仲裁賠償申請書范例

1、 仲裁賠償申請書范例仲裁申請書就是當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書面文件。關(guān)于仲裁賠償申請書你了解多少?仲裁賠償申請書是怎樣的?下面是xx整理的，僅供參考?！?】年齡：37歲 身份證號碼：4xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx民族：漢家庭住址：xx市XX縣通信地址：xx市XX縣聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx被申請人：xx市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司性質(zhì)：股份制單位地址：xx市XX319號法定代表人：肖XX聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx公司負(fù)責(zé)人：肖xx 總經(jīng)理 電話：xxxxxxxxxxx鄧國富 經(jīng)理 電話：xxxxxxxxxxx辦公地點(diǎn)：xx市XX路32號證明人：唐XX

2、電話：xxxxxxxxxxx住址：xx市XX鎮(zhèn)職務(wù)：施工工地帶班員申請事項1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被動活動功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：元)。2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：元)。3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：元)。4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：元)。5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：元)。申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)

3、用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：元)。事實(shí)和理由一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于xxx3年4月受聘于xx市XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。xxx3年11月7日上午9時左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐xx市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治

4、療費(fèi)用共元，已由金和公司支付)。于xxx3年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。二、申請理由本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。此致xx市勞動人事爭議仲裁委員會附件：1、申請人身份證(復(fù)印件)2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)4、證人證明書(復(fù)印件)5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)申請人：xxx4年 6 月25日【2】申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：x

5、x縣xx鎮(zhèn)xxx煤礦xx煤礦住 址：xx縣xx鎮(zhèn)xx村委會電 話：被申請人：xx縣XX鎮(zhèn)XX煤礦XX煤地 址：xx縣XX鎮(zhèn)XX村委會法定代表人：電話：業(yè)務(wù)人員：仲裁請求：一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系;二、請求裁決被申請人依法支付元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次

6、性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);事實(shí)及理由：xxx1年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往xx縣中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xxx1年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【xxx0】第30440號)。xxx2年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字xxx2第 號)。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。此 致xx縣勞動仲