消化內(nèi)科疾病臨床診療思維-課件模板-020(共58)

1、消化內(nèi)科疾病臨床診療思維 課件模板-20,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月 患者，女性，19歲，于2005年2月18日入院。 一、主訴 上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月。 二、病史詢問 （一）初步診斷思路及問診目的 患者急性起病，病程1個(gè)月，臨床上主要表現(xiàn)為上腹痛伴發(fā)熱，關(guān)于急性上腹痛同時(shí)伴有發(fā)熱的患者，需要考慮以下幾類常見病因：急性胃（腸）炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腸梗阻、急性腹膜炎等，其他需排除腫瘤（如淋巴瘤、胃癌）、血管病變（如主動(dòng)脈夾層、胃腸道缺血）、風(fēng)濕免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）等,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,

2、因此問診時(shí)主要圍繞起病前是否有明確誘因，發(fā)病時(shí)主要癥狀的特點(diǎn)及伴隨癥狀，病程中接受過哪些檢查和治療，既往有無膽石癥、腹部手術(shù)史等方面進(jìn)行。 （二）問診主要內(nèi)容及目的 1.發(fā)病前是否有不潔飲食、進(jìn)油膩食物或大量飲酒？ 不潔飲食可導(dǎo)致急性胃腸炎發(fā)作；急性膽囊炎或膽石癥急性發(fā)作往往與進(jìn)油膩食物有關(guān)；暴飲暴食、大量飲酒可導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)作,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,2.腹痛的部位、性質(zhì)，有無放散？其伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間、緩解方式如何？ 胃部疾病引起的腹痛多位于中上腹，可為劇烈絞痛、腹脹不適、隱痛等，多伴有惡心、嘔吐、反酸、噯氣等上腹癥狀，可有食欲下降和體重下降，若為急性胃炎，

3、多為非細(xì)菌性感染，臨床表現(xiàn)較輕，于對(duì)癥處理后很快緩解，若合并嚴(yán)重細(xì)菌感染，出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高，予抗生素治療有效，若同時(shí)伴有下腹痛、腹瀉、里急后重等表現(xiàn)，需考慮為急性胃腸炎或痢疾；肝膽系統(tǒng)病變引起的腹痛多位于中上腹及右上腹，可有肩背部放散，急性膽囊炎（或急性膽管炎）可有發(fā)熱、黃疸，抗生素治療多有效；急性胰腺炎引起的腹痛多為中上腹持續(xù)脹痛，屈曲位可減輕，合并壞死、感染時(shí)伴有發(fā)熱，血淀粉酶多數(shù)升高，胰腺影像學(xué)可提示壞死和滲出；典型的急性闌尾炎表現(xiàn)為“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”伴發(fā)熱；急性腸梗阻表現(xiàn)為全腹脹痛，伴惡心嘔吐、排便排氣停止，合并感染時(shí)伴有發(fā)熱，腹部平片提示液氣平面,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例2

4、6上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,3.發(fā)熱屬何類型？有何其他伴隨癥狀？ 急性感染性疾病引起的發(fā)熱，熱型不規(guī)律，可為中高熱，發(fā)熱前可伴有畏寒和（或）寒戰(zhàn)，多伴有血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，抗生素治療有效；需詢問除發(fā)熱、腹痛外，有無呼吸道、泌尿系等伴隨癥狀，以除外其他系統(tǒng)感染。若長(zhǎng)期發(fā)熱同時(shí)伴有肝脾腫大、皮膚病變、口腔潰瘍等系統(tǒng)表現(xiàn)，需警惕淋巴瘤或風(fēng)濕免疫病的可能,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,4.接受過哪些檢查和治療？療效如何？ 通過外院已行檢查（包括血常規(guī)、肝腎功能、血淀粉酶、腹部超聲CT等），以及是否給予相應(yīng)治療（包括抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌）等，協(xié)助判斷病因，并指導(dǎo)進(jìn)一步檢查和

5、治療的方向。若為急性膽囊炎，血白細(xì)胞、ALT、膽紅素可升高，同時(shí)腹部超聲可提示膽囊壁水腫增厚，膽囊內(nèi)多可見結(jié)石，抗感染治療有效；若為急性胰腺炎，血淀粉酶、脂肪酶多升高，腹部CT提示胰腺腫大，周圍可有滲出壞死表現(xiàn)，抑酸、抑制胰酶分泌治療有效,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,追問是否做過胃鏡及活檢病理，以助于診斷急性胃黏膜炎癥（包括單純性胃炎或蜂窩織炎性胃炎等），并除外淋巴瘤、胃癌等腫瘤性疾病。 5.既往有無膽石癥等病史？是否有腹部手術(shù)史？ 既往有膽石癥病史的患者，出現(xiàn)急性腹痛伴發(fā)熱，需警惕急性膽囊炎、急性膽管炎或急性胰腺炎發(fā)作，重點(diǎn)圍繞膽系來進(jìn)行排查；若患者有腹部手術(shù)史，則

6、需要詳細(xì)詢問有無腸梗阻的表現(xiàn)，并在檢查中行立位腹部平片,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,三）問診結(jié)果及思維提示 患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)隱痛，陣發(fā)加重，1天后轉(zhuǎn)為全腹疼痛，伴惡心、嘔吐，低熱，體溫37. 5，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體：右下腹壓痛、反跳痛（+），考慮“急性闌尾炎”行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見“闌尾迂曲充血，腹腔內(nèi)可見少量淡黃色液體20ml”，術(shù)后病理為“闌尾慢性炎急性發(fā)作,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,術(shù)后常規(guī)予以抗炎補(bǔ)液治療，術(shù)后2天恢復(fù)流食后出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 38. 5，伴畏寒、寒戰(zhàn)，并再次出現(xiàn)上腹脹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)

7、容物（含膽汁），并伴有腹瀉，每日35次，為稀水樣便，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，外院查血常規(guī)WBC 11. 4 109 L，N 0. 85，HGB和PLT正常，便常規(guī)可見大量白細(xì)胞，潛血（+），腹部超聲提示膽囊結(jié)石，膽囊壁不厚，肝功能和血淀粉酶均正常，予以左氧氟沙星治療后腹瀉好轉(zhuǎn)，體溫高峰略下降，Tmax 38，但仍有上腹痛及惡心嘔吐，為進(jìn)一步治療來我院,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,起病以來精神弱，食欲欠佳，體重下降7kg。既往體健。個(gè)人史、月經(jīng)婚育家族史無特殊。否認(rèn)藥物過敏史。 思維提示： 經(jīng)過詳細(xì)詢問病史，患者急性闌尾炎明確（有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，發(fā)熱，查體麥?zhǔn)?/p>

8、點(diǎn)有壓痛反跳痛，術(shù)中所見及術(shù)后病理支持闌尾炎癥），已行手術(shù)。但在恢復(fù)過程中再次出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，并寒戰(zhàn)發(fā)熱，抗感染治療似乎有效，需考慮急性消化系統(tǒng)感染性疾病，集中在胃腸道和膽道胰腺系統(tǒng)感染,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,患者病程中有腹瀉、大便常規(guī)中大量白細(xì)胞，應(yīng)警惕有無菌痢或急性胃腸炎，應(yīng)在體格檢查時(shí)注意腹部體征，并行大便培養(yǎng)，但急性菌痢或急性胃腸炎一般病程短，抗感染及對(duì)癥治療后癥狀應(yīng)很快緩解，該患者不支持，且上腹部癥狀突出，提示可能存在其他疾病，下一步重點(diǎn)檢查胃和十二指腸，行胃鏡、腹部CT等，警惕少見疾病如急性化膿性胃炎等存在,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病

9、例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,此外腹部超聲提示有膽囊結(jié)石，應(yīng)考慮到有無急性膽系感染，查體時(shí)重點(diǎn)注意右上腹有無壓痛、反跳痛，Murphy征如何，并監(jiān)測(cè)腹部超聲、肝功能變化?；颊哂心懯Y病史，此次起病后出現(xiàn)發(fā)熱及上腹痛，持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕急性胰腺炎，急性胰腺炎多有血淀粉酶升高，但在胰腺大量壞死情況下血淀粉酶可正常，應(yīng)行腹部CT了解胰腺形態(tài)及有無壞死、滲出，而腹部超聲對(duì)胰腺病變?cè)\出的敏感性不高，往往會(huì)造成漏診,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,本患者是在行闌尾切除術(shù)后再次出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，需考慮到有無術(shù)后致腸梗阻可能，腹部查體時(shí)注意壓痛、反跳痛、腸鳴音情況，并行立位腹部平片觀察有無氣液

10、平面以除外腸梗阻。 三、體格檢查 （一）重點(diǎn)檢查內(nèi)容和目的 考慮患者急性胃腸道感染或急性膽系胰腺病變可能性大，故在系統(tǒng)行全面體格檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)行腹部查體，尤其是上腹部，注意有無壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征，腸鳴音如何，并注意檢查淺表淋巴結(jié)，警惕腫瘤轉(zhuǎn)移或淋巴瘤,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,二）體格檢查結(jié)果及思維提示 T 37. 5，R 20次分，P 90次分，BP 11070mmHg。神志清楚，精神偏弱。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。心、肺查體正常。腹部平軟，劍突下壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征（-），腸鳴音3次分，無氣過水聲和高調(diào)腸鳴

11、音,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,思維提示： 體格檢查提示劍突下壓痛明顯，進(jìn)一步需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及胃鏡、消化道造影以明確胃及十二指腸病變，行腹部CT除外膽道和胰腺疾病，以制訂下一步治療方案。 四、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查 （一）初步檢查內(nèi)容及目的 1.便常規(guī)和便潛血 進(jìn)一步了解大便性狀，鏡檢有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血是否陽性,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,2.大便培養(yǎng)及藥敏、大便找寄生蟲 了解有無菌痢或其他特殊腸道感染，以指導(dǎo)抗感染治療。 3.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶（LDH）、淀粉酶和脂肪酶 了解血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞情況，有無貧血、轉(zhuǎn)氨酶

12、和膽紅素的升高、電解質(zhì)紊亂，有無淀粉酶和（或）脂肪酶的升高等，以助于疾病診斷和評(píng)估病情，了解有無乳酸脫氫酶的升高，以助于淋巴瘤的診斷,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,4.血腫瘤標(biāo)志物 主要是消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物，包括CEA、CA50、CA242、CA19- 9、AFP，以除外消化系統(tǒng)腫瘤。 5.胃鏡和超聲胃鏡 了解有無胃和十二指腸病變，并行幽門螺桿菌檢測(cè)，必要時(shí)可行病變活檢。若胃鏡提示有胃壁病變或黏膜下病變，可行超聲胃鏡進(jìn)一步了解病變情況。 6.上消化道造影 了解上胃腸道黏膜皺襞形態(tài)及管腔形態(tài)等,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,7.腹部CT 了解胃壁情

13、況、膽囊大小及壁厚、膽管有無擴(kuò)張、胰腺形態(tài)、胰周有無壞死滲出等，以助于診斷和病情判斷。 8.立位腹部平片 了解有無氣液平面，除外腸梗阻。 （二）檢查結(jié)果及思維提示 1.便常規(guī)和便潛血 外觀黃色稀水樣，紅細(xì)胞24HP，白細(xì)胞510HP，潛血（,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,2.大便培養(yǎng)及藥敏、大便找寄生蟲 大便培養(yǎng)及找寄生蟲3次（-）。 3.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶、淀粉酶和脂肪酶 WBC 11. 9109 L，N 0. 8，HGB 120gL，PLT 256109 L；肝功能（包括轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素）、腎功能、電解質(zhì)均正常；淀粉酶153UL，脂肪酶320UL；L

14、DH 150UL,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,4.血腫瘤標(biāo)志物 血CEA、CA50、CA242、CA19- 9、AFP均正常。 5.胃鏡和超聲胃鏡 胃體至胃竇黏膜充血水腫，皺襞粗大迂曲呈結(jié)節(jié)狀，表面散在出血、糜爛和淺潰瘍，幽門結(jié)構(gòu)變形，十二指腸降段黏膜多發(fā)條形充血糜爛，幽門螺桿菌快速尿素酶檢測(cè)（-），病理提示胃和十二指腸降段黏膜呈急慢性炎癥；超聲胃鏡提示胃壁明顯增厚，黏膜下多發(fā)低回聲,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,3天后復(fù)查胃鏡并行胃黏膜部分切除活檢，病理提示胃黏膜急慢性炎癥伴膿腫形成。 6.上消化道造影 胃腔痙攣?zhàn)冃?，胃黏膜皺襞粗亂。 7.腹

15、部CT 胃壁增厚，黏膜下多發(fā)局限性低密度影，膽囊結(jié)石，胰腺略飽滿，胰周無滲出，肝脾不大。 8.立位腹部平片 下腹部腸管積氣，未見液氣平面。 思維提示： 輔助檢查中重要的陽性發(fā)現(xiàn)為：大便中可見少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞，便潛血（+），提示腸道感染可能；血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，提示細(xì)菌感染可能；胃鏡檢查提示胃黏膜彌漫充血、糜爛、淺潰瘍等急慢性炎癥表現(xiàn)，大活檢病理提示黏膜下膿腫形成,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,其他檢查包括超聲胃鏡（發(fā)現(xiàn)胃壁增厚，黏膜下多發(fā)低回聲）、腹部CT（提示胃壁增厚，黏膜下多發(fā)局限性低密度影）、上消化道造影（提示胃腔變形、胃黏膜皺襞粗亂）均支持化膿性胃炎

16、表現(xiàn)。至此，患者診斷終于可以明確，考慮為“急性化膿性胃炎，急性腸道感染，急性闌尾炎闌尾切除術(shù)后”?；颊哒麄€(gè)病程提示急性細(xì)菌性感染，受累器官為胃、腸道、闌尾,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,急性化膿性胃炎發(fā)病率低，在診斷前需要除外其他疾病，本患者既往體健，合并真菌、結(jié)核等機(jī)會(huì)性感染可能性不大；兩次胃鏡黏膜病理不支持淋巴瘤、胃癌等腫瘤性疾病，故不考慮；多次肝功能、胰功能、腹部CT等檢查未提示有膽囊炎和胰腺炎，故膽系或胰腺感染不支持；雖有近期腹部手術(shù)史，但腹部平片未見液氣平面，不支持腸梗阻診斷,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,下一步需針對(duì)急性化膿性胃炎予以

17、積極的抗感染、抑酸、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持治療，注意觀察腹痛、腹瀉、發(fā)熱情況變化。 五、治療方案及理由 （一）方案 1.一般治療 休息，若腹痛、嘔吐明顯，可暫時(shí)禁食，予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，給予足夠的液體量和能量，癥狀減輕后逐漸恢復(fù)飲食。 2.抗感染治療 左氧氟沙星（可樂必妥）400mg 1次日，靜脈+黃連素0. 3g 3次日，口服,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,3.抑酸和保護(hù)胃黏膜治療 奧美拉唑40mg 1次日，靜脈+硫糖鋁1. 0g 3次日，口服。 （二）理由 急性化膿性胃炎為胃黏膜下層急性重癥細(xì)菌感染，一旦診斷應(yīng)予以積極應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療，引起化膿性胃炎常見的致病菌為

18、鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，故可經(jīng)驗(yàn)性選用喹諾酮類或三代頭孢等予以抗感染，應(yīng)予以足量足療程治療，本例患者選用左氧氟沙星抗炎；因患者胃黏膜病變較重，需要予以黏膜保護(hù)劑和抑酸劑治療，促進(jìn)黏膜修復(fù)及改善癥狀；患者病程中發(fā)熱、進(jìn)食差，予以液體支持很重要，改善一般狀態(tài)，維持水、電解質(zhì)平衡,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,六、治療效果及思維提示 予以上述治療后，患者腹瀉好轉(zhuǎn)，大便減為1次日，黃色成形軟便；體溫逐漸降至正常，腹痛、惡心癥狀明顯緩解，逐步恢復(fù)飲食，體重2周內(nèi)增加2kg。復(fù)查便常規(guī)+潛血（-），血常規(guī)WBC和N正常，復(fù)查胃鏡：胃黏膜皺襞粗大及黏膜充血水腫明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查超聲胃鏡：胃壁未見明顯增厚,消化內(nèi)科疾病臨床診療思維：病例26上腹痛伴發(fā)熱1個(gè)月,繼續(xù)原治療方案。 思維提示： 及時(shí)診斷，并予以足量足療程抗炎治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持，治療反應(yīng)良好，進(jìn)一步印證了臨床診斷。 七、對(duì)本病例的思考 患者起病初期為急性闌尾炎典型表現(xiàn)，行闌尾切