腦動靜脈畸形患者術(shù)后并發(fā)癥的護理

1、腦動靜脈畸形患者術(shù)后并發(fā)癥的護理摘要:總結(jié)30例腦動靜脈畸形患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理。做 好正常灌注壓突破綜合征、腦灌注不足、癲癇、彌散性血管內(nèi)凝iflL(DIC) 的預防與護理，提高患者救治成功率。關(guān)鍵詞:腦動靜脈畸形；手術(shù)；并發(fā)癥；護理腦動靜脈畸形(arteriovenousmalformation, AVM)是神經(jīng)外科常見 的疾病。多數(shù)患者發(fā)生自發(fā)性腦出血或突發(fā)癲癇后就診。癲癇一旦發(fā) 作，患者顱內(nèi)壓驟然升高，使原有的腦畸形血管破裂出血，腦動靜脈 畸形病灶破裂出血后，有較高的再出.血風險，如能急診手術(shù)一次性完 整切除腦動靜脈畸形病灶，可減少再出血風險，大大提高患者預后2。 因此對于腦動靜

2、脈畸形破裂急性出血合并腦內(nèi)血腫的患者，急診靜脈 畸形病灶清除同時行血腫清除減壓為手術(shù)最佳方案2。對于未破裂出 血的畸形腦血管，還可以選擇介入栓塞等治療方法。由于術(shù)中或術(shù)后 會發(fā)生血液重新分配，病灶周圍腦組織小動脈自動調(diào)節(jié)功能喪失，可 能無法耐受增加的血流量，導致血液過度灌注，引發(fā)腦腫脹、廣泛滲 血等并發(fā)癥3,增加致殘發(fā)生率。我院對30例腦動靜脈畸形患者進 行手術(shù)治療，現(xiàn)對術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理體會總結(jié)如下。1臨床資料本組腦動靜脈畸形患者30例，男12例，女28例，年齡2272 歲。首發(fā)癥狀：特發(fā)性癲癇3例；突然頭痛、嘔吐及不同程度意識障 礙27例。瞳孔變化：雙側(cè)瞳孔等大等圓11例、一側(cè)瞄孔散大

3、17例、 雙側(cè)瞳孔散大2例。術(shù)前GCS評分：2325分5例、229分10例、 86分13例、54分2例。影像學檢查：27例患者CT提示急性腦 出血，出血量3090mLo其中左側(cè)額葉4例、右側(cè)額葉5例、左側(cè) 穎葉2例、右側(cè)潁葉5例、左側(cè)枕葉4例、右側(cè)基底節(jié)區(qū)2例、右側(cè) 頂葉3例、一側(cè)小腦半球及蚓部2例。3例以癲癇首發(fā)癥狀的患者, 經(jīng)CTA檢查提示：左側(cè)額葉AVM1例、右側(cè)穎葉AVM2例。27例合 并腦出血的患者予急診手術(shù)，術(shù)中清除腦內(nèi)血腫同時發(fā)現(xiàn)血管畸形予 切除23例；4例術(shù)中未發(fā)現(xiàn).血管畸形，術(shù)后經(jīng)CTA檢查提示合并血 管畸形，3例再次行血管畸形切除，1例予血管內(nèi)栓塞及伽瑪?shù)吨委?。另?例患者

4、中，2例予行血管畸形切除術(shù)；1例予血管內(nèi)栓塞過程 中發(fā)生出血，再予開顱手術(shù)。手術(shù)過程中18例出現(xiàn)2000mL以上的 大出血，最高達5000mL左右。6例患者術(shù)后30分鐘出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散 大，對光反應消失，立即復查頭顱CT提示左側(cè)穎葉自發(fā)性腦出血， 量約5060mL ,診斷為正常灌注壓突破綜合征 (normalperfusionpressurebreakthrough,NPPB),急診在全麻下行左側(cè)穎 葉腦內(nèi)血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓札 術(shù)后27例合并出血的病例中，完 全恢復日常生活13例、部分恢復日常生活(需他人適當幫助)5例、 臥床者5例、死亡4例。3例未出血病例中，完全恢復日常生活2例、 部分恢

5、復日常生活2例。2并發(fā)癥的觀察與護理木組病例大多數(shù)是腦血管畸形急性出血的病例，由于是急診手術(shù), 術(shù)前影像學資料不全，很難對患者的血管畸形的大小、范圍、供血動 脈及回流靜脈等情況作充分的評估，對手術(shù)操作造成一定的困難，因 此術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理成為腦血管畸形術(shù)后重中之重的護理內(nèi) 容。2.1正常灌注壓突破綜合征的護理正常灌注壓突破綜合征(NPPB)是腦血管疾病術(shù)中 或術(shù)后的一種嚴重并發(fā)癥4。而控制性低血壓，成為減少AVM切除 后周圍腦組織異常增高的灌注壓和灌注流量，預防和減少AVM術(shù)后 發(fā)生NPPB的主要措施5。將全身血壓控制在低于基礎(chǔ)血壓的20 30mmHg (lmmHg=0.133kPa)水

6、平，能有效地減少NPPB的發(fā)生。2.1.1血壓的調(diào)控木組患者基礎(chǔ)血壓維持在120130/8090mmHg,將術(shù)后的目標 血壓控制在90100/5060mmHg,設(shè)置心電監(jiān)護報警值為收縮壓 89lOlmmHg,舒張壓4961mmHgo 6例患者術(shù)后發(fā)生NPPB,予 尼莫通50mL加生理鹽水500mL以起始劑量2mL/min泵控；18例患 者術(shù)中發(fā)生大出血，返病房時血壓維持在90/50mmHg左右，開始未 用降壓藥，6小時后血壓逐步上升至110/66mmHg左右后用尼莫通 50mL加生理鹽水500mL以起始劑量2mL/min泵控，早期每1530min 監(jiān)測血壓1次。3例患者由于麻醉蘇醒后出現(xiàn)躁動，

7、尼莫通逐步調(diào)至 8mL/min,泵入時患者血壓仍維持在120130/8090mmHg,排除顱 內(nèi)出血的情況后，遵醫(yī)囑使用生理鹽水50mL加右美托咪定0.2mg以 2mL/h泵控，1小時后患者血壓95/60mmHg,尼莫通逐步調(diào)整為 3mL/min,泵入后患者血壓波動在90200/5060mmHg,延長測壓 時間至3060minl次，并保持該波動范圍每天不超過lOmmHg。 控制血壓保持2周的時間7。在此期間，控制常規(guī)補液速度為30 40滴/分，防補液過快。2.1.2控制性降溫降低頭部溫度可增加腦組織對缺氧的耐受性，減少腦組織的耗氧 量。文獻報道體溫下降10,腦血流量降低6%7%,顱內(nèi)壓降 低5

8、%,腦細胞代謝率可降低6.5%。木組6例發(fā)生正常灌注壓突破綜 合征的患者由于腦灌注壓維持在50mmHg左右，為使腦組織在低灌 注狀態(tài)下保持正常功能，術(shù)后遵醫(yī)囑予異丙嗪加氯丙嗪各25mg肌肉 注射q8h,首次注射后半小時用冰毯物理降溫，開始設(shè)置水溫為4 IOS, 23小時內(nèi)將患者體溫控制在3536環(huán)，另外每4小時手工測 溫1次。該6例患者體溫達到3536同后，逐步將水溫調(diào)至15-200, 并根據(jù)患者的體溫變化動態(tài)調(diào)節(jié)水溫。由于用降溫毯后，皮膚血循環(huán) 減慢，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此，需做好背部皮膚的護理。2周后患者 生命體征平穩(wěn)，再次發(fā)生正常灌注壓突破的概率不大，遵醫(yī)囑停用冰 毯降溫，先撤除冰毯，使腋

9、溫自然回升到3637臥再停用冬眠藥物。 該6例患者在控制性降溫期間未發(fā)生心律失常、凍傷等并發(fā)癥。2.2腦灌注不足的預防與觀察控制性降壓可導致重要器官的血流緩慢致灌注不足。文獻報道 擴容達血容量的20%25%時可使控制性降壓導致重要器官血流緩慢 的不足得以改善。還有學者認為采用高滲性晶體液和口蛋白等進行血 液稀釋預處理，能明顯減輕再灌注早期和后期廣泛性血腦屏障的破壞 程度和腦水腫反應10。2.2.1掌握輸液要求木組患者為防止腦缺血的發(fā)生，術(shù)后于控制性降壓期間，每日補 液維持在25002700mL,其中20%甘露醇安排于8時、16時、凌晨 24點各250mL；中午12時予血漿200mL靜滴；20時

10、予白蛋白20g 靜滴，使甘露醇與血漿或白蛋白交替輸注；其余補液按先鹽后糖的順 序以3040滴/分勻速滴入。在使用脫水劑前鼻飼溫開水200mL,以 防血容量不足。2.2.2記錄24小時出入量,量岀為入木組患者每FI尿量維持在3500mL左右, 加上每日氣道蒸發(fā)約500mL,氣管切開者每日氣道蒸發(fā)約1000mL, 以及皮膚蒸發(fā)300mL；本組患者每R出量維持在43004800mL左右; 入量中除去靜脈補液25002700mL以及內(nèi)生水200mL外，其余水分 均予鼻飼或口服補給。2.2.3嚴密觀察腦灌注不足表現(xiàn)術(shù)后關(guān)注患者平均動脈壓與顱內(nèi)壓的變化范圍，了解患者的腦灌 注情況。文獻報道X正常灌注壓突破

11、綜合征的患者腦灌注壓可維持 于5070mmHg。根據(jù)公式平均動脈壓二收縮壓+1/3脈壓，計算木組 6例發(fā)生正常灌注壓突破綜合征的患者術(shù)后平均動脈壓在63 73mmHg；通過連續(xù)多次的腰穿測得顱內(nèi)壓維持在1517mmHg；腦 灌注壓維持在50mmHg左右。術(shù)后嚴密觀察患者的意識、瞳孔及口 眼有無歪斜等腦灌注不足的表現(xiàn)。由于該6例患者術(shù)后發(fā)生了一側(cè)肢 體刺痛無反應，系對側(cè)上運動神經(jīng)元損傷所致；另一側(cè)肢體刺痛屈曲， 因此術(shù)后需每班評估患者肢體對刺痛的反應，以早期發(fā)現(xiàn)另一側(cè)肢體 有無癱瘓的發(fā)生。密切觀察SP02,予氣管套管內(nèi)吸氧6L/min,防止 低氧血癥導致機體產(chǎn)生過多的縮血管物質(zhì)12。2.2.4防

12、止顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓的升髙會直接影響腦組織的灌注，因此術(shù)后采取以下措施 防止顱內(nèi)壓升高，包括及時使用冰毯物理降溫；遵醫(yī)囑使用藥物控制 躁動和癲癇；采用淺部吸痰法保持氣道通暢，避免深部吸痰導致患者 劇烈咳嗽至顱內(nèi)壓驟然升高；妥善安置各管道，以防管道移位或牽拉 造成患者疼痛或不適至顱內(nèi)壓升高。木組患者在充分擴容的基礎(chǔ)上進 行降壓，切實落實各項護理措施，均未出現(xiàn)腦灌注不足的表現(xiàn)。2.3癲癇的護理由于腦血管畸形，造成腦組織長期缺血缺氧、腦膠質(zhì)增生、腦萎 縮、血腫形成等因素導致癲癇的發(fā)生。癲癇一旦發(fā)作，患者顱內(nèi)壓驟 然升高，使原有的腦腫脹急劇惡化，可立即導致腦疝的發(fā)生，并誘發(fā) NPPB5o木組患者術(shù)后遵醫(yī)

13、囑予丙戊酸鈉400mg加生理鹽水250mL 以3040mL/h泵控，同時觀察患者有無口角眼瞼顫動或突然肢體大 抽搐、口吐白沫等表現(xiàn)。木組3例以癲癇為首發(fā)癥狀的患者，術(shù)后第 2天發(fā)生一次癲癇大發(fā)作，首先保持呼吸道通暢,調(diào)節(jié)氧流量為6L/min, 遵醫(yī)囑安定10mg靜脈緩慢推注，同時密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、 SPO2等。調(diào)整丙戊酸鈉速度為4050mL/h泵控；同時密切觀察生命 體征及意識瞳孔變化。癲癇控制后，采取保護性約束。5天后改用丙 戊酸鈉片0.4gtid鼻飼后有1例再次發(fā)生癲癇大發(fā)作，遵醫(yī)囑調(diào)整丙 戊酸鈉片劑量為0.8gtid鼻飼，維持其有效血藥濃度達50100ug/mL 后未再次發(fā)生癲癇

14、。其余患者均予丙戊酸鈉泵控3天后改用丙戊酸鈉 片0.4gtid 口服后未再次發(fā)生癲癇。2.4DIC的觀察及預防大出血致血壓下降及大量輸注庫存血可能導致DIC的發(fā)生。木組 18例患者術(shù)中出現(xiàn)2000mL以上的大出血，最大量達5000mL左右， 補充各種血液成分約20005000mL,存在DIC的可能。由于凝血傾 向是DIC最早期征象，一般持續(xù)時間短暫，臨床難于觀察到，而滲血 是DIC最常見的癥象13,因此術(shù)后除了密切觀察意識、瞳孔、生命 體征、頭部減壓窗及引流管以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)岀血外，在多次抽血查凝 血指標的同時觀察血標木的凝固時間及手術(shù)切口、注射部位等有無滲 血現(xiàn)象。有文獻報道14大量輸血患者成分輸血血漿和紅細胞懸液比 例接近101時DIC的發(fā)生率明顯減少。該18例患者輸血時血漿和紅 細胞懸液比例為1.101；術(shù)中還給予輸注20單位冷沉淀；術(shù)后3天又 給予靜脈輸注血漿200mL/d,既補充了凝血因子又擴充了血容量。該 18例患者術(shù)后多次復查血凝指標均在正常范圍，臨床觀察也未出現(xiàn) 滲血現(xiàn)象。3小結(jié)對于術(shù)中切除畸形腦血管并發(fā)正常灌注壓突破綜合征的患者，術(shù) 后血壓的調(diào)控是重點，首先要確定患者術(shù)后的目標血壓，護理中及時 控制癲癇等引起血壓升高的因素，將血壓控制在低于基礎(chǔ)血壓的20 30mmHg水