心律失常藥物治療現(xiàn)代觀點(diǎn)參考PPT

1、心律失常藥物治療現(xiàn)代觀點(diǎn),1.CAST試驗(yàn)是藥物治療轉(zhuǎn)折點(diǎn),1)抗心律失常藥物(AADs)williams分類，自1985年 Harrison修改后沿用至今(Harrison DC: Am.J.Cardiol 1985 : 50: 185- 187) (2)CAST試驗(yàn)之前類AAD廣為應(yīng)用，并發(fā)展了很多新的 類AAD (3)CAST試驗(yàn)顯示(Epstein AE et al: JACC 1991:18:14- 9)患者并未從類AAD中獲益， 類AAD應(yīng)用開始衰落， 至今已達(dá)到谷底 (4)從此類AAD一蹶不振，再無新的類AAD問世,2.CAST后開始冷靜對(duì)待AAD和冷靜對(duì)待心律失常,1)開始認(rèn)識(shí)

2、到并不是所有的心律失常都要治療，只有危 及生命的心律失常要治療 (2)開始認(rèn)識(shí)藥物的利弊 只有那些從治療中獲益者才接受治療 (3)開始認(rèn)識(shí)上游治療的重要性（病因治療） 又如在HF A、B階段就開始作HF治療, 心律失常在沒有 發(fā)生心律失常之前，就準(zhǔn)備心律失常治療 (4)開始認(rèn)識(shí)從非抗心律失常藥物中尋找抗心律失常治療 跳出AAD治療圈子,3. AAD一分為二,1)抗心律失常和促心律失常來自共同的靶點(diǎn) (2) 類AAD，鈉通道阻滯 減慢傳導(dǎo)，中止折返 減慢傳導(dǎo)，誘發(fā)折返，引起無休止心速 (3) 類AAD 鉀通道阻滯 延長QT間期，延長ERP，抗顫作用 延長QT間期，增加復(fù)極離散，致顫作用 (4)

3、類AAD 鈣通道阻滯 阻滯ICa-L，抑制自律性和后除極電位，抗心律失常，負(fù)性肌力，收縮功能抑制，HF加重,4.正常心肌與病態(tài)心肌對(duì)AAD反應(yīng)不同,1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重構(gòu)，對(duì)AAD藥 物敏感 (2)正常心肌中應(yīng)用 抗心律失常 病態(tài)心肌中應(yīng)用 促心律失常反應(yīng) (3)采取措施，提高心肌對(duì)AAD的耐受性 抗缺血、抗HF治療，包括ACEI/ARB 避免低K+、低Mg2+ 抗交感活性治療，-阻滯劑,5.哪些因素增加促心律失常反應(yīng),1)HF心肌：復(fù)極已不同步，QT延長，對(duì)Ikr阻滯劑特別 敏感 (小心應(yīng)用ibutilide、sotalol) (2)肥大心?。篒Na已降低，QRS波增寬，對(duì)類

4、AAD特 別敏感 (禁用心律平) (3)缺血心?。篒ks下調(diào)，增加兒茶酚胺敏感性，誘發(fā)交感 風(fēng)暴 (阻滯劑可預(yù)防) (4)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反應(yīng) (5)低血K+，對(duì)Ikr阻滯劑十分敏感 (6)腎功能不全，造成藥物蓄積，如多非利特,6.警惕藥物通道病,1)Ikr阻滯劑(依布利特、多非利特、索他洛爾)模擬LQT2，女性 敏感，交感刺激誘發(fā)TdP (2)Iks阻滯劑(chromanol 293B)模擬LQT1由交感活性增加誘 發(fā)TdP，293B阻滯Iks，延長外膜、內(nèi)膜下APD，交感激活， 加大Iks電流，縮短外膜、內(nèi)膜下APD 中層心肌Ikr無影響， 由此構(gòu)成2相折返 (3

5、) C類AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模擬Brugada綜合癥 Brugada綜合癥 帶有特征性(RBBB型，STv1-3)藥物性， 無特征性，僅為QRS波增寬 (4)異丙腎上腺素負(fù)荷模擬兒茶酚胺依賴多形性室速(CPVT) 異丙腎上腺素激活RyR2受體磷酸化，使之釋放大量鈣，導(dǎo)致 細(xì)胞鈣超載，出現(xiàn)多形性VT,7.心律失常藥物治療現(xiàn)在觀點(diǎn),1)未雨先綢，治在心律失常發(fā)生前病因治療，延緩心 肌重構(gòu)(RAS抑制劑) (2)正確選用AAD，治療危及生命的心律失常 (3)加強(qiáng)抗交感活性 (4)預(yù)防藥物性通道病,8. ACEI用于室律失常防治,1)有室律失?；|(zhì)患者，采用ACEI治療 (2)AIRE試

6、驗(yàn)，Ramipril 治療近期MI ，15個(gè)月猝死比 對(duì)照組降低30 TRACE試驗(yàn)，Trandopril治療AMI者24-50個(gè)月，SCD 比對(duì)照組降低24 HOPE試驗(yàn) Ramipril治療CV病5年，心臟驟停減少37 (3)ACEI降低“猝死率”，可能來自抑制或延緩心肌重構(gòu),9.ARB用于室律失常防治,1)ARB亦能抑制RAS活性 (2)ELITE試驗(yàn)Losartan與Captopril比較 NYHA -級(jí)，EF40，48周，猝死相對(duì)危險(xiǎn)ARB 組降低 36 (3)ELITE-2試驗(yàn)(3152) 入選相似，隨訪1.5年，captopril組和Losartan組猝死 率無統(tǒng)計(jì)意義 (4)二

7、個(gè)活性藥物比，可能都有作用， ARB能提高血鉀水平， 減少腎素分泌，有益于延緩心肌重構(gòu),10.醛固酮受體阻滯劑用于室律失常防治,1)醛固酮保鈉、排鉀、激活交感N，抑制副交感活性， 加速心肌重構(gòu) (2)RELES試驗(yàn) NYHA -級(jí)，LVEF35% 安體舒通(25mg/d)與對(duì)照組比較，SCD發(fā)生率降低 29,11.他汀類降低猝死率,1)他汀除調(diào)脂外 還有保護(hù)內(nèi)皮功能、抗炎、穩(wěn)定斑塊作用 (2)4S試驗(yàn) 辛伐他汀治療5.4年，治療組發(fā)病后即刻死亡 和1h內(nèi)死亡，比對(duì)照組減少41 (3)LIPID試驗(yàn) 普伐他汀治療6.1年，治療組猝死率比對(duì)照組 少14 (4)他汀降低猝死機(jī)制不清楚，通過降脂，還是

8、降脂外改善 重構(gòu),12.n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFAs,1)食入魚油與冠心病呈負(fù)相關(guān) (2)n-3 PUFAs 抑制室律失常，降低血壓，抗炎作用、穩(wěn) 定血小板、抗凝作用 (3)n-3 PUFAs 抑制INa、ICa-L、Em超級(jí)化，具抗心律失 常作用 (4)GISS預(yù)防性試驗(yàn)，魚油組猝死低于對(duì)照組(p0.01) (Circulation 2002:105:1997-2003,13.未雨先綢,1)ACEI/ARB、醛固酮受體阻滯劑、他汀類等應(yīng)該治在 室律失常、猝死之前 (2)它們也許能延緩心肌重構(gòu)，改善心功能、干預(yù)原發(fā)病， 降低室律失常、猝死率,14.-受體阻滯劑（BBs）降低猝死率,

9、1)AMI早期應(yīng)用BBs，降低VF發(fā)生率，OMI長期應(yīng)用 BBs，減少室律失常發(fā)生率 (2)CHF患者長期應(yīng)用BBs，降低死亡率，降低猝死率 (3)LQT1、LQT2、CPVT應(yīng)用BBs，減少室律失常，降低 猝死率 (4)ICD植入者長期應(yīng)用BBs，減少ICD放電，降低猝死率,15.-受體阻滯劑降低猝死率機(jī)制,1)交感活性增加，激活鈣內(nèi)流，出現(xiàn)EAD、DAD (2)交感活性增加，加重心肌復(fù)極不同步(Ikr、Iks分離)， 加大復(fù)極離散、促進(jìn)折返 (3)高交感張力，加速心肌重構(gòu) (4)2受體激活，促成心肌細(xì)胞低K+反應(yīng) (5)高交感活性引起電風(fēng)暴 因此阻滯受體，降低交感活性，減少威脅生命的室律失

10、常,16.預(yù)防藥物性通道病,1)低鉀狀態(tài)不能應(yīng)用Ikr阻滯劑 Ikr阻滯劑應(yīng)用前QTc不能長于460ms (2)AMI時(shí)不應(yīng)用異丙腎素 AMI心外膜下Iks下調(diào)，APD90延長，有似LQT1 當(dāng)交感激活性增加，激活I(lǐng)ks，APD縮短 引發(fā)TdP Ikr不變，APD相對(duì)延長 (3)QRS波120ms，不能應(yīng)用IC類AAD,17.正確選擇AAD,1) A類AAD：已淡出臨床 (2) B類AAD：美西律用于一般室早 利多卡因用于缺血性VT為B類推薦 (3) c類AAD：適用于心臟結(jié)構(gòu)、功能正常者 心梗、心衰、LVH中應(yīng)用為類推薦 (4) 類AAD： BBs應(yīng)用最廣的AAD 心梗、心衰中應(yīng)用降低總死亡

11、率、猝死率 SCD二級(jí)預(yù)防降低死亡率、減少電風(fēng)暴 (5) AAD： 依布利特、索他洛爾誘發(fā)TdP，胺碘酮心 外副作用較多，應(yīng)用都應(yīng)有明顯指征 (6) 類AAD：維拉帕米用于AVN-RT 地爾硫卓，當(dāng)BBs不能應(yīng)用，作為替代,18.AAD應(yīng)用地位,1)急性中止危及生命的心律失常 無脈性VT/VF，配合電復(fù)律，預(yù)防復(fù)發(fā) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT，藥物中止 多形性VT(包括TdP)，藥物糾正 (2)急性中止重癥快速心律失常 中止陣發(fā)性室上速發(fā)作 快速AF，控制心率或復(fù)律 (3)慢性治療 AF復(fù)律后維持竇律 (胺碘酮) VT/VF的二級(jí)預(yù)防 (阻滯劑、胺碘酮) ICD后聯(lián)合藥物治療(阻滯劑、胺碘酮,19.胺碘酮應(yīng)用指征,1)胺碘酮已成為抗心律失常的主要用藥 可取之處為不帶促心律失常，無負(fù)性肌力作用 不足之處為長期應(yīng)用心外不良反應(yīng)較多 (2)定位于器質(zhì)性心臟病、心功能不全快速心律失常 靜脈制劑:急診使用 控制快速房律 中止房速、房撲、AF復(fù)律，電復(fù)律輔助治療 AF快速減慢心率，用于AMI、HF、手術(shù)后AF 控制快速室率 無脈性VT/VF，配合電復(fù)律 心臟結(jié)構(gòu)異常(ACS、心肌病)、HF中止持續(xù)性VT 耐電擊、電復(fù)律后VT/VF復(fù)發(fā) 中止電風(fēng)暴,口服制劑：遠(yuǎn)期應(yīng)用 AF復(fù)律后維持竇律 SCD一級(jí)預(yù)防為b級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù) SCD二級(jí)預(yù)防為a級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù) ICD輔助治療 、C,20.