高血壓課件詳解

1、高 血 壓Hypertension,高血壓定義,高血壓 Hypertension 是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓持續(xù)性升高為主要特征的心血管綜合征。 高血壓定義:是指18歲以上的成年人，在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg,原發(fā)性高血壓：95，病因不明 繼發(fā)性高血壓：5%，有明確而獨(dú)立的病因,高血壓分類,血壓的定義和分類,類別 收縮壓（mmHg) 舒張壓（mmHg) 理想血壓 120 和 80 正常血壓 130 和 85 正常高值 130139 或 8589 高血壓 1級(jí)（輕度） 140159 或 9099 亞組：臨界高血壓 140149 或 90

2、94 2級(jí)（中度） 160179 或 100109 3級(jí)（重度） 180 或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 和 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn),高血壓患者數(shù)量已達(dá)1.6億 每年新增300+萬 1個(gè)高血壓/23個(gè)家庭,流行病學(xué) Epidemiology,發(fā)病率,患病人數(shù),1959年,1980年,1991年,2002年,20,0,10,我國(guó)成人高血壓抽樣調(diào)查：上升趨勢(shì),我國(guó)高血壓病流行特點(diǎn)一：按地域、城鄉(xiāng)等差異 北方南方 國(guó)家地區(qū)差異工業(yè)化國(guó)家發(fā)展中國(guó)家 沿海內(nèi)地 城市農(nóng)村 高原少數(shù)民族地區(qū)較高 年齡：30-34歲4.

3、46%；35-44歲8.22%；45-54歲18.0% ；55-64歲29.4%；65-74歲41.9%；75歲51.2% 性別：44歲以前男女，45-59歲男女，60歲男女,流行病學(xué) Epidemiology,我國(guó)高血壓病流行特點(diǎn)二,流行病學(xué) Epidemiology,高血壓三“高,一高 患病率高 1991年我國(guó)患病率11.88，患病人口約9400萬 2002年我國(guó)患病率18.88，患病人口約1.6億,100萬名患者,1991年,2002年,高血壓三“高,二高 致殘率高 現(xiàn)有腦卒中病例700萬，其中75%不同程度喪失勞動(dòng)力 新發(fā)腦卒中病例每年250萬，每12秒有1人發(fā)生卒中 三高 死亡率高

4、每15秒有1人死于心腦血管疾病，居死因第一位 2004年資料（衛(wèi)生部）：我國(guó)城市心腦血管疾病死亡率200/10萬人，農(nóng)村142/10萬人 高耗費(fèi)！第四高？ 2003年資料：直接醫(yī)療費(fèi)300億，間接的腦血管病263億、心臟病288億,中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版,我國(guó)高血壓的“三低”現(xiàn)狀,2002年定義： 知曉率：可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象在調(diào)查前就知道自己患有高血壓者的比例 治療率：可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中近2周內(nèi)服用降壓藥者的比例 控制率：可被診斷為高血壓的調(diào)查對(duì)象中目前通過治療血壓在140/90mmHg以下者的比例,高血壓三個(gè)治療誤區(qū),不愿正規(guī)服藥 愿用降壓儀、穿降壓鞋、服復(fù)降

5、片 不難受不服藥 老年人血壓高點(diǎn)不要緊 無癥狀不吃藥，血壓正常就停藥 不按醫(yī)囑服藥 道聽途說，隨意停藥撤藥換藥 好藥是貴藥，現(xiàn)在用了以后怎么辦,病因一、遺傳和基因因素Genetic and Genic Factors,明顯的遺傳傾向：20%40% 雙親無高血壓、一方有高血壓、雙親有高血壓，其子女高血壓發(fā)生率分別為 3、28、46 單卵雙生的雙胞胎血壓一般較雙卵雙生雙胞胎的更為明顯：0.55:0.25(相關(guān)系數(shù)) 不同種族間的高血壓患病率不同：美國(guó)成人白人23.3%，黑人:32.4,基因缺陷 Gene defection 基因突變（結(jié)構(gòu)異常）Gene mutation 基因表達(dá)異常（基因多態(tài)性）

6、Abnormal of gene expression 基因缺失 Gene deletion 基因重排 Gene rearrangement 表達(dá)水平的差異 Difference of expression level,遺傳和基因因素Genetic and Genic Factors,二、環(huán)境和生活方式因素Factors of Environment and lifestyle,環(huán)境因素很早就起作用：早！ 胎兒營(yíng)養(yǎng)不良所致的低體重兒，長(zhǎng)大后高血壓的幾率增加 環(huán)境和生活方式因素 地理分布差異：北方南方，高海拔低海拔 環(huán)境因素：城市農(nóng)村 季節(jié)差異：冬季夏季 職業(yè)及工作環(huán)境：白領(lǐng)、腦力勞動(dòng)者、駕駛員

7、 飲食習(xí)慣和生活方式,三、飲食習(xí)慣和生活方式,鹽攝入過高 High salt intake 鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著相關(guān) 每人每天平均攝入增加2g，SBP、DBP分別增加2.0和1.2mmHg 人體對(duì)氯化鈉的生理需要量：僅0.5g/d 中國(guó)人食鹽攝入量：北方1218g/d，南方78g/d 低鉀低鈣攝入：我國(guó)膳食普遍低鈣，低于標(biāo)準(zhǔn)供給量800mg/d 應(yīng)激狀態(tài)：精神緊張和心理壓力過重,飲食習(xí)慣和生活方式,體力活動(dòng)減少 Less physical exercise 吸煙 Smoking 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)男性吸煙率在60%70%以上 酗酒 Alcohol abuse/heavy alc

8、ohol intake/binge drinking（50g酒精/天） 我國(guó)人群每周至少飲酒一次：男3066，女27 每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性 男性持續(xù)飲酒 vs 不飲酒者：4年內(nèi)HBP發(fā)生的危險(xiǎn)增加40,四、 其 它,體重超重或肥胖 Overweight or Obesity 我國(guó)超重率為22.8，肥胖率為7.1，估計(jì)全國(guó)有超重人數(shù)2.0億，肥胖人數(shù)6000多萬 血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān) BMI24kg/m2者，患高血壓的危險(xiǎn)是正常者的34倍 基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險(xiǎn)：男性增加50，女性增加57 服用避孕藥 Oral contraceptiv

9、es 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 OSAS,體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI）：體重(kg)/身高(m)2 中國(guó)成人正常BMI：1924 kg/m2 超重：體重理想體重10；WHO：BMI25，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：BMI24 肥胖：體重理想體重20；WHO：BMI30，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：BMI28,1.神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂 （Disorders in neuroendocrine modulation,交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng),去甲腎上腺素,腎上腺素,阻力血管收縮,發(fā)病機(jī)制（Mechanisms,心率加快,回心血量增加,心肌收縮增強(qiáng),心輸出量增加,2、腎性水鈉潴留,各種病因,腎性水鈉潴留3,為避免

10、組織過度 灌注機(jī)體代償,小動(dòng)脈阻力 增加,高血壓,3、腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素,ACE,AT1,小動(dòng)脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),高血壓,心、血管重構(gòu),4、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,細(xì)胞膜通透性增強(qiáng),鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,血管收縮,心、血管重構(gòu),高血壓,5、胰島素抵抗（insulin resisitance,IR)是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖（Glc）的能力減退,胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進(jìn),腎臟鈉水潴留,高血壓,6、血管內(nèi)皮功能紊

11、亂,血管內(nèi)皮細(xì)胞具有重要的調(diào)節(jié)血管張力和血小板功能的作用，內(nèi)皮細(xì)胞可以生成一些血管舒張因子如前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)皮舒張因子(EDRF)等，也能生成若干收縮因子如上述的ET、Aug II、血栓素A2(TXA2)等。在生理?xiàng)l件下兩類因子相互作用，但舒張因子稍占優(yōu)勢(shì)，從而抑制血管過度收縮及血小板激活，對(duì)循環(huán)具有保護(hù)作用。在衰老或一些疾病狀態(tài)時(shí)，收縮因子的作用增強(qiáng)(收縮因子釋放增多，同時(shí)血管對(duì)收縮因子的反應(yīng)性也增強(qiáng))，導(dǎo)致周圍血管阻力升高，引起以舒張壓升高為主的高血壓,大動(dòng)脈彈性減退致使外周血管壓力反射波提前是單純收縮期高血壓的主要機(jī)制。 總之，高血壓是一組異質(zhì)性疾病，病因發(fā)病機(jī)制不盡相同，一些細(xì)

12、節(jié)問題尚須進(jìn)一步研究,高血壓病的病理,心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官 從血流動(dòng)力學(xué)角度，血壓主要決定于心輸出量和體循環(huán)周圍血管阻力 MBP=心輸出量（CO）總外周血管阻力（PR） 特點(diǎn)：隨年齡增加?？沙尸F(xiàn)不同血流動(dòng)力學(xué)特征,對(duì)于年輕人而言，血流動(dòng)力學(xué)主要改變?yōu)樾妮敵隽吭黾雍椭鲃?dòng)脈硬化，其原因在于交感神經(jīng)的過度激活，一般發(fā)生于男性。 中年（30-50歲），主要表現(xiàn)為舒張壓，伴或不伴收縮壓。血流動(dòng)力學(xué)主要特點(diǎn)為周圍血管阻力增加而心輸出量并不增加。 老年人，單純收縮期高血壓是最常見的類型。脈壓提示中心動(dòng)脈的硬化以及周圍動(dòng)脈回波速度的增快導(dǎo)致收縮壓。常見于老年及婦女，也是舒張性心力衰竭的主

13、要危險(xiǎn)因素之一,1、動(dòng)脈 小動(dòng)脈：小動(dòng)脈病變是高血壓病最重要的病理改變，早期可出現(xiàn)全身小動(dòng)脈痙攣，長(zhǎng)期痙攣可引起小動(dòng)脈內(nèi)膜壓力負(fù)荷增加，出現(xiàn)玻璃樣變，中層出現(xiàn)血管壁的重構(gòu)。各期的小動(dòng)脈病變均可使管腔狹窄，促進(jìn)高血壓的維持和發(fā)展。小動(dòng)脈病變常累及腹腔器官、視網(wǎng)膜及腎上腺包膜的細(xì)動(dòng)脈，最嚴(yán)重的是累及腎臟入球動(dòng)脈，最終導(dǎo)致組織器官的缺血、損傷。 大動(dòng)脈：主要表現(xiàn)為中膜內(nèi)皮細(xì)胞肥大和增生，中膜內(nèi)膠原、彈性纖維及蛋白多糖增加，使中膜增厚，主要累及冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及腎動(dòng)脈,動(dòng)脈粥樣硬化,入球小動(dòng)脈玻璃樣變,2、心 心臟左心室長(zhǎng)期面向高壓工作可致左心室肥厚、擴(kuò)大，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。高血壓可促使冠狀動(dòng)脈

14、粥樣硬化的形成及發(fā)展并使心肌氧耗量增加，可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。 3、腦 高血壓可造成腦血管從痙攣到硬化的一系列改變，在小動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上有利于血栓形成而產(chǎn)生腦梗死，腦動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤在血管痙攣、血管腔壓力波動(dòng)時(shí)發(fā)生破裂出血，顱內(nèi)外動(dòng)脈內(nèi)壁上的粥樣斑塊可造成腦栓塞。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn),4、腎臟 早期腎臟外觀無改變，隨病變進(jìn)展腎表面呈顆粒狀，腎體積萎縮變小，表現(xiàn)為顆粒性固縮腎，為雙側(cè)對(duì)稱性、彌漫性病變。最終可導(dǎo)致腎衰竭。 5、視網(wǎng)膜 初期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣，逐漸發(fā)生硬化，嚴(yán)重者可發(fā)生視網(wǎng)膜出

15、血、滲出及視乳頭水腫,總結(jié)：靶器官損害及與高血壓有關(guān)的臨床狀況,高血壓分期： 根據(jù)器官受損程度 I期：血壓值達(dá)到診斷水平 臨床無心腦腎等器官的損害表現(xiàn) II期：血壓值到診斷水平 臟器損害至少有一項(xiàng)： 心室肥大 眼底動(dòng)脈痙攣 出現(xiàn)尿蛋白或肌酐,III期：有明確高血壓病史，臟器器質(zhì)性改變 心絞痛或心機(jī)梗塞或心力衰竭 腦出血或高血壓鬧病 腎功能衰竭 視網(wǎng)膜出血,臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,癥狀 大多無明顯癥狀； 可有頭暈、頭痛、視力模糊； 疲勞； 心悸； 鼻出血等,體征 血壓升高； A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音,惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟； 舒張壓持續(xù)130mmHg； 腎臟

16、損害突出； 進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰,并發(fā)癥： 高血壓危象（Crisis of hypertension） 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病,高血壓腦?。℉ypertensive brain disease） 機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過多，造成腦組織液形成過多而引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層,并發(fā)癥 心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）； 腦（卒中或TIA）； 腎臟（糖

17、尿病腎病、血肌酐 177mol/L）; 血管疾?。ㄖ鲃?dòng)脈夾層、外周血管?。?； 視網(wǎng)膜病變級(jí),三、實(shí)驗(yàn)室檢查,1.腎功能的檢查 血液中尿素氮: 2.5-6.5mmol/L 肌酐: 50-120umol/L 尿酸: 90-420umol/L 尿液中 尿蛋白: (,2.血糖、尿糖、糖耐量試驗(yàn) 有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病 判斷藥物的副作用,3. 血脂 包括：總膽固醇 甘油三脂 壞膽固醇，使動(dòng)脈硬化 低密度脂蛋白(LDL) 高密度脂蛋白(HDL) 好膽固醇 高血脂：指前三者的一項(xiàng)或幾項(xiàng)增高伴有或不伴有HDL的降低,4. X-線檢查 心臟的大小、形狀、位置。 患者：心臟增大，心肌肥厚,5. 眼底檢查：反映全身的動(dòng)脈

18、情況 高血壓病的“瞭望哨,6. 影像學(xué)檢查的意義 CT: 計(jì)算機(jī)斷層掃描的簡(jiǎn)稱 對(duì)腦中風(fēng)定量和定部位的診斷 定性：缺血性腦中風(fēng)還是出血性腦中風(fēng) 定量：出血量的多少，梗死范圍的大小,7、其他,心電圖 超聲心動(dòng)圖 頸動(dòng)脈超聲 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM,診斷與鑒別診斷：（一）診斷標(biāo)準(zhǔn),1.確診高血壓,患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥物，即使血壓已低于140/90 mmHg,仍診斷為高血壓,2.分級(jí)及危險(xiǎn)分層,3.排除繼發(fā)性高血壓,4.靶器官損害程度,二）診斷性評(píng)估,1.是否有影響預(yù)后的心血管危險(xiǎn)因素 2.是否存在靶器官損害 3.是否合并其他臨床疾患,1、心血管病的危險(xiǎn)因素,2.靶器官損害,左

19、心室肥厚 蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高106177mmol/L 超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊 視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄,3.并存的臨床情況,腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭,腎臟疾病 糖尿病腎病 腎衰竭 血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤 癥狀性動(dòng)脈疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫,三）高血壓的心血管危險(xiǎn)分層,鑒別診斷,腎實(shí)質(zhì)性疾病 原發(fā)或繼發(fā)性腎實(shí)質(zhì)病變，是常見的繼發(fā)性高血壓病因之一，包括急慢性腎小球腎炎、多囊腎；腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷依賴于：1腎臟實(shí)質(zhì)性疾病病史，蛋白尿、血尿及腎功能異常多發(fā)生在高血壓之前或

20、同時(shí)出現(xiàn)。2體格檢查往往有貧血貌、腎區(qū)腫塊等,原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺自主分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留、高血壓、低血鉀和血漿腎素活性受抑制的臨床綜合征。常見原因是腎上腺瘤、單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生、典型的癥狀和體征有：1輕至中度高血壓。2多尿尤其夜尿增多，口渴，尿比重下降，堿性尿和蛋白尿。3發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、手足麻木等。凡高血壓者合并上述3項(xiàng)臨床表現(xiàn)，并有低血鉀癥、高血鈉性堿中毒而無其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病的可能,嗜鉻細(xì)胞瘤 起源于腎上腺嗜鉻細(xì)胞的腫瘤，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓，伴典型的嗜鉻細(xì)胞瘤三聯(lián)征，即陣發(fā)性“頭痛、多汗、心悸”，且可造成嚴(yán)重的心腦腎的損害。CT、MRI可

21、以發(fā)現(xiàn)腎上腺或腹主動(dòng)脈旁交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤。嗜鉻細(xì)胞瘤的功能診斷主要依賴于生化檢測(cè)體液中的兒茶酚胺含量及其代謝產(chǎn)物。 庫欣綜合征 本病是由腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素所致，除表現(xiàn)為高血壓外，還有向心性肥胖、面色紅潤(rùn)、皮膚紫紋、毛發(fā)增多，以及血糖增高等表現(xiàn),腎動(dòng)脈狹窄 腎動(dòng)脈狹窄的根本特征是腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)明顯增高，引起高血壓及腎功能減退。腎動(dòng)脈粥樣硬化是最常見的病因，其次為大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良。 主動(dòng)脈縮窄 本病包括先天性主動(dòng)脈縮窄及獲得性主動(dòng)脈縮窄。主動(dòng)脈縮窄主要表現(xiàn)為上肢高血壓，而下肢脈弱或無脈，雙下肢血壓明顯低于上肢（ABI0.9)，聽診可

22、以發(fā)現(xiàn)狹窄的部位和程度。一般認(rèn)為如果病變的直徑狹窄大于或等于50%，且病變遠(yuǎn)近端收縮壓差大于或等于20mmHg,則有血流動(dòng)力學(xué)的功能意義,治 療,降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg,生活方式干預(yù) 適用于：所有高血壓患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補(bǔ)充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運(yùn)動(dòng),降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級(jí)或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并

23、發(fā)癥,二 降壓藥物治療（5類一線藥物,一 ）鈣通道阻滯劑（CCB） 機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 適用證：老年高血壓，單純收縮期高血壓等。 藥物服用方法和劑量： 1硝苯地平控釋片30MG 每天一次； 2氨露地平 510MG 每天一次； 3非洛地平緩釋片 510MG 每天一次； 4維拉帕米緩釋片120240MG 每天一次。 不良反應(yīng)：反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快，面紅耳赤，腳踝部水腫，牙齦增生,二 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽

24、酶，使緩激肽降解減少。 適應(yīng)證：慢性心力衰竭，心肌梗死后伴新功能不全等。 藥物服用方法和劑量 1卡托普利2550MG 每天23次 2依那普利510MG 每天12次 3貝納普利520MG 每天1次 4雷米普利2.55MG 每天1次 5裴多普利48MG 每天1次 不良反應(yīng)：持續(xù)性干咳，低血壓，皮疹，血管神經(jīng)性水腫，味覺障礙，血鉀升高,三 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 適用證：伴左心室肥厚，心力衰竭，心房顫動(dòng)預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，微量白蛋白尿

25、或蛋白尿患者。 藥物服用方法及劑量 1氯沙坦50100MG 每天1次 2吉沙坦80160MG 每天1次 3厄貝沙坦150MG 每天1次 4替米沙坦40MG 每天1次 不良反應(yīng)：腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀,四 -受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 適用證：快速性心律失常，心絞痛，慢性心力衰竭，交感神經(jīng)活性增高。 藥物服用方法及劑量 1美托洛爾2550MG 每天12次 2比索洛爾2.510MG 每天1次 3阿替洛爾12.550MG 每天12次 不良反應(yīng)：疲乏，肢體冷感，激動(dòng)不安，胃腸不適等，還可能影響糖紙代謝，高度心臟傳導(dǎo)阻滯等,五 利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血

26、管阻力 適用證：老年高血壓，單純收縮期高血壓，伴有心力衰竭的患者等。 藥物服用方法及劑量 1氫氯塞秦12.525MG 每天一次 2吲達(dá)帕胺1.252.5MG 每天一次 不良反應(yīng)：可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者定期監(jiān)測(cè)血鉀，痛風(fēng)禁用。高尿酸血癥以及腎功能不全者慎用,降壓治療方案及原則 無合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物； 有效劑量開始，逐步遞增劑量； 2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用,合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案：利尿劑 受體阻滯劑 ;利尿劑 ACEI /ARB ; 二氫吡啶類鈣拮抗劑 受體阻滯劑 ；鈣拮抗劑 ACEI /ARB 。 3種降壓

27、藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑； 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥； 搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓,有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病 可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑； 單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病 和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長(zhǎng)效鈣拮抗劑； 發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。 選用長(zhǎng)效制劑，減少血壓波動(dòng),心力衰竭 和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，并從小劑量開始； 有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭 通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；

28、 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化,糖尿病 通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用； ARB、ACEI、長(zhǎng)效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇； ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制,頑固性（難治性）高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。 常見原因： 1、血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓：?jiǎn)渭冃栽\所（白大衣）高血壓,2、治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。 3、藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。 4、容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥,5、胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。 6、繼發(fā)