外科病人的體液失衡一

1、1,外科病的體液失衡,2,第四章 外科病人的體液失衡,水與電解質(zhì)構(gòu)成人體體液的基本成份。水、電解質(zhì)廣泛分布于細(xì)胞內(nèi)外，在生命活動(dòng)中起著重要作用,3,體液容量、成份以及分布的恒定是機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及進(jìn)行正常新陳代謝的必要條件，而水平衡、電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡及酸堿平衡，則屬于最基本的平衡,外科病人的體液失衡,4,病人因某種外科疾病、創(chuàng)傷等因素影響，造成水、電解質(zhì)紊亂，引起體液平衡失調(diào)(如腸硬阻、腹膜炎等)。臨床最多見(jiàn)的是等滲性脫水、低血鉀癥和代謝性酸中毒,外科病人的體液失衡,5,第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡紊亂,水和鈉的代謝紊亂 水鈉關(guān)系非常密切，故缺水和缺鈉常同時(shí)存在。因原因不同，脫水程度亦不同。缺水

2、缺鈉性質(zhì)不同，因而引起的病生和表現(xiàn)也不同,外科病人的體液失衡,6,一、脫水 脫水是指體液，主要是細(xì)胞外液的容量不足。因體液的容量取決于水的多少，故稱脫水或缺水。 分類 1、等滲性脫水(急性脫水或混合性脫水)外科臨床最常見(jiàn)。它造成細(xì)胞外液量迅速減少。水和鈉成比例喪失，血清鈉值正常，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常,外科病人的體液失衡,7,2、低滲性脫水(慢性或繼發(fā)性脫水) 特點(diǎn)為水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于失鈉，血清鈉135mmolL。細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。 3、高滲性脫水(原發(fā)性脫水) 特點(diǎn)為缺水多于缺鈉，血清鈉150mmolL。細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài),脫水,8,病因 1、消化液丟失：如嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺

3、、胃腸減壓等。一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)低鉀、代謝性酸中毒或代謝性堿中毒,脫水,9,2、血漿丟失：常見(jiàn)于燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎等。一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)酸中毒。 3、攝入不足：常見(jiàn)于食道癌、鼻飼高濃度要素飲食、靜注大量高滲鹽水液。一般為高滲性。 4、水分喪失過(guò)多：常見(jiàn)于高熱大量出汗、燒傷暴露療法。脫水呈高滲性,脫水,10,5、排尿過(guò)多：常見(jiàn)藥物利尿不當(dāng)。脫水呈高滲性。 病理生理 細(xì)胞外液容量減少尿量減少。 血容量減少腦及其他器管功能障礙。 臨床表現(xiàn)：(見(jiàn)表,脫水,11,脫水,12,診斷 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容增高；血清鈉值降低或升高；高滲和等滲性脫水時(shí)尿比重常增高。

4、 預(yù)防和治療 積極處理原發(fā)病是防治脫水的根本措施,脫水,13,1、水和鈉的需要量估計(jì) 基礎(chǔ)需要量： 指靜息狀態(tài)下不計(jì)額外丟失的水、鈉需要量，每天約2000ml（510%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCL 3040ml,脫水,14,補(bǔ)充額外丟失量： 血細(xì)胞比容上升值 補(bǔ)等滲鹽水量(L) 體重(kg)0.2 血細(xì)胞比容正常值 由于臨床上難以確定病人原有的血細(xì)胞比容，常根據(jù)臨床觀察到的脫水程度進(jìn)行估計(jì)脫水量,脫水,15,輕度缺水：失水量約占體重的23%。病人僅有口渴、倦怠等癥狀； 中度缺水：失水量約占體重的46%。病人可有發(fā)熱 、尿少、皮膚彈性差、眼球凹陷、精神萎靡等典型脫水表現(xiàn)；

5、 重度缺水：失水量約占體重的7%以上，除上述表現(xiàn)外，病人尚有煩燥、幻覺(jué)、譫妄、昏迷等,脫水,16,調(diào)整血鈉的需要量： 低滲性脫水： 需補(bǔ)充額外鈉鹽，可根據(jù)測(cè)得血鈉值按公式計(jì)算： 鈉鹽需要值(mmol)=(血鈉正常值測(cè)得值)mmolL體重(kg)0.6(女為0.5,脫水,17,氯化鈉1g相當(dāng)于Na和Cl各17mmol。算出量當(dāng)日補(bǔ)給一半和日需要量4.5g，可用等滲鹽水補(bǔ)給，也可將其中2/3量以5%NaCl液輸入，其余量以等滲鹽水補(bǔ)給,脫水,18,高滲性脫水： 需額外補(bǔ)充水分公式為： 水需要量(ml)=(血鈉測(cè)定值正常值)mmolL體重(kg)4(女性為3，嬰兒為5)。 算出量當(dāng)天補(bǔ)一半，以免發(fā)生

6、水中毒。此外，還應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量2000ml,脫水,19,2、治療脫水的常用制劑 等滲(生理)鹽水：適宜低滲性脫水 5%葡萄糖溶液：適宜高滲性脫水。 平衡鹽溶液：1.25%碳酸氫鈉1/3等滲鹽水2/3；1.86%乳酸鈉1/3復(fù)方氯化鈉2/3,脫水,20,3、注意事項(xiàng) 應(yīng)在尿量40mlh后補(bǔ)鉀，后期仍有酸中毒時(shí)可用NaHco3糾正。 補(bǔ)液量和速度須參考病人全身情況調(diào)整,脫水,21,脫水情況較重時(shí)，輸入速度應(yīng)較快；等滲性和低滲性脫水，需先輸鹽水；高滲性脫水則先用葡萄糖溶液。 對(duì)發(fā)熱病人，可按體溫每升高1，從皮膚喪失低滲體液約35mlkg的標(biāo)準(zhǔn)增加補(bǔ)給量,脫水,22,二、水過(guò)多(水中毒) 是指由于水

7、分?jǐn)z入超過(guò)排出，造成體液，主要是細(xì)胞外液的容量過(guò)多。又稱稀釋性低鈉血癥,外科病人的體液失衡,23,病因 1、腎功衰少尿期或腎功能不全。 2、抗利尿激素（ADH）分泌增多：如嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)。 3、過(guò)多過(guò)快的輸液,水過(guò)多(水中毒,24,臨床表現(xiàn)和診斷 1、急性水中毒：發(fā)病急，頸淺靜脈怒張；腦水腫表現(xiàn)(神經(jīng)精神癥狀)；肺水腫表現(xiàn)(咳泡沬痰、氣促等)；血稀釋表現(xiàn)。 2、慢性水中毒：軟弱無(wú)力、惡心嘔吐、嗜睡；體重增加明顯；皮膚蒼白濕潤(rùn)(無(wú)凹陷性水腫)；尿多、比重低；血稀釋表現(xiàn),水過(guò)多(水中毒,25,預(yù)防和治療 1、預(yù)防：關(guān)鍵在于嚴(yán)格控制入水量。如腎功不全、心功不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。 2、治療： 積極處理

8、原發(fā)病，嚴(yán)格限制入水量。 使用利尿劑。 肺水腫者用西地蘭。 腎功衰者用透析療法,水過(guò)多(水中毒,26,三、低鉀血癥 血清鉀濃度低于3.5mmolL為低鉀血癥，臨床常見(jiàn)。 病因 1、攝入不足：如禁食2天以上或長(zhǎng)期進(jìn)食不足及靜脈補(bǔ)鉀不足。 2、排出增多：如嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、小腸瘺、使用利尿劑、鹽皮質(zhì)激素等。 3、分布異常：如代謝性堿中毒，使用胰島素,外科病人的體液失衡,27,臨床表現(xiàn)： 鉀與能量代謝關(guān)系密切，低鉀時(shí)將引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。 1、乏力、腱反射減退或消失，小兒常不能抬頭，重者軟癱、呼吸肌麻痺、呼吸困難,低血鉀癥,28,2、腹脹、腸鳴音弱或消失(平滑肌麻痺) 3、第一心音低鈍，心律失常。若出現(xiàn)U波，有確診價(jià)值。 4、表情淡漠，定向力喪失，重者昏迷。 5、低血鉀時(shí)，常合并堿中毒；為保存 K，腎主要以H換Na，又可出現(xiàn)反常酸性尿,低血鉀癥,29,治療 原則是控制原發(fā)病，保護(hù)腎功能并注意補(bǔ)鉀。 1、盡早恢復(fù)病人的正常飲食。 2、補(bǔ)充氯化鉀。 補(bǔ)鉀注意點(diǎn)：盡量口服；尿暢補(bǔ)鉀(40mlh)；控制總量(46gd)；控制滴數(shù) (60gttmin)；嚴(yán)禁靜脈推注；控制濃度 (3,低血鉀癥,30