原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的CT和MRI診斷

1、原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的CT和MRI診斷,目的：探討原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的影像表現(xiàn)，評(píng)價(jià)CT和MRI對(duì)該病的診斷價(jià)值。 結(jié)論：CT和MRI可顯示原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌的特征性表現(xiàn)，有助于提高該病的診斷準(zhǔn)確性,原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌是肝細(xì)胞癌的一種特殊病理類型，臨床較少見，其影像表現(xiàn)較普通型肝細(xì)胞癌相對(duì)不典型,術(shù)前容易誤診。作者搜集經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌19例,著重分析和探討其影像表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)，以進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和影像診斷水平,前 言,資料與方法,作者搜集資料完整的原發(fā)性透明細(xì)胞型肝癌患者共19例,男12例,女7例,年齡3563歲,平均48歲。 14例因上腹部隱痛就診,其余5例

2、為體檢或因其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變。 5例AFP陽性，9例HBsAg陽性。 19例中13例做過腹部CT檢查,8例做過MR檢查,一、一般資料,1.CT檢查:13例行腹部MSCT平掃和增強(qiáng)掃描,采用Simens 16層或GE 64層螺旋CT掃描機(jī)。 層厚、間隔均為5mm，對(duì)比劑為碘海醇(300mg I/ml)1.5ml/kg。采用高壓注射器單相注射,注射流率3ml/s。經(jīng)肘前靜脈注人對(duì)比劑后,分別在33和85s行增強(qiáng)動(dòng)脈期和門靜脈期掃描,二、檢查設(shè)備和參數(shù),2.MR檢查：8例行上腹部MR掃描,采用1.5T Siemens超導(dǎo)型MR掃描機(jī)。聯(lián)合應(yīng)用體部相控陣線圈和脊柱線圈。 平掃分別行抑脂呼

3、吸導(dǎo)航快速自旋回波T2WI序列橫斷面成像,TR2000ms,TE104 ms,矩陣207384,行2次屏氣2D FLASH橫斷面成像TR112ms,TE4.76ms,矩陣144256。 經(jīng)肘靜脈注射MR對(duì)比劑Gd-DTPA,0.1mmol/kg,于注射開始后25、60、90s和34min行4個(gè)回合的I次屏氣抑脂2D FLASH序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,TR230ms,TE2.47ms,矩陣192256。層厚 7mm,層間顯巨2,1mm,FO 270360mm,由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的肝臟影像診斷醫(yī)師共同閱片診斷。 觀察CT平掃和增強(qiáng)掃描、MR T1WI、T2WI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病灶的數(shù)目、大小、密度或信號(hào)、強(qiáng)化

4、程度和方式等特征,三、圖像分析,1.病灶的部位、大小和術(shù)前診斷： 19例均單發(fā),其中肝右葉15個(gè),肝左葉4個(gè)，直徑為1.013.5cm,平均5.2cm,其中3.0cm者14個(gè)。 術(shù)前診斷正確者8例,誤診11例,其中誤診為血管平滑肌脂肪瘤6例、炎性假瘤3例、再生結(jié)節(jié)1例、轉(zhuǎn)移瘤1例,結(jié) 果,2.CT表現(xiàn): (1)平掃:所有13例病灶密度均低于正常肝組織,9例密度不均勻,內(nèi)部見不規(guī)則的更低密度影,其中5例密度較低處測(cè)CT值-10-30Hu(圖1)。4例密度均勻。9例邊界較清楚,4例邊界不清。2例可見到胸腔積液,1例有后腹膜淋巴結(jié)腫大,2.CT表現(xiàn): (2)增強(qiáng)掃描:動(dòng)脈期13例病灶均有強(qiáng)化,9例病

5、灶呈團(tuán)塊狀、斑片狀不均勻強(qiáng)化,病灶中心可見無強(qiáng)化的低密度區(qū)(圖2),其余4例病灶呈較均勻的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。門靜脈期11例病灶呈相對(duì)低密度(圖3),其余2例病灶呈等密度。3例病灶可見環(huán)形強(qiáng)化的包膜,圖13 CT平掃示肝右葉見不均勻低密度灶,內(nèi)可見類似脂肪密度低密度改變,右側(cè)胸腔少量積液(圖1)。增強(qiáng)動(dòng)脈期示病灶呈不均勻強(qiáng)化,實(shí)質(zhì)成分強(qiáng)化明顯(圖2)。增強(qiáng)門靜脈期病灶呈相對(duì)低密度,實(shí)質(zhì)成分密度下降(圖3,3.MRI表現(xiàn): (1)平掃:MR T1WI8例中3例呈稍高信號(hào)(圖4),脂肪抑制后病灶內(nèi)高信號(hào)有不同程度的下降(圖5);5例呈低信號(hào),其中1例病灶中心見斑片狀高信號(hào),脂肪抑制后中心仍為高信號(hào)。MR

6、T2WI抑脂像上,5例病灶呈混雜高信號(hào),3例呈等、低信號(hào),其中1例病灶周邊見環(huán)形稍高信號(hào)(圖6,3.MRI表現(xiàn): (2)增強(qiáng)掃描:動(dòng)脈期8例病灶均有不同程度的強(qiáng)化表現(xiàn),呈相對(duì)高信號(hào)。2例病灶強(qiáng)化較均勻,其余6例呈不均勻強(qiáng)化,其中1例呈明顯環(huán)形強(qiáng)化(圖7)。門靜脈期7例病灶呈相對(duì)低信號(hào),1例呈等信號(hào)。2例病灶見環(huán)形強(qiáng)化的包膜(圖8)。延遲期8例病灶的表現(xiàn)和門靜脈期所見相同,圖48 MR TIWI為稍高信號(hào),境界不清(圖4)。抑脂后病灶信號(hào)下降呈低信號(hào)(圖5)。T2WI示肝左外葉病灶呈等低信號(hào),周邊見環(huán)形稍高信號(hào)(圖6)。增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶周邊明顯強(qiáng)化(圖7)。增強(qiáng)門靜脈期示環(huán)形強(qiáng)化的包膜(圖8) 圖

7、9 鏡檢示腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)透明,4.病理表現(xiàn): 大體：10例腫瘤標(biāo)本肉眼見腫塊有纖維包膜。腫瘤切面為實(shí)性,呈灰白色,質(zhì)嫩。 鏡檢：腫瘤大部分為透明細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞梁索間為血竇樣結(jié)構(gòu),癌細(xì)胞胞質(zhì)透明,細(xì)胞體積明顯增大,核居中,明顯異型(圖9)。 免疫組織化：透明的胞質(zhì)呈糖原染色(PAS)陽性、肝細(xì)胞抗原(Hep Par1)免疫標(biāo)記陽性,透明細(xì)胞型肝癌是肝細(xì)胞癌的一種特殊細(xì)胞類型,癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)因富含糖原而呈透明狀。 當(dāng)癌細(xì)胞中50%以上為透明細(xì)胞時(shí),應(yīng)診斷為透明細(xì)胞型肝癌。 臨床較為少見,發(fā)生率約占肝癌的0.9%8.8,討 論,發(fā)生機(jī)制推測(cè)是由于門靜脈血供減少和腫瘤的供血?jiǎng)用}不足所致的代謝紊亂和糖代謝異

8、常。 PAs染色幾乎均為陽性。病理組織學(xué)上要與肝轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌,尤其是腎透明細(xì)胞癌肝轉(zhuǎn)移相鑒別,透明細(xì)胞型肝癌的臨床表現(xiàn)并無特異性,往往以腹痛和乏力等癥狀就診;性別上以男性較多;可有HBsAg陽性和AFP增高。 一般認(rèn)為透明細(xì)胞型肝癌的預(yù)后要優(yōu)于普通型肝癌,但有人持相反觀點(diǎn),該病術(shù)前容易誤診,主要原因是對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足。因此,熟悉該病的影像表現(xiàn)非常重要。 該組病例均為單發(fā)病灶,腫瘤直徑大多3.0cm (14/19,CT平掃顯示腫瘤實(shí)質(zhì)密度明顯低于正常肝組織,部分病灶密度不均勻,內(nèi)部可見更低密度區(qū)。 在MR T1WI上病灶多為稍高信號(hào),加用脂肪抑制后病灶內(nèi)的高信號(hào)有不同程度的下降。 這可能與透

9、明細(xì)胞富含糖原和存在一定的脂質(zhì)成分有關(guān),透明細(xì)胞也可以縮短組織的T1值,從而使腫瘤的T1信號(hào)增高。少數(shù)病灶在TlWI上為等、低信號(hào),可能與腫瘤內(nèi)壞死有關(guān)。 T2WI上多為混雜高信號(hào),則是由于腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富,液性成分增多所致。該組3/8例中部分病灶抑脂T2WI為等、低信號(hào),可能由于腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有較多的脂質(zhì)成分有關(guān),增強(qiáng)CT和MRI上,動(dòng)脈期病灶均呈現(xiàn)不同程度強(qiáng)化,門靜脈期多數(shù)病灶為相對(duì)低密度或低信號(hào),少數(shù)病灶呈等密度或等信號(hào)。 作者研究中部分病灶門靜脈期還可見強(qiáng)化的環(huán)形包膜(5/19),這些表現(xiàn)均為肝癌的影像特征,有助于診斷,也有研究認(rèn)為,透明細(xì)胞型肝癌動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化,門靜脈期輕度

10、持續(xù)強(qiáng)化,延遲期緩慢退出,呈慢進(jìn)慢出的強(qiáng)化特點(diǎn),原因可能與腫瘤分化較好有關(guān)。該組尚未發(fā)現(xiàn),該組19例患者術(shù)前僅8例診斷為肝細(xì)胞肝癌,其余均誤診為其他疾病,主要是因?yàn)閷?duì)透明細(xì)胞型肝癌的影像表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí),應(yīng)注意與肝臟其他腫瘤或腫瘤性病變進(jìn)行鑒別。 血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、肝臟增生結(jié)節(jié)、血管瘤,透明細(xì)胞型肝癌CT平掃密度很低, T1WI上信號(hào)較高,容易與含脂肪成分的良性腫瘤如血管平滑肌脂肪瘤(AML)相混淆。該組有6例誤診為AML，但AML很少有包膜,并且病灶常見到中心血管影,特別是脂肪成分中見到血管影更具診斷意義,炎性假瘤：無肝動(dòng)脈直接供血,在增強(qiáng)動(dòng)脈期無強(qiáng)化表現(xiàn),常為增強(qiáng)晚期環(huán)形或分隔強(qiáng)化。

11、 肝臟增生結(jié)節(jié)：以門靜脈供血為主,增強(qiáng)后動(dòng)脈期也無明顯強(qiáng)化,門靜脈期同周邊肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化一致,結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特征可資鑒別,血管瘤：在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后一般都呈向心性充填,是其特征性的強(qiáng)化模式,而肝透明細(xì)胞癌多數(shù)仍具備“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化特點(diǎn),兩者不難鑒別。 轉(zhuǎn)移瘤：如腎臟、腎上腺以及卵巢來源的透明細(xì)胞癌。找到原發(fā)腫瘤則有助于明確轉(zhuǎn)移灶的診斷,有文獻(xiàn)報(bào)道肝透明細(xì)胞癌的影像表現(xiàn)介于普通型肝細(xì)胞癌與海綿狀血管瘤之間,CT平掃腫瘤實(shí)質(zhì)的密度明顯低于正常肝組織,在T2WI上信號(hào)明顯增高,且與肝實(shí)質(zhì)的信號(hào)對(duì)比度隨回波時(shí)間延長而逐漸遞增,此點(diǎn)類似海綿狀血管瘤的信號(hào)特征,而不同于常見的肝癌信號(hào),總之，透明細(xì)胞型肝癌的影像表現(xiàn)較普通型肝細(xì)胞癌相對(duì)不典型，但又有其內(nèi)在規(guī)律。由于腫瘤細(xì)胞含有較多糖原和一定的脂質(zhì)成分，CT和MRI檢查可顯示