心肺腦復蘇術Cardiopulrnorg

1、心肺腦復蘇術 (Cardiopulmonary cerebral resuscitation .CPCR,概述,心肺腦復蘇是研究心跳呼吸驟停后，由于缺血缺氧所造成的機體組織細胞和器官衰竭的發(fā)生機制，及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過程的方法。其目的在于保護腦和心、肺等重要器官不致達到不可逆轉(zhuǎn)的損傷程度，并盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能,從廣義上講，現(xiàn)代心肺復蘇開始于1936年，前蘇聯(lián)神經(jīng)外科醫(yī)Negovsky首先提出了“復生”這個名詞,并對終末狀態(tài)、瀕死狀態(tài)和臨床死亡進行了重要的病理生理學研究。在他的指導下，他的實驗室成功地建立了CPR動物模型，并在動物身上進行了胸外按壓和電除顫，遺憾的是當時并未將這些研究成果

2、成功推廣并應用到臨床，直至50年代及60年代,心肺復蘇的研究才取得長足進步并逐漸應用于臨床,50年代提出了現(xiàn)代呼吸復蘇，即口對口呼吸法；體外電擊除顫法 ；60年出現(xiàn)的胸外心臟按壓；構(gòu)成了現(xiàn)代復蘇的三大要素，從而建立了現(xiàn)代心肺復蘇術（CPR）。1985年7月，也就是現(xiàn)代CPR誕生25周年之際，美國召開了第四屆全美復蘇會議，對過去的CPR標準進行了評價和修改，并強調(diào)心搏呼吸驟停患者復蘇的成功并非僅指心搏和呼吸恢復，而必須達到恢復智能和工作能力，故其效果在很大程度上取決于腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復,從而將CPR的全過程稱之為心肺腦復蘇（CPCR），并系統(tǒng)地提出了現(xiàn)代心肺腦復蘇的基本程序：基礎生命支持（B

3、LS）、進一步生命支持（ALS）和長程生命支（PLS），提出了心肺腦復蘇術三階段ABCD四步法,一）、最初處置第一個ABCDA（airway）開放氣道B（breathing）正壓通氣C（circulation）胸外按壓D（defibrillation）除顫,二）、第二階段處置第二個ABCDA（airway）進一步的氣道控制，氣管內(nèi)插管B（breathing）評估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，正壓通氣C（circulation）建立V通道以輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR，用抗心律失常藥D（differential diagnosis）識別心搏驟停的可能原因，并作鑒別診斷，以確定有特殊治療，可逆轉(zhuǎn)的原因,三

4、）、剛復蘇后患者的處置第三個ABCDA（airway）保證氣道通暢B（breathing）給氧、氧療機械通氣C（circulation）評估生命體征D 鑒別診斷,二、心肺腦復蘇術,初期復蘇： 亦稱期復蘇，基礎復蘇，即基礎生命支持（basic life support BLS）。其目的是迅速恢復循環(huán)和呼吸，維持重要器官供氧和供血，維持基礎生命活力，為進一步復蘇處理創(chuàng)造條件。此期包括通暢氣道、人工呼吸、人工循環(huán)三部曲，多在事故現(xiàn)場由目擊者施術。因此，都應熟練掌握這一基本技術，形成全民復蘇隊伍，將大大提高復蘇成功率,1）通暢氣道（airway,心跳驟停時，由于下頜肌突然松弛，常使舌根后墜，壓迫會厭，

5、阻塞氣道。因此復蘇的第一步必須先設法通暢氣道,Normal airway VS Obstructed airway,常用方法有：仰頭抬頦法：一手置于患者額部加壓使后仰，另一手食指、中指托起下頦，使下頦前移，使舌根離開咽后壁，氣道方可通暢。仰頭抬頸法：單手置額部使頭后仰，而另一手抬舉后頸部，打開氣道。（優(yōu)于）。疑有頸部損傷者僅托舉下頦，不常規(guī)使頭后仰，以免損傷頸髓。若采取以上方法氣道未能通暢，應立即檢查氣道有無異物堵塞。如義齒、口腔咽部分泌物等，必須及時清除，以通暢呼吸道,2）人工呼吸 （breathing,心跳驟停20-30秒鐘后，呼吸亦隨之停止，判斷患者有無自主呼吸通過（1）看；患者胸部有無

6、呼吸起伏，（2）聽；病人有無呼吸音，（3）感覺；病人口鼻有無氣流，確定患者有無自主呼吸。一旦呼吸停止，立即行人工呼吸，以保證氧的輸入和二氧化碳排出。 (4)Lab:呼吸末二氧化碳,口對口人工呼吸：這是最簡便、最及時有效的人工呼吸方法，可使患者血氧飽和度達90%。病人仰臥位，術者將放在病人前額上的拇指、食指夾緊病人的鼻翼，另一手翻開病人口唇以利吹氣，深吸氣后用雙唇包繞病人的嘴唇，用力吹氣。直至患者胸廓抬起，然后放松鼻孔，讓病人胸廓復原，并有氣流從口鼻排出，如此反復進行，每分鐘6-8次，潮氣量在6-8ml/kg,EAR,口對鼻人工呼吸：病人牙關緊閉或脫臼，脫齒，口唇封閉不嚴，以及嬰幼兒口鼻間距太近

7、和面部受傷者，可行口鼻人工呼吸，方法是：一手壓額使病人頭部后仰，一手抬頦使病人口唇緊閉深吸氣用雙唇包繞病人鼻孔吹氣，氣量、吹氣頻率同口對口人工呼吸,在人工呼吸開始時，應兩次深吸氣后大吹氣，即不等患者呼氣完全，即予連續(xù)吹氣，這樣一來使患者呼吸道保持正壓，使肺膨脹，吹氣時間為1-1.5秒鐘，通氣間隙1.5秒鐘。單人進行復蘇操作時，按壓心臟/通氣按30：2進行?？趯谌斯ず粑牟l(fā)癥是胃脹氣，控制吹氣量，壓迫上腹部可防止其發(fā)生,2000CPR指南,口對口人工呼吸 2000新指南修訂的理論依據(jù) 部分實驗與院前急救研究（比利時腦復蘇研究小組）表明僅作胸外按壓與傳統(tǒng)CPR比較復蘇成功率無傳統(tǒng)學差異 成人C

8、PR最初612分鐘并非一定需要正壓通氣 胸外按壓CO僅正常25%，減低了維持V/Q所需通氣量 有效的ECCM，可達150250VT,Mouth to mask ventilation,BAG-Mask ventilation,口對面罩，吹氣時注意觀察,嬰兒 EAR,喉罩 (CPR時應用有爭論,ENDOTRACHEAL INTUBATION,氣管食管聯(lián)合管,3）人工循環(huán)（circulation,人工胸外按壓是建立人工循環(huán)的主要方法，按壓胸骨使胸內(nèi)壓大幅度下降，其中壓力梯度方能推動血液循環(huán)（胸泵機制,心臟按壓的機制,心泵機制,胸泵機制,胸外心臟按壓：病人仰臥在地上或硬板床上，頭部不應高于心臟水平，

9、雙下肢稍抬高以利靜脈回心，術者左手掌根置于病人胸骨中下1/3交界處，右手壓于左手背上，用手根部按壓，肘關節(jié)值伸直，手臂與病人胸骨垂直，借助身體重量有節(jié)奏地按壓，每次使胸骨下陷3-4cm，然后突然解除壓力，使胸部自行彈起，但掌根不要離開按壓處，每分鐘100次，小兒用單手按壓，下壓2-3cm，每分鐘100次，嬰兒用拇指按壓，下壓1-2cm，每分鐘100-120次,心臟按壓技術細節(jié),部位: 胸骨下1/2 100次/min, 按壓/放松=1:1 深度：成人4-5cm 持續(xù)有力按壓 CC/EAR=15:2,有效按壓的判斷標準： A、能觸到頸A或股A搏動，上肢 收縮壓可達60-100mmHg B、顏面、口

10、唇、甲床和皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤 C、散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復 D、恢復自主呼吸 E、肌肉張力增強，出現(xiàn)吞咽動作，病人有掙扎表現(xiàn),并發(fā)癥： 肋骨骨折，胸骨骨折，心包積液，肝破裂，肺出血，氣胸，脂肪栓塞,注意事項：A、按壓部位要正確，勿過高或過低，也不可左右偏斜。B、按壓間歇的放松期，術者雙手不離開患者胸壁，亦不要在患者胸壁上滑動，以免錯位。C、按壓均勻有節(jié)奏地進行，切忌突然猛擊,4）電擊除顫（電復律）除顫瞬間釋放高壓電流通過心臟，使整個心肌包括所有自律細胞同時除極，從而消除折返激動而終止異位心律，恢復正常竇性心律，是有效去除室顫和快速心律失常的方法,電擊去顫,VT 在非外傷性心跳停止中非常普遍 早

11、期除顫是決定存活的重要因素 除顫每拖延1min, 生存的希望降低10% 除顫越早越好 院內(nèi)心跳停止, 電擊除顫應在3 Min 內(nèi)實施。 院外心跳停止,電擊除顫應爭取在5 Min 內(nèi)實施,Energy for Defibrillation,過低無效 過高導致心肌損傷 非同步去顫 360J，單波 去顫器 200J ，雙波 去顫器（Zoll)， 體內(nèi)去顫可從5J 開始，10-20J,電極安放位置,自動體外去顫器 （AED,常為非醫(yī)務人員使用 具有心電分析功能 能判斷心律和識別室顫 釋放雙波 去顫速度較慢,電擊去顫注意事項,電極板下必須放鹽水紗布或?qū)щ娔z 放電前必須讓所有人離開病床 在電擊期間或電擊無

12、效時立即實施CPR,二）中期復蘇,即高級生命支持（advanced life support .ALS）應與初級復蘇同時進行，目的是恢復心肺自主功能。主要包括：繼續(xù)人工心肺復蘇；維持心肺功能。氣管插管，人工輔助呼吸。迅速建立V通道；復蘇藥物的應用。血液動力學監(jiān)測與心電監(jiān)護。除顫與起搏等。此期多在醫(yī)院內(nèi)進行，可利用復蘇器械施行復蘇,1）維持有效的換氣和循環(huán),面罩或氣管插管給氧繼續(xù)有效胸外按壓：若有下列情況可行開胸心臟按壓：A、胸廓或脊柱畸形，或其它原因所致的心臟移位。B、室壁瘤、心房粘液瘤、嚴重二尖瓣狹窄、心包填塞等 。C、嚴重肺氣腫、氣胸、血胸和胸廓擠壓傷。D、發(fā)生在手術過程或妊娠后期的心臟驟

13、停,2）藥物治療,用藥目的：A、激發(fā)心臟復跳并增強心肌收縮力，如腎上腺素B、防治心律失常，如利多卡因、溴芐安C、糾正急性酸中毒，如碳酸氫鈉 D、補充血容量和電解質(zhì)E、防治腦水腫，如用脫水劑、利尿劑,用藥途徑：A、靜脈給藥B、氣管內(nèi)給藥：a、經(jīng)氣管導管插管；b、環(huán)甲膜穿刺C、心內(nèi)注藥：胸骨左緣第4-5肋間，垂直進行，回抽回血流暢時方可注藥D、骨髓腔給藥,心臟藥物,A、腎上腺素：是心臟復蘇的首選藥物，能激發(fā)心臟自主收縮，并使心室纖顫由細顫波變?yōu)榇诸澆ǎ欣陔姵?，每?.5-1mg，氣管內(nèi)用1mg稀釋到10ml后注藥，5分鐘可反復,B. 胺碘酮,適應癥: VF 或無脈 VF ，三次電擊不成功時

14、劑量: 150mg IV 在 10min內(nèi)注射， 然后1mg/min 持續(xù)輸注 6h , 接著 0.5mg /min, 最大劑量 2 g/天 若輸注過快，導致低血壓和心動過緩,C、利多卡因：是抗室性心率失常的首選藥，能抑制心室的異位激動，有治療室顫的作用（稱藥物除顫），首次劑量1mg/kg，V或氣管內(nèi)給藥，繼之以40g/kg.min,D、阿托品： 具有拮抗副交感神經(jīng)作用，通過解除迷走神經(jīng)的張力而加速竇房率和改善房室傳導，在心肺復蘇中主要用于心臟停搏和電機械分離。阿托品可使室上起搏點異常興奮，心率，心肌耗氧，梗塞范圍擴大，甚至發(fā)生室撲或室顫，故應小心，使用劑量0.5-1mg.iv或稀釋后氣管內(nèi)給

15、藥，5分鐘后可重復，總量小于2mg,E、其它藥物及輸液：a、5%NaHCO3，不主張早期大量應用，根據(jù)血氣使用， 5%NaHCO3。1.5-2ml/kg。b、輸液治療，維持電解質(zhì)平衡,3）心電監(jiān)護，除顫和起搏,建立人工呼吸和循環(huán)后，宜盡早描記心電圖，以明確心跳驟停的性質(zhì)，并連續(xù)監(jiān)測，以了解迅速變化的心率及其對治療的反應，利于指導治療,電起搏：對高度或完全性房室傳導阻滯、嚴重 心動過緩有效,分臨時起搏和永久起搏（有電機械分離起搏之效）、心內(nèi)起搏、食管電極起搏、皮膚電極起搏,三）后期復蘇,即后續(xù)生命支持，主要是腦復蘇，其目的是恢復智能和工作能力，在復蘇過程中，近年來特別注意腦的缺血與再灌注損傷的防

16、治。（1）維持循環(huán)功能穩(wěn)定（2）加強呼吸道管理（3）腦復蘇,3）腦復蘇,低溫療法：以頭部降溫為主，爭取在心跳驟停5分鐘內(nèi)用冰帽保護大腦，使頭部溫度降至280C，肛溫降至32-340C，血壓穩(wěn)定，神志不清者可人工冬眠，常用氯丙嗪和異丙嗪各25mg im 或50mg im，當病情穩(wěn)定，神志逐漸好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)聽覺時可復溫，一般需3-5日,脫水療法：應在腎功良好，血壓維持在80/50mmHg以上使用，常用20%甘露醇、地米、速尿等，一般需用1W,高壓腦灌注療法： 迅速升高A壓，以改善腦灌注是腦復蘇最重要的一環(huán)，可采用多巴胺、間羥胺、低右等迅速恢復血壓，使收縮壓維持在140-160mmHg，一般持續(xù)5-10

17、分鐘，過久或反復使用，可加重腦水腫,改善腦cell代謝藥物：ATP、CoA、胞二磷膽堿、腦活素等,高壓氧治療：將病人置于2-3個大氣壓的高壓氧艙內(nèi)，能增加血氧含量和氧彌散，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，有助于腦復蘇，宜盡早使用,鈣拮抗劑、自由基清除劑和保護腦功能藥物的應用。A、鈣拮抗劑：能阻止腦缺血后的鈣離子向cell內(nèi)移行，減輕N損害。B、自由基清除劑：可減輕復蘇后腦損傷。 C、巴比妥類藥物：預防和控制抽搐，降低腦耗氧量,四）并發(fā)癥和原發(fā)病的治療 肺部感染、ARDS、腎功衰等,CPCR中應注意的幾個問題,一、心臟驟停的定義 cecil內(nèi)科學第十六版規(guī)定：任何心臟病患者或非心臟病患

18、者在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即視為心跳驟停,二、判定心跳驟停的標準意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)，Ga-scale總評分在3分以下。大A搏動消失。呼吸停止或抽搐樣呼吸。心電圖表現(xiàn)為心室顫動，心電-機械分離，心室停搏，在心跳驟停的三種類型中，心室顫動最為多見。瞳孔固定及發(fā)紺,VT,Asystole,Electromechanical dissociation,三.生存鏈生存鏈是指為使受難者獲得最佳生存必需的干預措施，在生存鏈中任何一個環(huán)節(jié)的中斷都決定著EMS的不良結(jié)局,復蘇存活鏈包括BLS、ACLS等 強調(diào)四早重要環(huán)節(jié) 盡早到達現(xiàn)場，啟動EMSS 盡早CPR 盡早除顫重要環(huán)節(jié)的關鍵環(huán)節(jié) 盡早加強治療（ACLS,時間就是生命心博呼吸突然停止后，血液循環(huán)終止。腦細胞由于對缺氧十分敏感，一般在循環(huán)停止后4-6min大腦即發(fā)生嚴重損害，甚至不能恢復。因此必須爭分奪秒，積極搶救。在常溫下，心博停止3秒患者感頭暈，1020秒即發(fā)生暈厥或抽搐，60秒后瞳孔散大，呼吸