急性上消化道出血的護(hù)理ppt課件

1、急性上消化道出血的護(hù)理,常青急診,定義,急性上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血，胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近的空腸上段病變所致出血也屬這一范圍。這是一種常見(jiàn)的臨床急癥，主要臨床表現(xiàn)是嘔血和便血，或者胃管內(nèi)見(jiàn)血性液體，年發(fā)病率在50100/10萬(wàn)之間,病因,上消化道大量出血的病因很多，常見(jiàn)者有消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底靜脈曲張和胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下： 1.上胃腸道疾病 （1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍、食管損傷等。 （2）胃十二指腸疾病 消化性潰瘍、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、卓-

2、艾綜合征、胃手術(shù)后病變等。 （3）空腸疾病 空腸克隆病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。 2.門(mén)靜脈高壓 （1）各種肝硬化失代償期。 （2）門(mén)靜脈阻塞 門(mén)靜脈炎、門(mén)靜脈血栓形成、門(mén)靜脈受鄰近腫塊壓迫。 （3）肝靜脈阻塞綜合征,3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 （1）膽道出血 膽管或膽囊結(jié)石、膽囊或膽管癌、術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死、肝癌或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。 （2）胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。 （3）動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動(dòng)脈瘤，肝或脾動(dòng)脈瘤破裂。 （4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管,4.全身性疾病 （1）血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血及其

3、他凝血機(jī)制障礙。 （2）尿毒癥。 （3）血管性疾病 動(dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、彈性假黃瘤等。 （4）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。 （5）應(yīng)激性潰瘍敗血癥 創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病等引起的應(yīng)激狀態(tài),臨床表現(xiàn),上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，并與病人的年齡、出血前的全身狀況如有無(wú)貧血及心、腎、肝功能有關(guān)。 （一）嘔血和黑便 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。幽門(mén)以上的出血常規(guī)有表現(xiàn)嘔血和黑便，在幽門(mén)以下者可僅表現(xiàn)為黑便,二）失血性周?chē)h(huán)衰竭 （1） 上消

4、化道大量出血時(shí)，由于循環(huán)血容量急劇減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致心排出量降低，常發(fā)生急性周?chē)h(huán)衰竭，其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異。 （2）出血性休克早期體征有脈搏細(xì)速、脈壓變小，血壓可因機(jī)體代償作用而正常甚至一時(shí)偏高，此時(shí)應(yīng)特別注意血壓波動(dòng)，并予以及時(shí)搶救，否則血壓將迅速下降。 （3）呈現(xiàn)休克狀態(tài)，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚濕冷、呈灰白色或紫色花斑，施壓后褪色經(jīng)久不能恢復(fù)，體表靜脈塌陷，精神萎靡、煩躁不安、重者反應(yīng)遲鈍、意思模糊、收縮壓降壓80mmhg以下，脈壓小于25-30mmhg,心率加快至120次/分以上,三）貧血及血象變化 消化道大量出血后，均有急性失

5、血性貧血 急性大出血后均有失血性貧血，出血早期，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積可無(wú)明顯變化，一般需要經(jīng)34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。上消化道大出血25小時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高，止血后23天才恢復(fù)正常。但肝硬化和脾亢者，則白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。 （四）氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥；在上消化道大出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱(chēng)為腸性氮質(zhì)血癥。 （五）發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過(guò)38.5,可持續(xù)3到5天,診斷,1.有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。 2.嘔血和（或）黑便。 3.出

6、血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。 4.發(fā)熱。 5.氮質(zhì)血癥。 6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源,治療,1.一般治療 大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血時(shí)血液反流引起窒息，必要時(shí)吸氧、禁食。 2.補(bǔ)充血容量 當(dāng)血紅蛋白低于70g/L、收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血,3藥物治療 近年來(lái)對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，H2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常用。上述三種藥物用藥35日血止后皆改為口服。對(duì)消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或

7、作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但作用時(shí)間短，主張小劑量用藥?；几哐獕翰?、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。 4三腔氣囊管壓迫止血 適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，可考慮使用。該方法即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生,5內(nèi)鏡直視下止血 對(duì)于門(mén)脈高壓出血者，可采取急診食管曲張靜脈套扎術(shù)；注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚(yú)肝酸油鈉等。一般多主張

8、注射后用H2受體拮抗劑或奧美拉唑，以減少硬化劑注射后因胃酸引起潰瘍與出血；對(duì)于非門(mén)脈高壓出血者，可采取局部注射1/10000腎上腺素鹽水；采用APC電凝止血；血管夾（鈦夾）止血。 6血管介入技術(shù) 對(duì)于食管-胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者，可采用經(jīng)頸靜脈門(mén)體分流手術(shù)（TIPS）結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。 7手術(shù)治療 經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無(wú)效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門(mén)梗阻或懷疑有潰瘍惡變者

9、宜及時(shí)手術(shù),護(hù)理措施,1.口腔護(hù)理：出血期禁食，需要每日2次清潔口腔。嘔血時(shí)應(yīng)隨時(shí)做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、無(wú)味。 2便血護(hù)理：大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。 3飲食護(hù)理：出血期禁食，出血期停止后按次序給與溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)、及易消化的軟飲食；出血后3d未解大便者，慎用瀉藥。 4使用雙氣囊三腔管壓迫治療時(shí)，參照雙氣囊三腔管常規(guī)。 5使用特殊藥物時(shí)，如施他寧等應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜過(guò)快。出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。 6配合止血治療治療的個(gè)性化護(hù)理,健康教育,1、有出血癥狀者應(yīng)暫禁食，從靜脈補(bǔ)充液體時(shí)按醫(yī)囑進(jìn)食易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，少量多餐，逐漸恢復(fù)至正常飲食。 2、保持愉快的心情，生活有規(guī)律，