規(guī)范藥歷書寫ppt課件

1、規(guī)范藥歷書寫,山東大學齊魯醫(yī)院 藥劑科 周文 2008.3.26,藥歷,藥歷是臨床藥師參與藥物治療而為患者建立的用藥擋案，以合理用藥為目的，通過采集臨床資料，并進行綜合、分析、整理、歸納而書寫的完整技術檔案資料,是進行藥物治療干預的重要文件,是為病人進行個體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學服務的必備資料 藥歷源于病歷，但又區(qū)別于病歷，作為全面、動態(tài)、客觀掌握用藥情況的記錄，監(jiān)護患者在用藥過程中的用藥方案、用藥經(jīng)過、用藥指導、藥效表現(xiàn)、藥物不良反應、治療藥物監(jiān)測、各種醫(yī)學實驗室數(shù)據(jù)、分析評估、對藥物治療提出的建設性意見和對患者的健康教育忠告。以保證患者的安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥，提高用藥的依從

2、性，提高藥物治療水平。 我國藥歷格式尚有待于規(guī)范，書寫的內(nèi)容、文體及評估標準等均有待于探索。 為推動臨床藥學工作全面深入的開展，期盼全體臨床藥師共同探討，探索建立有中國特色的藥歷模式,在臨床實踐中逐漸完善,臨床藥師的必備資料藥歷,藥歷及其臨床意義 在臨床藥學實踐中,臨床藥師只有了解患者的臨床診斷結果、用藥情況、用藥前后的體征變化、血藥濃度監(jiān)測結果、治療方案的調(diào)整情況,才能針對患者的實際需要提出有針對性的用藥建議。 臨床藥師通過建立病人的藥物治療檔案，全面了解病人的治療過程，結合臨床用藥情況作出正確的分析判斷，提出合理化用藥建議 同時可以監(jiān)測藥物不良反應，及時發(fā)現(xiàn)和糾正藥物使用中存在的問題，確保

3、藥物使用安全 臨床藥師如何了解患者的情況？ 閱讀醫(yī)療病歷 建立臨床藥師自己的資料庫藥歷 如同病歷是醫(yī)師了解患者既往病史和記錄治療過程的寶貴依據(jù)一樣,藥歷是臨床藥師的必備資料,是以藥物治療為中心的技術檔案,是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)。 有了藥歷,臨床藥師就能夠更為便捷地了解患者的病史、治療措施、藥物過敏史和藥物治療史,積極主動地協(xié)助醫(yī)師,合理有效地監(jiān)護患者,為重點監(jiān)護患者建立藥歷,并非對所有的患者都必須建立藥歷，需要記錄藥歷的患者 患有一種或多種慢性疾病 需要長期藥物治療 可能需要根據(jù)患者的病生理狀況調(diào)整劑量,避免不良反應 存在多藥治療而發(fā)生藥物間相互作用的可能 建立藥歷時 掌握與患者

4、及其家屬交談的技巧,建立藥師與患者之間的相互信任、相互尊重的關系,是藥師收集患者的病史、成功書寫藥歷并順利提供藥學服務的關鍵 藥歷和病歷一樣,是藥師參與醫(yī)療決策的重要依據(jù) 目前，藥歷還不是法律文書 一旦成為法律文書時 是否規(guī)范？ 對醫(yī)師是否有參考意義,文獻報道的藥歷類型,純醫(yī)療模式 藥歷內(nèi)容記入病歷中 在美國的部分醫(yī)院,臨床藥師參與病房的查房和病例討論,并可以將關于合理用藥方面的建議直接寫入病歷中。 病歷由醫(yī)師書寫、以醫(yī)療為目的、記錄患者主訴和臨床檢查結果、記錄診斷和醫(yī)囑的臨床治療檔案,其中還附有護士書寫的護理記錄和醫(yī)囑登記表。護士們的“護理記錄”中記錄著患者每日的體溫、血壓、和脈搏的變化,每

5、日出入液的名稱、體積和時間、大便次數(shù)等等,文獻報道的藥歷類型,以藥物治療為主的藥歷 以治療結果為線索的資料分析和藥歷記錄方式,任何與治療結果相關的生化檢查、臨床表現(xiàn)、醫(yī)療措施和藥物治療方案,均分類記錄在案。 藥歷書寫前后，藥師詢問患者、關注并記錄有關信息,文獻報道的藥歷類型,以用藥指導為目的的藥歷 主要記錄治療方案、藥物的用法用量、服藥時間和發(fā)藥數(shù)量、用藥指導、對患者應繼續(xù)觀察的項目。 藥師根據(jù)這些信息可以進行藥物治療安全性和合理性的考察,評估藥物與藥物、藥物與疾病間的相互作用,判斷患者服藥的依從性和下一次取藥的大概時間。 以問題為線索的藥歷模式 根據(jù)患者的病癥,記錄患者的主訴和相關檢查結果,

6、作出判斷,提出建議。這個方式較為直接、省時,是社區(qū)藥房的藥師為患者提供服務時可采取的藥歷記錄方式,文獻報道的藥歷類型,IC 卡模式 日本借鑒美國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和臨床藥學體系，80 年代末開始在日本部分地區(qū)試行的智能IC 卡(英文名稱Smartcards) ,又被稱為“便攜式病歷” 其特點是不受地域和流動性的限制。當患者到不同醫(yī)院就診，或去藥店購藥時,醫(yī)師或藥師能夠通過讀卡機立即調(diào)閱患者的病歷,了解其全部病史和藥物治療情況。 IC 卡上 可錄入的信息包括:醫(yī)師的診斷結論、醫(yī)囑、生命體征、臨床生化檢查結果、影象檢查結果、心電圖檢查結果、疫苗接種記錄、身高、體重等; 可輸出的信息包括:患者姓名和

7、健康狀況、此前所有的就診記錄和醫(yī)師姓名、病史和藥物治療史、門診治療史、患者用藥監(jiān)護的注意事項等,SOAP 模式,美國芝加哥大學伊利諾分校和阿拉巴馬州大學的藥學院Pharm D. 教學中教授并延用至今的SOAP 模式,是一種較為規(guī)范的書寫格式。其主要以文字敘述為主，按照四個字母的順序扼要系統(tǒng)地書寫整理,詳細記錄整個發(fā)病和藥物治療過程,以便在病情變化、再次入院或探討藥物治療合理性時,能夠迅速準確地掌握患者的情況。 4個字母的具體含義是: S:Subjective 患者的主訴病癥和病史、過敏史、藥物不良反應史、既往用藥情況(包括OTC 藥和家庭自用藥物) 、家族病史、個人習慣、是否吸毒; O :Ob

8、jective 對患者檢查的客觀記錄,包括生命體征、生化指標、血藥濃度、影像學檢查結果、血和痰培養(yǎng)結果,檢查和治療費用等。這些檢查將有助于明確診斷和治療決策。 A :Assessment 醫(yī)師的臨床診斷 P :Plan 治療方案,包括用法用量、服藥時間、發(fā)藥數(shù)量和用藥指導,應對患者繼續(xù)觀察的項目。藥師根據(jù)這些信息可以進行藥物治療安全性和合理性的考察,評估藥物- 藥物、藥物- 疾病間的相互作用,判斷患者服藥的依從性,SOAP藥歷書寫實例（一,患者22 歲,男,大學生。主訴感冒持續(xù)2 周,開始的癥狀為低燒,以后逐漸加重,前額疼痛,不適,厭食和咽喉疼痛伴有干咳,夜間陣發(fā)性咳嗽加重。 就診時癥狀：胸骨

9、疼痛,輕度腹瀉,右耳疼。以往身體健康,無藥物過敏史。體格檢查: 體溫37 ,脈搏92 次min - 1 ,呼吸20 次min - 1 ,血壓110/ 70mmHg。患病前身體健康,咽部正常,右耳出血性鼓膜炎(耳鏡檢查) ,淋巴未觸及。聽診:肺下葉有干、濕性羅音,但無明顯實質(zhì)性變化。其余項目(包括腹部和神經(jīng)系統(tǒng)) 的檢查均正常。實驗室檢查:血紅蛋白150 gL - 1 ,血球比容58 % ,白細胞計數(shù)15109 L - 1 (85 %中性,10 %淋巴,5 %中性桿狀細胞) 。紅細胞沉降率48 mmh - 1 ,血清免疫蛋白電泳檢出。細菌學檢查:肺炎雙球菌( - ) ,嗜血流感桿菌( - ) ,

10、 MG抗體效價1 :128 ,冷凝集素效價1 :64 。梅毒血清試驗:正常。皮膚過敏試驗( - ) 。痰革蘭染色:散在多形核細胞,無細菌(無診斷意義) 。痰培養(yǎng):無細菌生長。肺部X 光檢查:左肺下葉有斑狀間質(zhì)性浸潤(由肺門向外周) ,有少量胸膜滲出液,SOAP藥歷書寫實例（一,討論并整理成藥歷: S:年輕健康的大學生,咳嗽,低燒,前額疼痛,厭食和咽喉疼痛,夜間陣發(fā)性咳嗽(干咳) 加重,胸骨疼痛,中度腹瀉。 O :體溫37 ,脈搏92 次min - 1 ,呼吸20 次min - 1 ,血壓110/ 70 mmHg。有群體發(fā)病的特點,右耳出血性鼓膜炎。胸部聽診:干濕羅音。實驗室檢查:白細胞1. 5

11、 109 L - 1 (85 %中性,10 %淋巴,5 %桿狀) 。血清檢查各項均正常。過敏試驗( - ) 。痰涂片,痰培養(yǎng):無細菌生長。肺部X 光檢查:左肺下頁有浸潤性陰影擴散,有少量胸腔積液 A : 非典型肺炎。具有流行病學意義,可傳染。體溫不高,起病緩慢。(年輕學生,無痰干咳) 屬支原體感染(內(nèi)耳和肺部感染常為支原體) 。白細胞增高(非典型性肺炎患者白細胞增多的大約占20 %) 。 P :紅霉素500 mg , po bid 或tid 或四環(huán)素250500 mg ,po qid ,療程1014 d,SOAP藥歷書寫實例（二,患者53 歲,女,糖尿病。膽囊切除術后5 d ,在外科病房曾因低

12、血糖而暈厥(一度失去知覺) 。3 d 后體溫升到38 ,24 h 后體溫繼續(xù)升高到38. 5 ,并有大量的黏稠濃痰。 以往較主要的病史：充血性心衰和慢性阻塞性肺病,每天抽煙一包。偶爾喝酒。無藥物過敏史。體格檢查:體溫38. 5 ,脈搏130 次min - 1 ,呼吸30 次min - 1 ,血壓110/ 60 mmHg。心臟、眼、耳、鼻、喉檢查均正常。胸部叩診:左肺基底部有濁音;胸部聽診:肺左側干性羅音;腹部傷口已愈合,無液體外溢,無紅腫;腹部檢查無異常,其它均無異常。實驗室檢查:血紅蛋白112 gL - 1 ,白細胞計數(shù)17. 5 109L - 1 (90 %中性,6 %淋巴,4 %桿狀)

13、。電解質(zhì)檢查均正常。血氣分析:pH7. 42 , PO2 61 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿常規(guī):正常。尿細菌培養(yǎng):1 102 葡萄球菌。痰涂片檢查:大量革蘭陰性桿菌,中度G( + ) 鏈球菌群, G( + ) 桿菌,少量( - ) 雙球菌;少量白細胞,中度表皮細胞。血和痰培養(yǎng):未檢出。胸部X 光片:肺左下葉肺炎并有少量的胸膜積液,SOAP藥歷書寫實例（二,討論并整理成藥歷: S:糖尿病患者,膽囊切除術后5 d。曾因低血糖暈厥。體溫高,現(xiàn)有大量粘液狀濃痰。曾經(jīng)患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病,有抽煙史。 O :體溫(38. 5 ) 高,脈搏(130 次min - 1) 快,呼吸(3

14、0 次min - 1) 快。胸部聽診:左肺底部有濁音,肺左側干性羅音,胸透:左肺下葉少量胸膜積液。白細胞高(中性高,淋巴低) 。血氣分析:pH7. 42 , PO261 mmHg , PCO2 38 mmHg。尿培養(yǎng):1 102葡萄球菌。血和痰培養(yǎng)無結果。痰革蘭染色:大量G( - ) 桿菌,中度G( + )鏈球菌群,G( + ) 桿菌,少量( - ) 雙球菌;少量白細胞,中度表皮細胞。 A : 吸入性肺炎(院內(nèi)感染) 。糖尿病(原有) 。膽囊切除術后。 P : 氨基糖苷類抗生素+ 噻吩類抗生素,或頭孢類抗生素+ 林可霉素。吸氧(因氧分壓低) 。監(jiān)測血氣,白細胞,胸片,血壓,血糖?？股刂委煰煶?/p>

15、1014 d,藥歷書寫特點,在藥歷書寫時,可參考病歷的格式。 在首頁上寫明患者姓名、性別、年齡、血型、公費/ 自費、家庭住址、聯(lián)系電話、科別、病區(qū)、床號、住院號、入院日期、出院日期 在每一頁的頁眉寫明姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)、床號、住院號、書寫藥歷的日期。 姓名、性別、民族、血型、職業(yè)、家庭住址、家庭電話 出生年月、婚否 血壓、身高、體重 過敏史 吸煙飲酒 臨床診斷,齊魯醫(yī)院藥歷模式,齊魯醫(yī)院藥歷模式,齊魯醫(yī)院藥歷模式,藥歷格式解析,住院患者藥歷的基本內(nèi)容 1 病人的基本信息 2 病人的病史情況 3 臨床診斷要點 4 治療原則 5 主要治療藥物 6藥物治療日志 7 藥物治療總結 8附表 包

16、括患者住院期間用藥記錄、相關檢查記錄等,手寫或計算機化,藥歷可分為手寫和計算機化兩種形式,各有優(yōu)缺點。 手寫格式可因藥師的個人習慣和患者的特殊性而稍有不同, 但比較費時、不便于長期保存、格式不夠標準化 計算機化的格式彌補了手寫形式的不足,可連續(xù)記錄和查詢、供多方共享，提高效率,但需配置計算機和打印機 病歷也存在相似的優(yōu)缺點 復制錯誤 粘貼錯誤,美國的臨床藥師經(jīng)過多年實踐和總結歸納，在實踐中摸索出記錄藥歷的格式,至今已經(jīng)有多種商業(yè)化的藥歷程序, 如TDS Healthcare 4000 , PharmCare , PharmDoc ,Care -Trak , AssuraComprehensiv

17、e Pharmaceutical Care System等。 均以計算機為媒介,以手工錄入、打印輸出,是便于系統(tǒng)管理的藥歷軟件,方便臨床藥師的工作和規(guī)范管理,書寫藥歷(藥師基本技能,藥歷是患者用藥信息的存儲庫，一份好的藥歷如同一本好書，使藥師或醫(yī)師能獲取大量有用的信息。 同時藥歷書寫過程對準確描述、分析治療方案的制定過程，本身是一個很好的知識整合、加工、再學習的過程。 通過藥歷書寫,臨床藥師能準確獲取有用的信息 勤看。勤于看書學習，勤于看病人，從細致觀察中找證據(jù)，看書和觀察患者病情相結合，可將書本上的理論知識與實際聯(lián)系起來 勤問，詳細詢問病史，多向臨床醫(yī)師、同級或經(jīng)驗豐富的醫(yī)師請教。詢問患者是

18、得到詳盡第一手資料的有效方法。多向他人請教，在不斷的請教中，得到提高 勤聽，善于聽取各種意見、聲音，聽護理人員的意見，聽患者家屬的意見，全面了解患者情況 勤思，要學會思考，善于思考，勤于思考，比較性思考，鑒別性思考，形成科學的臨床思維模式,必須的臨床資料,在臨床藥師關注臨床治療過程、為患者提供合理用藥建議的過程中,藥歷的作用不可低估。 用藥教育 病例分析 臨床藥師在臨床實踐中,正在逐步摸索符合國情的藥歷格式。 實踐是最好的方法 嘗試動手,寫藥歷,謝謝,再見,病人的基本信息,姓名、性別、出生日期、住院號、籍貫、民族、工作單位、聯(lián)系方式、身高、體重、體表面積（或體重指數(shù)）、血壓、生活質(zhì)量評分，不良嗜好、入院、出院日期等。 可以根據(jù)各專業(yè)具體情況增減部分項目 體表面積/化療 體重指數(shù)/內(nèi)分泌,患者的病史情況,既往病史、既往用藥史、家族史、過敏史、藥物不良反應史、入院、出院診斷等,臨床診斷要點,包含病人此次入院時的癥狀、體征以及相關醫(yī)學、影像學檢查報告,治療原則,根據(jù)疾病治療指南或診療規(guī)范對患者的總體治療策略