急性致命性胸痛的鑒別診斷描述.ppt

1、急性致命性胸痛的鑒別診斷和處置,威海市立醫(yī)院 鄭艷杰 2014.9.17,急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的患病人群，約占急診內(nèi)科病人的5%20%，三級(jí)醫(yī)院約占20%30%。北京地區(qū)的研究顯示，在未收住院的胸痛患者中30 d隨訪發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的患者出現(xiàn)院外死亡。而若把預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛則會(huì)造成患者不必要的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失。 致命性胸痛臨床變異性大、治療時(shí)效性強(qiáng)、致死致殘率高的特點(diǎn)。早期識(shí)別和早期治療可明顯降低死亡率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，反之則帶來(lái)災(zāi)難性后果。 準(zhǔn)確診斷及鑒別診斷是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn),前 言,胸痛的常見原因,根據(jù)我國(guó)的研究資料顯示，急診就診的胸痛患者中，AC

2、S 高居致命性胸痛病因的首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。因此，本次講座對(duì)這三種致命性胸痛疾病作重點(diǎn)敘述,急性致命性胸痛,急性冠脈綜合征,主動(dòng)脈夾層,肺栓塞,急性冠脈綜合征的概念,ACS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚焦、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病,急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndromes, ACS,ST段抬高的 不穩(wěn)定 非ST段抬高的 心肌梗死 心絞痛 心肌梗死 STEMI UAP NSTEMI,非ST段抬高型ACS,血栓形成,脂池,ACS的病理基礎(chǔ)-不穩(wěn)定斑塊,有裂縫

3、的 薄纖維帽,典型的心絞痛,胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)2 -10 min，休息或含服硝酸甘油后3-5 min 內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運(yùn)動(dòng)、飽餐、寒冷、情緒激動(dòng)等,UA的診斷,UA 胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動(dòng)耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，程度加重，發(fā)作頻率增加。 變異型心絞痛可表現(xiàn)一過(guò)性的ST 段抬高。aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高超過(guò)0.1 mV，提示左主干或三支血管病變,NSTEMI的診斷,典型缺血性胸痛30min 心電圖僅有ST段壓低或T波倒置 反映心肌壞死的特異標(biāo)記物CK-MB cTNT，cTNI水平

4、升高（ 高限兩倍） UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志前很難鑒別,STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條： 缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間常 30 min，硝酸甘油無(wú)法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度升高并且動(dòng)態(tài)演變,ACS危險(xiǎn)分層,對(duì)于患者的預(yù)后判斷和治療策略選擇具有重要價(jià)值。 STEMI 患者具備如下危險(xiǎn)因素：高齡、女性、收縮壓100 次/min、肺部啰音、Killip 分級(jí)一級(jí)，心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、cTn 顯著升高、既往心肌梗死史、糖尿病等預(yù)示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高,UA及NSTEMI的危險(xiǎn)分層,所有ACS 的患者，均可

5、采用GRACE 積分系統(tǒng)，對(duì)其在院內(nèi)及院外的死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià),急性冠脈綜合征總體治療方案,確認(rèn)ACS,ST段抬高,ST段不抬高,盡快再灌注治療 溶栓30分鐘內(nèi)開始 PCI 90分鐘內(nèi)開始 再灌注時(shí)間窗12小時(shí),風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,高危、中危 早期介入,低危 保守治療,收入CCU，病情穩(wěn)定進(jìn)行后期評(píng)估,急診室反復(fù)評(píng)估,急性主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection，AD） 是主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液沿著撕裂的內(nèi)膜滲入主動(dòng)脈壁中層，使得中層一分為二，形成夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。 流行病學(xué) AD的平均年發(fā)病率為0.51/10萬(wàn)人口，最常發(fā)生在5070歲的男性，男女性別比約3

6、：1，40歲以下的比較罕見，應(yīng)除外家族史及馬凡綜合征或先天性心臟病等,主動(dòng)脈夾層病因及高危因素,有半數(shù)主動(dòng)脈夾層由高血壓引起，尤其是急進(jìn)型及惡性高血壓，或者長(zhǎng)期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。 主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰。 遺傳性血管病變?nèi)珩R方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣畸形、家族性主動(dòng)脈瘤 血管炎癥性疾病包括Takayasu 動(dòng)脈炎、白塞病、梅毒等均是引起主動(dòng)脈夾層的高危因素。 其他如醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷， 健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致本病的原因,主動(dòng)脈夾層篩查量表,注：評(píng)分0分為低度可疑，1分為中度可疑，23分為高度可疑結(jié)果為中度或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查

7、確診,臨床特點(diǎn),驟然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，疼痛性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴(kuò)展，疼痛可隨之向近心端或遠(yuǎn)心端蔓延。 其他伴隨癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān),輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 、心電 圖無(wú)特異性表現(xiàn)。 胸部X線平片可在 60%以上的AD患者中 發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬。,顯示主動(dòng)脈根部情況，但降主動(dòng)脈夾層超聲診斷的應(yīng)用受到限制，假陽(yáng)性率也相對(duì)較高。 （AD經(jīng)食道 超聲圖像,I: intimal flap 內(nèi)膜片 T: true lumen 真腔 F: false lumen

8、 假腔,超聲心動(dòng)圖及多普勒,可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點(diǎn)是不利于撕裂口的位置以及動(dòng)脈分支血管情況的判斷，對(duì)主動(dòng)脈是否存在返流也不能作出判定,強(qiáng)化CT掃描,intimal flap (I) 內(nèi)膜片 true lumen (T) 真腔 false lumen (F) 假腔,主動(dòng)脈夾層CT圖像,MRI無(wú)創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%，有替代動(dòng)脈造影成為AD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。 其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制,MRI,盡管

9、無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動(dòng)脈DSA仍然保留著診斷夾層“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。 目前多采用經(jīng)動(dòng)脈逆行插管造影的方法，最大優(yōu)點(diǎn)是能證實(shí)內(nèi)膜撕裂的入口和出口、明確主動(dòng)脈分支受累情況、估測(cè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度等，其缺點(diǎn)是有創(chuàng)性，特別是對(duì)極危重的急性患者術(shù)中有一定危險(xiǎn)性,主動(dòng)脈造影,2/24/2021,30,主動(dòng)脈造影（DSA,診斷要點(diǎn),高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 。 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正常或稍降低 。 短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 。 突發(fā)急性腹痛、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 。 胸片顯示主動(dòng)脈增寬

10、或外形不規(guī)則 。 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù),治療,手術(shù) 藥物治療 血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,原則是封閉撕裂的入口，治療因夾層所造成的并發(fā)癥,治療原則,對(duì)于升主動(dòng)脈夾層（A型），雖經(jīng)過(guò)有效抗高血壓內(nèi)科治療，其發(fā)生主動(dòng)脈破裂或心包填塞等致命性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性仍相當(dāng)高（約90%）。目前主張一經(jīng)確診，條件允許情況下應(yīng)首選及時(shí)手術(shù)治療。 由于B型主動(dòng)脈夾層發(fā)生破裂的危險(xiǎn)性相對(duì)較低，且降主動(dòng)脈手術(shù)具有很高的死亡率，在手術(shù)期間，主動(dòng)脈鉗夾所致的急性缺血可造成截癱、急性腎衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。有資料證明手術(shù)治療與保守治療療效相當(dāng),主動(dòng)脈夾層的藥物治療,主要是防止主動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展，內(nèi)科藥物治療主要側(cè)重兩個(gè)方面：降低收縮壓

11、；降低左室射血速度（dp/dt）。 早期治療的目的是及時(shí)把收縮壓降至100110mmHg或降至能足夠維持心、腦、腎等重要器官灌注量的最低水平。 均應(yīng)給予-阻滯劑或有負(fù)性肌力作用的CCB，使心率控制在6065次/分，以減低動(dòng)脈dp/dt。 急性期硝普納是控制血壓最有效的藥物。 鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，通便,介入治療,由于近年無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)的提高，對(duì)III型夾層動(dòng)脈瘤剝離內(nèi)膜可準(zhǔn)確定位，血管內(nèi)支架已廣泛用于降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的治療。一般認(rèn)為只要瘤體距離左鎖骨下動(dòng)脈超過(guò)2cm，動(dòng)脈瘤本身無(wú)過(guò)度迂曲，介入通路通暢就可以考慮采用覆膜支架介入治療,主動(dòng)脈夾層支架置入,肺栓塞,流行病學(xué),改變觀念，非少見??！ 美國(guó)：DV

12、T1，PTE0.5，年發(fā)病60萬(wàn)人 法國(guó)：年發(fā)病數(shù)10萬(wàn) 英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年 未經(jīng)治療的肺栓塞病死率2530% 漏診率和誤診率普遍偏高,臨床表現(xiàn),多種多樣，缺乏特異性 最常見癥狀：呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80% 的肺栓塞患者。嚴(yán)重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。 肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血同時(shí)出現(xiàn)不足30%患者,體征,呼吸頻率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺 循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。 常見心動(dòng)過(guò)速、肺動(dòng)脈瓣第二心音(P2) 亢進(jìn)或分裂、頸

13、靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。 血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。 患者下肢腫脹、雙側(cè)周徑不對(duì)稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成,D二聚體,D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)志物，主要提示體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，敏感性高，但特異性差。 肺栓塞主動(dòng)脈夾層、ACS均可導(dǎo)致D-二聚體升高，此外，炎癥、腫瘤等也可致其升高。 D-二聚體陰性排除診斷價(jià)值高，D二聚體500ug/L可除外急性肺栓塞,血?dú)夥治?PE通常伴有低氧血癥，但超過(guò)20%的患者（Pa02）正常。 多數(shù)病例伴有低碳酸血癥

14、，其敏感性常高于Pa02,心電圖,竇性心動(dòng)過(guò)速， V1-V4 導(dǎo)聯(lián)及、aVF 導(dǎo)聯(lián)的T 波改變及ST 段異常； 部分患者可有SiTQ征（導(dǎo)聯(lián)S 波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q 波及T 波倒置） 其他心電圖改變包括右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P 波、電軸右偏等右心室負(fù)荷增加的表現(xiàn),PTE的影像學(xué)檢查,超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查,核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影,螺旋/電子束（CTPA,肺動(dòng)脈造影（PAA,確診方法,D,超聲心動(dòng)圖,直接征象：肺動(dòng)脈近端或右心血栓。 間接征象：肺栓塞面積較大的多數(shù)患者可見右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度減弱、右心房和（或）右心室擴(kuò)大、室間隔左移（右心室呈“D”字型）、近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓

15、三尖瓣反流流速增加，下腔靜脈搏動(dòng)消失,血管彩超,PE和DVT為VTE在不同部位、不同階段的臨床表現(xiàn)。 尸解證實(shí)，90%的PE來(lái)源于下肢DVT，血管造影證實(shí)的PE病人進(jìn)行靜脈造影發(fā)現(xiàn)70%存在DVT。 對(duì)于診斷或懷疑PE的患者，尋找殘余DVT是合理的,核素肺通氣/灌注掃描,典型征象： 肺灌注缺損與通氣顯像不匹配 對(duì)亞段以下的肺栓塞具有一定的診斷價(jià)值 A：通氣掃描 B：灌注掃描,CT肺血管造影,能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，推薦作為臨床首選的影像學(xué)檢查 直接征象：充盈缺損 間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少及消失,CT肺血管造影,PE診斷金標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈造影,肺動(dòng)脈造影術(shù)

16、是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不作為首選，僅在CT 檢查難以確診或排除診斷時(shí)，或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。 缺點(diǎn)：有損傷 技術(shù)性強(qiáng)，需一定條件 術(shù)后抗凝易引起出血并發(fā)癥,肺動(dòng)脈造影示主干血栓,急性肺栓塞篩查量表,急性肺栓塞診斷流程圖之一,高危（high risk；大面積PTE，massive PTE） SBP90mmHg 或較平時(shí)下降40mmHg，持續(xù)時(shí)間15min。排除其它致血壓下降原因。 中危（intermediate risk；次大面積PTE,submassive PTE） 超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm；RV橫徑/LV橫徑1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s 右心衰竭表現(xiàn)：頸V充

17、盈，肝大，外周與中心靜脈壓 低危（low risk；非大面積PTE，non-massive PTE,PTE臨床表現(xiàn)分型,基于危險(xiǎn)分層的處理方案,PTE相關(guān)期 休克或 右心功 心肌 可能的 死亡風(fēng)險(xiǎn) 低血壓 能不全 損傷 治 療 高危15% + + + 溶栓或血 栓清除術(shù) 非 中危 - + + 高 315% + - 住院治療 危 - + 低危 - - - 早出院或 1% 家庭治療,56,何為PTE診斷的“灰區(qū)”(gray zone) - 臨床高度懷疑 - 缺乏確診依據(jù) 處理原則 - “寧信其有，勿信其無(wú)” - 沒(méi)有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證,57,關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū),58,急性PTE的手術(shù)和介入治療,肺動(dòng)脈血栓切除術(shù) 介入治療： 經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者 腔靜脈濾器 指征待作進(jìn)一步評(píng)價(jià) 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并