CRRT治療時(shí)機(jī)及劑量ppt課件

1、CRRT的治療時(shí)機(jī)及劑量,合肥市第一人民醫(yī)院ICU 張 琳,概 述,什么是CRRT CRRT的基本作用原理 CRRT的治療時(shí)機(jī) CRRT的治療劑量,一、什么是CRRT,CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy 連續(xù)性腎臟替代治療 CRRT是采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)的體外血液凈化治療方法以替代受損的腎功能 不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段,CRRT特點(diǎn),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 -CRRT連續(xù)、緩慢、等滲等清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好的維持血流動(dòng)力血的穩(wěn)定性 溶質(zhì)清除率

2、高 -CRRT更加符合生理學(xué)的狀況，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果 -CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高,營(yíng)養(yǎng)支持 -IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營(yíng)養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入不足 -CRRT不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了”空間”，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平，代謝性酸中毒，為營(yíng)養(yǎng)支持及靜脈用藥提供了充足的保障 清除炎性介質(zhì) -近年來(lái)研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)，給治療MODS帶來(lái)了新觀念,CRRT的缺點(diǎn),需要連續(xù)抗凝 間斷性治療會(huì)降低

3、療效 濾過(guò)可以丟失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì) 乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整 費(fèi)用較高 尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)后,二、CRRT的基本作用原理,透析：彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 濾過(guò)：對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除 吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素,目前CRRT常用的治療模式,SCUF-緩慢連續(xù)超濾 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò) Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDia

4、lysis CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,SCUF的模式圖,CVVH的模式圖,CVVH前后稀釋的比較,CVVHD的模式圖,CVVHDF的模式圖,應(yīng)用CRRT模式選擇,臨床上應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度以及不同病因采取相應(yīng)的CRRT模式及設(shè)定參數(shù) SCUF和CVVH可用于清除過(guò)多液體為主的治療 CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)的患者 CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥患者,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版,三、何時(shí)開(kāi)始CRRT,目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)：“時(shí)間”、指標(biāo)等均不統(tǒng)一 Getting等報(bào)道

5、：早期開(kāi)始BUN 42.6mg/dl比晚期BUN 94.5mg/dl的生存率高39%-20 ,治療時(shí)機(jī)對(duì)生存率的影響,CVVH開(kāi)始時(shí)，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的開(kāi)始) 無(wú)論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco Internist 2001, 42: 379-403,腎小球?yàn)V過(guò)率vs血清肌酐含量,ADQI 的ARF分級(jí),Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group ARF分級(jí)系統(tǒng)RIFLE Risk

6、of renal failure Injury to the kidney Failure of kidney function Loss of kidney function End stage renal failure,RIFLE: ARF的標(biāo)尺,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,Increased creatinine x1.5 or GFR decrease 25,End Stage Renal Disease,GFR Criteria,Urine Output Criteria,UO .3ml/kg/h x 24 hr or Anuria x 12 hrs

7、,UO .5ml/kg/h x 12 hr,UO .5ml/kg/h x 6 hr,Increased creatinine x2 or GFR decrease 50,Increase creatinine x3 or GFR decrease 75,High Sensitivity,High Specificity,Persistent ARF* = complete loss of renal function 4 weeks,Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002,早期開(kāi)始,RIFLE 不同分級(jí)下CRRT療效,Bell, et al, Nephro

8、l Dial Transplant 2005,合計(jì),衰竭,損傷,風(fēng)險(xiǎn),沒(méi)有急性腎損傷,連續(xù)性變量以中值（四分位數(shù)間距 ）表示，而分類變數(shù)則以百分?jǐn)?shù)表示。LOS，住院時(shí)間；ICU，重癥監(jiān)護(hù)病房。*P= 0.001在無(wú)急性腎損傷、RIFLE類風(fēng)險(xiǎn)、 RIFLE類損傷及 RIFLE類衰竭等四個(gè)子群之間,在 ADQI “RIFLE” 分級(jí)中的患者結(jié)局參數(shù),Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73,住院死亡率:5.5% 8.8% 11.4%26.3% 13.3,CRRT開(kāi)始的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響,Gettings et al., Intensive Care Med 1999

9、,Gettings 等人的研究展示了早期開(kāi)始對(duì)預(yù)后的益處，研究人員就早期開(kāi)始 CRRT 對(duì)住院時(shí)間(LOS)、CRRT時(shí)間、腎功能恢復(fù)和生存率的影響進(jìn)行了研究。雖然對(duì)大多數(shù)其他參數(shù)的影響并不顯著，但最重要的參數(shù)（生存率）卻例外。在早期開(kāi)始組中，生存率明顯更高,CRRT開(kāi)始時(shí)機(jī),急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/L，或尿量 0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12 小時(shí)； 急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行CRRT。 對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT

10、治療。 當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,四、CRRT治療劑量如何定義,治療劑量是指CRRT過(guò)程中凈化血液的總量 治療劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)有24h的置換液總量、24h濾出液的總量、單位時(shí)間使用置換液的量（常以每小時(shí)每公斤體重置換液量來(lái)表示）等。這些方法均不能精確反應(yīng)實(shí)際治療劑量。 目前多數(shù)學(xué)者用超濾率（ml/Kg/h）來(lái)表示治療劑量（透析除外,CRRT劑量的爭(zhēng)論,什么劑量對(duì)于ARF病人是足夠的,劑量結(jié)局,35ml/kg/h劑量?jī)?yōu)于20ml/kg/h 45ml/kg/h治療劑量可以改善膿毒癥患者

11、的存活率,因此Ronco提出CRRT劑量應(yīng)分為 “替代腎臟治療的劑量”20-35ml/kg/h用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡 “治療膿毒癥的劑量”42.8ml/kg/h清除膿毒癥和多臟器功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì),急性腎功能衰竭試驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)（ATN）研究,英國(guó)皇家珀斯醫(yī)院David Morgan 博士 2008 發(fā)表,ATN研究是一項(xiàng)包括1124例危重癥患者的多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)（ 2003-2007 ） 研究受試者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化劑量組或非強(qiáng)化劑量組。 根據(jù)貫序器官衰竭評(píng)估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）評(píng)分將研究受試者分為血流動(dòng)力

12、學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定，然后分配適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?N Engl J Med 2008 359(1):7-20,強(qiáng)化治療組: CVVHDF 35ml/kg.hr or SLED 6/w；IHD 6/w 稍強(qiáng)治療組: CVVHDF 20ml/kg.hr or SLED 3/w；IHD 3/w 終點(diǎn)指標(biāo)：60天全因病死率,53.6,51.5,P=0.47,N Engl J Med 2008 359(1):7-20,結(jié)果顯示強(qiáng)化治療較非強(qiáng)化治療組在60d全因死亡率，腎功能恢復(fù)以及減少其他臟器功能衰竭上無(wú)顯著優(yōu)勢(shì),2005-2008 前瞻隨機(jī)平行對(duì)照研究（澳大利亞和新西蘭35個(gè)ICU） CVVHDF，后稀釋; 透

13、析液:置換液=1:1 治療劑量為 40 ml/kg/hr 和 25ml/kg/hr BFR 150 ml/min 主要終點(diǎn)：90天病死率 次要終點(diǎn)包括：28天病死率，ICU病死率，住院病死率，終止腎臟替代治療，ICU住院日，總住院日，機(jī)械通氣時(shí)間，腎臟替代治療時(shí)間，90天時(shí)透析狀態(tài)，新出現(xiàn)器官功能衰竭,N Engl J Med 2009 361(17):1627-38,44.7% vs. 44.7,N Engl J Med 2009 361(17):1627-38,結(jié)果顯示： 高劑量40ml/kg/h與 低劑量25ml/kg/h比 較并不能改善患者 90d存活率,CRRT劑量之爭(zhēng),是背道而馳還是殊途同歸,RENAL 和 ATN 研究的陰性結(jié)果并不意味著 RRT 的治療強(qiáng)度不重要 RRT強(qiáng)度與預(yù)后關(guān)系密切 僅表明，當(dāng)達(dá)到一定的治療劑量后，增加治療強(qiáng)度不能進(jìn)一步改善預(yù)后 目前如何評(píng)價(jià)劑量及如何確定閾值劑量還并不清楚,N Engl J Med 2009 361(17):1699-701,結(jié) 論,多項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同，