icu常用藥物的量化治療課件

1、ICU常用藥物的量化治療,杭州市一分院,ICU常用藥物,藥物分類,臨床常用藥物,1. 抗心功能不全藥物,2.抗心律失常藥物,3.抗心絞痛藥物,5.抗休克活性藥物,4.降壓類藥物,共15個(gè)藥物,ICU常用藥物,抗心功能不全藥物,ICU常用藥物,幾個(gè)概念,2.常用藥物： 西地蘭、地高辛、米力農(nóng)、硝酸甘油 硝普鈉、速尿、安體舒通、托拉塞米,1.分類： （1）強(qiáng)心類 （2） 擴(kuò)血管類 （3） 利尿藥,西地蘭,機(jī)理,用法,速效強(qiáng)心甙； 機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢 心率、抑制傳導(dǎo) 用于：心衰、室上性心動(dòng)過(guò)速 房顫、房撲,藥動(dòng)：靜推時(shí)515min起效， 12h達(dá)最大效應(yīng) 用法：0.9NS 20ml 西地蘭

2、0.20.4mg iv 極量1.2mg/d,相對(duì)安全,地高辛,機(jī)理,用法,中效強(qiáng)心甙； 機(jī)理：增加心肌收縮力、減慢 心率、抑制傳導(dǎo),藥動(dòng)：口服12h起效， 有效濃度：0.82.0ng/ml 用法：多口服，0.1250.25mg/d,注意事項(xiàng),定期監(jiān)測(cè)血藥 濃度，防止洋地 黃中毒,ICU常用藥物,洋地黃中毒,處理,臨床表現(xiàn),心外：1.胃腸道反應(yīng) 2.神經(jīng)系統(tǒng) 3.其它 心內(nèi)：1.突發(fā)心衰加重 2.心律失常 3.其它,即刻停用藥物 2.停用利尿及排鉀藥物 3. 營(yíng)養(yǎng)心肌 4.抗心律失常等對(duì)癥處理,米力農(nóng),機(jī)理,用法,分類：非甙類強(qiáng)心藥；磷酸二酯酶抑制劑； 功能：增加心肌收縮力、血管 擴(kuò)張，對(duì)心率影

3、響小 用于：頑固性心衰、難治性心衰,用法：0.9NS 20ml 米力農(nóng) 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力農(nóng) 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min,注意事項(xiàng),1.只用于頑固性心衰 2.血壓低時(shí)慎用 3.極量：1.13mg/kg/d,ICU常用藥物,抗心律失常藥物,心律平,I類抗心律失常藥物 降低心臟的興奮性、應(yīng)激性，降低傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 用于：室上性、室性心律失常及預(yù)激綜合征 用法：口服： 150mg tid 維持量 150mg qd 注射：70mg0.9NS 20ml iv 210mg0.9NS 250ml VD 用量15mg/min 注意：嚴(yán)重心衰、病竇綜

4、合征及嚴(yán)重慢阻肺禁用,利多卡因,Ib類抗心律失常藥物 降低心臟的自律性、興奮性，降低傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，提高室顫閾 用于：室性心律失常：室早、室顫、室撲 用法：首用：原液50100mg，iv，20分鐘后可 重復(fù)，利多卡因1000mg+5%GS250ml， 用量14mg/min 注意：房室傳導(dǎo)阻滯慎用,可達(dá)龍,即胺碘酮，類抗心律失常藥物 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間，從而降低心臟傳導(dǎo)性，延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，并可擴(kuò)張冠脈 屬?gòu)V譜抗心律失常藥物，循證醫(yī)學(xué)唯一未發(fā)現(xiàn)明確致心律失常副作用的藥物 用于：室上性、室性心律失常 用法：口服：200mg tid 37d后改200mg qd 注射：75mg0.9NS 20ml

5、 iv 225300mgNS 250ml VD 用量：0.30.5mg/min 副作用：肺纖維化、甲減 （相對(duì)安全,ICU常用藥物,抗心絞痛藥物,硝 酸 甘 油,作用：硝酸酯類，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，以擴(kuò)張全身靜 脈為主，減少靜脈回心血量，降低前負(fù)荷 降低心室充盈壓，擴(kuò)張冠脈，降低血壓 用于：心絞痛、心肌梗塞、高血壓、心功能不全 用法：舌下含服：0.5mg 10分鐘后可重復(fù) 靜脈：25mg 5%GS 250ml VD 530mg/min或kgx0.3微量泵入 注意事項(xiàng)：1.防止低血壓 2.防止受體疲勞：間斷停藥， 小劑量維持,ICU常用藥物,降壓類藥物,利喜定/壓寧定,1受體阻斷劑，兼有中樞性降壓作用

6、，改善 心衰的血流動(dòng)力學(xué)，不引起心動(dòng)過(guò)速 用于；重度高血壓、充血性心衰 用法：口服：60mg Bid 靜脈： 25mg0.9NS 20ml iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min維持 相對(duì)安全,強(qiáng)效、速效降壓藥 用于：高血壓危象、高血壓腦病、充血性心衰 用法： 靜脈： 50mg5%GS 500ml VD 13mg/kg.min或kgx3 微量泵入 1-5ug/kg/min 注意事項(xiàng)：1.避光使用 2.防止低血壓，心衰時(shí)用量要小 3.防止硫氰化物中毒，連續(xù)使用 72h,硝普鈉,ICU常用藥物,抗休克活性藥物,什么是血管活性藥物,血管活性藥物 是指通過(guò)調(diào)節(jié)血管舒

7、縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達(dá)到抗休克目的的藥物,血管活性藥物分類,主要分為兩大類： 血管收縮藥和血管擴(kuò)張藥,常用于收縮血管的擬交感神經(jīng)藥： 去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、間羥胺、 異丙腎上腺素、甲氧胺和多巴酚丁胺,血管收縮藥,常用的血管擴(kuò)張藥： 酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、硝普鈉等,血管擴(kuò)張藥,應(yīng)用血管活性藥物的意義,1、這些藥物的使用有嚴(yán)格的適應(yīng)癥，要根據(jù)病人的不同情況進(jìn)行選擇，必須掌握藥物的量化治療方法，才能取得理想而有效的治療結(jié)果，使用不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。 2、可以根據(jù)患者用藥量的增減情況而正確地判斷病情的轉(zhuǎn)歸，做到正確分析和判斷患者的用藥效果和預(yù)后情況,多 巴 胺,主

8、要與多巴胺受體結(jié)合，產(chǎn)生多巴胺作用 對(duì)受體及受體（次要）也有興奮作用，能增強(qiáng) 心肌收縮力、增加排血量、使收縮壓升高 但對(duì)心率的增加并不十分明顯 用法：靜脈：2040mg iv或kgx3微量泵人 120ug/kg/min,多 巴 胺,用途： 各種休克、腎功不全致尿少、心衰 注意： 1、不同劑量的多巴胺會(huì)出現(xiàn)不同的受體效應(yīng) 2、存在個(gè)體差異,小劑量多巴胺,用量5ug/(kgmin) 主要作用于多巴胺（DA）受體，具有輕度的血管擴(kuò)張作用，有強(qiáng)心作用,中等劑量多巴胺,用量在510ug/(kgmin) 以1受體興奮為主，心排血量增加、腎血流量增加（腎動(dòng)脈及腎小球血管擴(kuò)張）、尿量增加 有強(qiáng)心作用和明顯的升

9、壓效果 心率增加不明顯，可增加心肌做功與氧耗,大劑量多巴胺,用量在1020ug/(kgmin) 主要興奮受體，血壓仍可升高 心率可增快（多巴胺的正性頻率作用出現(xiàn)）由于外周血管及腎血管的收縮作用，使心臟的后負(fù)荷明顯增加 心率或減慢（升壓反射作用所致），尿量反而減少（腎臟的有效濾過(guò)率下降） 組織灌注不好,既往認(rèn)為小劑量多巴胺有腎臟保護(hù)作用 近年國(guó)際合作研究提示：并未顯示腎臟保護(hù)作用,多巴酚丁胺,主要作用 興奮心臟 1 -受體，增加心肌收縮力 為國(guó)外首選正性肌力藥物 2.510g/（kg/min）有良好的增加心排血量作用，最大可用至40 g/（kg/min） 對(duì)外周血管的收縮作用輕微，降低肺毛細(xì)血管

10、阻力，對(duì)伴有心功能不全者有明顯的療效,多巴酚丁胺,用途： 治療心衰、心功能不全 對(duì)存在肺動(dòng)脈高壓的患者尤其適合 與多巴胺合用（二藥的劑量各減半），利于治療肺水腫 優(yōu)點(diǎn)：效價(jià)高、起效快、無(wú)明顯毒副作用 用法：常用劑量2.510g/（kg/min,腎 上 腺 素,作用： 為腎上腺素能、 受體激動(dòng)劑，對(duì)和受 體的興奮作用都很強(qiáng) 心肌收縮力增加、心率增快、心肌耗氧量增加 興奮受體，使皮膚粘膜及內(nèi)臟血管收縮 對(duì)腦和肺血管收縮作用較弱 對(duì)血壓的影響與劑量成正比 不作為治療低心排綜合征或休克的首選藥物， 僅在多巴胺或多巴酚丁胺升壓不理想時(shí)使用 調(diào)節(jié)全身血運(yùn)，調(diào)動(dòng)應(yīng)激,腎 上 腺 素,用途： 搶救過(guò)敏性休克、

11、心臟驟停、支氣管哮喘、局 部止血 用法： 靜脈：110mg iv或kg0.03微量泵入 0.01-0.1ug/kg/min,去 甲 腎 上 腺 素,作用： 直接興奮及受體，有強(qiáng)烈的縮血管作用 興奮受體的作用較強(qiáng)，通過(guò)提升平均動(dòng)脈壓（MAP）而改善組織灌注 與多巴酚丁胺合用，改善組織灌注與氧輸送、增加冠狀動(dòng)脈和腎臟的血流以及肌酐清除率、降低血乳酸水平而不加重器官缺血,去 甲 腎 上 腺 素,用途： 治療感染中毒性休克的一線血管活性藥物 搶救休克、局部（消化道）止血 當(dāng)感染性休克患兒經(jīng)擴(kuò)容及多種擴(kuò)血管藥物綜合處理后，血壓仍不能回升時(shí)， 本藥可與酚妥拉明（15比例）二藥聯(lián)用 用法： 0.03-1.5

12、g/（kg/min） 劑量超過(guò)1.0g/（kg/min）時(shí)，對(duì)受體的興奮加強(qiáng)而增加心肌做功與耗氧量 靜脈：1mg5% GS 250ml VD或kgx0.03微量泵入 局部 ：0.9NS 100ml8mg 胃內(nèi)注入,異丙腎上腺素,激動(dòng)受體，興奮心臟,增強(qiáng)心肌收縮力 提高心率、抗休克、心臟驟停 用法：1mg 5% GS 500ml 靜脈滴注,阿拉明,即間羥胺 作用： 激動(dòng)受體，促去甲腎上腺素釋放，從而升高血壓，為 -受體興奮劑 縮血管作用緩和而持久，對(duì)腎血管作用弱 有正性肌力作用,阿拉明,用途： 用于綜合治療無(wú)效的低動(dòng)力型休克 用法： 劑量每次0.020.2mg/kg，靜脈滴注 對(duì)血壓不穩(wěn)定者，常

13、與多巴胺聯(lián)用， 20-40mg泵入 可與縮血管藥物如小劑量腎上腺素0.050.5g/kg聯(lián)用，互補(bǔ)不足,擬腎上腺素藥,腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、間羥胺等都屬于擬腎上腺素藥 在苯環(huán)3、4位C上都有羥基形成兒茶酚，故稱兒茶酚胺類 兒茶酚胺類是重要的、典型的擬腎上腺素藥 特點(diǎn)： 外周作用強(qiáng)而中樞作用弱，作用時(shí)間短,幾種擬腎上腺素藥物的作用區(qū)別,微泵使用血管活性藥物的方法,血管活性藥物在危重病人的救治中起到舉足輕重的作用，要求做到精確、安全、有效，而微泵能將藥物精確、定量、均勻、持續(xù)地泵入體內(nèi)，在臨床中應(yīng)用廣泛，尤其在血管活性藥物的使用中，因其直觀、簡(jiǎn)便、易推廣及易教學(xué)等優(yōu)點(diǎn)而發(fā)揮

14、了重要作用,藥物的計(jì)算公式,藥物的稀釋 雖然血管活性藥物種類多樣，用藥劑量也千差 萬(wàn)別，但通常微泵用藥的劑量多在0.011g/ (kgmin ) 之間，一般均用50 mL 注射器稀釋至50 mL,基本公式 藥物劑量(mg) = 患者體重( kg) 3 (mgkg ) 所配藥物劑量+溶劑量至50ml，此時(shí)微量泵所顯示數(shù)字=醫(yī)囑用藥劑量ug/kg/min=輸入藥物ml/h 注：常數(shù)就是大家所稱的3倍 可根據(jù)不同的配藥濃度，對(duì)系數(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)單衍化，以滿足臨床用藥的需要 計(jì)算出的血管活性藥物一般均稀釋至50 mL 稀釋液(mL) = 50(mL) - 藥物劑量(mL) 微泵速度1 mL/ h 即為1g/(

15、kgmin,多巴胺的配置和應(yīng)用方法,患者體重（kg）3（常數(shù)）為多巴胺的總劑量，用生理鹽水或葡萄糖稀釋至50ml 用微量泵給藥，每小時(shí)推注的毫升數(shù)即為患者應(yīng)用的多巴胺的量化數(shù)-ug/kg/min,例： 患者體重50kg，乘以3（常數(shù)）等于150（即多巴胺量為150mg，約等于160mg），稀釋至50ml 推注的速率為5ml/h，則患者多巴胺用量即為5ug/(kgmin) 藥物劑量： 多巴胺( 每支20mg/2 mL)劑量=50kg3(mgkg)=150mg(即15mL) 配藥容量： 15 mL(藥物液量) + 35 mL(稀釋液) = 50 mL 微泵速度： 微泵1mL/ h 維持,1g/ k

16、gmin=1ml/h,所配藥物劑量+溶劑量至50ml 此時(shí)微量泵所顯示數(shù)字 =醫(yī)囑用藥劑量ug/kg/min =輸入藥物ml/h 求法如下：設(shè)醫(yī)囑用藥1ug/kg/min,微量泵輸入1ml/h 公式： 體重常數(shù)1000（ug,ng)微量泵1ug/kg/min =1ml/h 50ml體重（kg)60mlin 例：50kg（體重）3（常數(shù)）1000（ug,ng)=微量泵1ug/kg/min 50ml體重（kg)60mlin 醫(yī)囑用藥1ug/kg/min =1ml/h 50kg（體重）3（常數(shù)）1000（ug,ng) 50ml=3000ug/ml 1ug/kg/min 50kg（體重)60mlin=

17、3000ug/h 1h=1ml,由于硝酸甘油、腎上腺素等藥物通常使用的劑量較小，因而常將系數(shù)3 縮小10 倍或100 倍 藥物劑量(mg) = 患者體重(kg) 0.3 (mgkg) 或0.03(mgkg) 微泵速度1 mL/ h 既為0.1g/ (kgmin) 或0.01g/ (kgmin,公式的衍化,以上為單倍劑量，還可根據(jù)臨床需要稀釋成雙倍或1/ 2 倍劑量 如:多巴胺(雙倍)劑量為50 kg (3 2) mgkg = 300 mg，微泵速度1 mL/ h 為2g/ ( kgmin) 異丙腎上腺素(1/ 2 倍)劑量為50 kg (0.03 1/ 2) mgkg = 0.75 mg，微泵

18、速度1 mL/ h 為0.005g/ (kgmin) 根據(jù)病情需要，可以靈活運(yùn)用基本公式通過(guò)改變系數(shù)的倍數(shù)，控制藥物的稀釋濃度,血管活性藥物輸注的快速計(jì)算法,其它血管活性藥物,1）納洛酮: 為內(nèi)源性內(nèi)啡肽的特異性拮抗劑，有心肌正性肌力和糾正低血壓作用 劑量每次0.010.02mg/kg， 肌肉或靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用,2）腎上腺皮質(zhì)激素: 大劑量有擴(kuò)血管及正性肌力作用，并可抑制血小板聚集，防止溶酶體釋放，減少對(duì)組織細(xì)胞的破壞，激活A(yù)TP生成，阻斷-內(nèi)啡肽釋放 地塞米松0.52mg/kg靜脈注射，每46h1次，宜用于休克早期，常可在14h內(nèi)緩解休克，24h無(wú)效者可停用 文獻(xiàn)報(bào)道用甲基強(qiáng)的松龍

19、沖擊療法，效果較好 1030mg/kg靜脈注射，每46h1次 感染性休克，病情危重，機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)病理過(guò)程及休克的不同階段，選擇應(yīng)用血管活性藥物，綜合治療，是搶救成功的關(guān)鍵,藥物使用中的觀察要點(diǎn),1.硝酸甘油及硝普鈉 用時(shí)必須檢測(cè)血壓 硝普鈉還要避光并6小時(shí)更換藥液，需新鮮配置，有條件的醫(yī)院可以檢測(cè)患者氰化物濃度 注意防止過(guò)量及不良反應(yīng)，如患者出現(xiàn)乏力、定向失調(diào)、精神失常、嘔吐及腹脹等癥狀應(yīng)減量或停用 硝酸甘油超量可出現(xiàn)發(fā)紺、氣短、發(fā)熱、抽搐等亞硝酸鹽中毒癥狀 2.強(qiáng)心：氨力農(nóng),米力農(nóng) 使用時(shí)注意有無(wú)觀察藥物反應(yīng)，若發(fā)生心律失常尤其室早二聯(lián)律或三聯(lián)律要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理 氨力農(nóng)和速尿針劑混合會(huì)

20、產(chǎn)生結(jié)晶沉淀，需要注意,藥物使用中的觀察要點(diǎn),3.抗心律失常：胺碘酮（可達(dá)龍） 對(duì)靜脈的刺激很大，很多病人都會(huì)發(fā)生靜脈炎 使用時(shí)需要經(jīng)常觀察心率及心律，若心率減慢，出現(xiàn)長(zhǎng)間歇必須告知醫(yī)生停用 如果用250ML的溶劑稀釋對(duì)靜脈的損傷會(huì)小些 4.升壓：多巴胺 根據(jù)病情血壓調(diào)整，使用多巴胺時(shí)注意保護(hù)穿刺部位的血管，主要觀察藥液有無(wú)滲漏，休克時(shí)組織有效循環(huán)灌注不足，血管通透性增加，滴入多巴胺后靜脈血管痙攣，易導(dǎo)致藥液滲漏，應(yīng)及時(shí)更換輸液部位，并采用硫酸鎂冷敷最好采用中心靜脈輸注 配置好的多巴酚丁胺使用時(shí)限24小時(shí) 多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、硝普鈉不能用堿性溶液溶解,藥物使用中的觀察要點(diǎn),5.降

21、壓：合心爽（地爾硫卓類）亞寧定（烏拉地爾） 注意監(jiān)測(cè)血壓變化 6.配伍禁忌： 多種血管活性藥同時(shí)使用時(shí)注意藥物的配伍禁忌，如速尿與多巴酚丁胺聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)先抽取生理鹽水，再抽取藥物，以免發(fā)生沉淀，導(dǎo)致藥物療效降低，致產(chǎn)生毒副作用 血管活性藥停藥后應(yīng)密切觀察病人血壓、心率,微泵注射血管活性藥物的注意事項(xiàng),有些患者對(duì)血管活性藥物特別敏感，極微量速度的改變或極短時(shí)的中斷即可引起血壓、心率的大幅度波動(dòng)，出現(xiàn)一過(guò)性的不適，甚至危及生命 因此，在換管及使用中應(yīng)特別注意以下事項(xiàng),微泵注射血管活性藥物的注意事項(xiàng)（一,應(yīng)用血管活性藥物注意從低濃度、低速度開(kāi)始 用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率及心律的變化 根據(jù)血壓、心率

22、和心律情況調(diào)整注射速度，確保藥物應(yīng)用的有效劑量 調(diào)整時(shí)要注意調(diào)整劑量范圍，不可隨意調(diào)節(jié)或不通知醫(yī)生自行超醫(yī)囑劑量調(diào)節(jié),微泵注射血管活性藥物的注意事項(xiàng)（二,首先微泵使用過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)觀察綠燈是否在閃亮 微泵輸注中，加強(qiáng)巡視，報(bào)警時(shí)及時(shí)找出原因，作出相應(yīng)處理 每個(gè)微泵上注明藥名、濃度，避免混淆。觀察用藥反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整用量 檢查設(shè)置速率有無(wú)改變，應(yīng)用期間不能隨意中斷藥液，提前配好藥液以便更換 血管活性藥物用微泵持續(xù)維持，剩余藥液5mL或10mL左右時(shí)，應(yīng)及時(shí)備好下一組液體并更換，因微泵在推5mL或10mL以下液體時(shí)可能推力下降，影響藥液泵入速度,微泵注射血管活性藥物的注意事項(xiàng)（三,及時(shí)、快速

23、更換藥物，更換時(shí)，動(dòng)作應(yīng)快速 換好藥液后測(cè)量血壓1次，并對(duì)比微量泵上的針管貼附治療卡，注明藥名、濃度、配制時(shí)間 使用快進(jìn)鍵時(shí),考慮藥液性質(zhì)避免盲目使用快進(jìn)健，以免藥液注入過(guò)多，引起不良后果,微泵注射血管活性藥物的注意事項(xiàng)(四,如有兩種微泵用藥通過(guò)三通從同一種靜脈同時(shí)輸入時(shí)，應(yīng)注意藥物配伍禁忌及速度相當(dāng) 當(dāng)速度相差過(guò)多時(shí),速度快的一路因推入壓力過(guò)大,可影響或阻礙速度慢者藥液的泵入 如在使用其他藥物后續(xù)接血管活性藥物，應(yīng)棄去輸液延長(zhǎng)管內(nèi)液體，保證血管活性藥物及時(shí)進(jìn)入體內(nèi),微泵注射血管活性藥物的注意事項(xiàng)（五,微泵速度過(guò)慢1mL/h時(shí),極易引起靜脈回血及阻塞，可酌情將藥液稀釋12倍，同時(shí)將推入速度增加到12倍 微泵給藥濃度相對(duì)較高，特別是應(yīng)用縮血管藥物及刺激性藥物時(shí)，易發(fā)生靜脈炎及靜脈硬化 應(yīng)選擇深靜脈置管注入，避免同時(shí)輸液、推藥及抽血,微泵注射血管活性藥物的注意事項(xiàng)（六,暫停使用微泵時(shí)應(yīng)先用1付針筒回抽留置管內(nèi)血液約23mL，棄去，再用另1針筒注入封管