流方向自下而上，高度提示下腔靜脈阻

11、塞。進一步除常規(guī)檢查外，必須完善血管系統(tǒng)的影像學檢查，包括下腔靜脈系統(tǒng)彩超、CT血管重建，甚至血管造影等。 四、實驗室和影像學檢查 （一）初步檢查內容及目的 1.血常規(guī) 了解是否存在脾功能亢進,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,2.便常規(guī)和便潛血 了解大便性狀，潛血有無陽性。 3.肝腎功能、電解質 評價肝臟功能，判斷黃疸類型，及是否合并電解質紊亂。 4.凝血功能 評價肝臟功能。 5.肝炎病毒和自身抗體篩查 評價慢性肝病存在的可能性。 6.腹水檢查 包括常規(guī)、SAAG、細菌培養(yǎng)、找腫瘤細胞等，評價腹水的性質,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，

12、加重伴鞏膜黃染3個月,7.胸片 明確是否合并胸腔積液。 8.心臟彩超及心電圖 評價心臟結構及功能。 9.腹部B超或增強CT 評價肝臟的形態(tài)學改變和其他腹腔實質臟器疾病。 10.血管彩超 包括下腔靜脈、肝靜脈、門靜脈及下肢深靜脈。評價是否存在肝后性門靜脈高壓。 11.胃鏡 評價是否存在食管胃底靜脈曲張及其程度,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,二）檢查結果及思維提示 1.血常規(guī) WBC 3. 8109 L，HGB 102gL，PLT 75109 L。 2.便常規(guī)和便潛血 黃色軟便，潛血（-）。 3.肝腎功能、電解質 ALT、AST正常，Alb 31. 5gL

13、，TBil 52. 5molL，DBil 28. 8molL，K+ 3. 7mmolL，Na+ 、Cl- 正常,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,4.凝血功能 PT 11. 2秒，APTT 37秒。 5.肝炎病毒和自身抗體篩查 甲肝和戊肝抗體、乙肝五項、HCV- Ab均（-）。自身免疫性肝病抗體（-）。 6.腹水檢查 細胞總數98106 L，SAAG 22gL，細菌培養(yǎng)、找腫瘤細胞均（-）。 7.胸片 未見明顯異常,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,8.心臟彩超及心電圖 心臟結構及功能未見異常，ECG大致正常。 9.腹

14、部B超和增強CT 肝大（肋下2. 7cm），回聲均，脾大（肋下3cm）；膽囊壁厚；腹腔積液，深10. 6cm。 10.血管彩超 下腔靜脈近第二肝門處狹窄，肝中靜脈顯示不清，閉塞不除外，門靜脈主干及左支血栓形成,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,左下肢深靜脈慢性血栓，大部分再通，中重度靜脈瓣關閉不全。 11.胃鏡 食管胃底靜脈曲張（重度）。 思維提示： 通過上述檢查結果可以得出以下結論：腹水性質為門靜脈高壓性腹水，同時伴有門靜脈高壓的其他表現，包括食管胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進；門靜脈高壓的梗阻部位為肝后性，即布-加綜合征；肝功能Child- Pugh分

15、級為C級,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,進一步應完善以下檢查：易栓癥相關檢查：血管彩超檢查見除下腔靜脈近第二肝門處狹窄外，門靜脈、左下肢深靜脈多發(fā)血栓形成，因此應完善易栓癥相關檢查，包括腫瘤篩查、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗2 GP1抗體等以明確病因；下腔靜脈和肝靜脈造影：是診斷布-加綜合征的金標準，并可進一步明確狹窄的部位及長度,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,對該患者行腫瘤標志物的篩查，包括CEA、CA19- 9等均為（-）；各項自身抗體亦為（-）。血管造影顯示：下腔靜脈近第二肝門處局限性器質性狹窄。 五、治

16、療方案及理由 （一）方案 1.一般治療 休息，軟食，高熱量、高蛋白、高纖維素飲食，限制水鈉攝入，記24小時出入量。 2.促進水鈉排出 速尿20mgd+安體舒通40mgd起始，根據尿量及體重變化調整劑量，最大劑量速尿160mgd+安體舒通400mgd,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,3.降低門脈壓 心得安（10mg，3次日）起始，根據心率變化調整。 4.病因治療 下腔靜脈狹窄部位球囊擴張及支架置入術。 （二）理由 一方面，患者目前門靜脈高壓癥狀明顯，腹水大量、食管胃底靜脈重度曲張，必須有針對性地給予對癥治療，達到緩解癥狀、避免消化道大出血的目的；另一方面，必須對門靜脈高壓的病因進行針對性治療,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,布-加綜合征按照病變部位的不同分為三型：A型為局限性下腔靜脈阻塞，B型為下腔靜脈長段狹窄或阻塞，C型為肝靜脈阻塞。不同類型的治療方法不同，A型病變首選球囊擴張和支架療法，B型病變可酌情選用下腔靜脈-右心房、腸系膜上靜脈-右心房、脾靜脈-右心房或腸系膜上靜脈-頸內靜脈轉流術，C型病變可采用諸種門體分流術,消化內科疾病臨床診療思維：病例59腹脹伴水腫2年，加重伴鞏膜黃染3個月,本例患者病變?yōu)锳型，因此首選球囊擴張和支架置入術。 六、治療效