甘露醇治療顱內壓增高中國專家共識

1、.甘露醇治療顱內壓增高中國專家共識（2019）甘露醇是治療顱內壓（ICP）增高最常使用的一線藥物，臨床應用廣泛。但由于對 ICP 增高的病理生理機制、甘露醇的藥理作用機制的認識不同，臨床上甘露醇不規(guī)范使用的現(xiàn)象普遍存在，比如無指征的使用、不注意使用的劑量與間隔時間、忽略使用過程中的監(jiān)測等，導致甘露醇在臨床上不合理應用帶來相關并發(fā)癥。為此，中華醫(yī)學會神經外科分會小兒神經外科學組和神經重癥管理協(xié)作組聯(lián)合國內神經外科、神經重癥及重癥醫(yī)學等領域的專家共同討論撰寫了甘露醇治療顱內壓增高中國專家共識（簡稱共識），希望通過共識規(guī)范使用甘露醇，避免濫用、錯用，提高甘露醇治療的合理性、安全性和有效性。一、ICP

2、 增高的診斷、生理學及病理生理學機制及治療方案（1）ICP 增高的診斷：ICP 增高是指顱腦損傷、腦腫瘤、腦血管病、腦積水、腦梗死及顱內炎癥等病理損害發(fā)展至一定階段，使顱腔內容物體積增加，導致 ICP 持續(xù)超過正常上限，從而引起的相應綜合征?？梢酝ㄟ^有創(chuàng) ICP 監(jiān)測、腰穿測壓來診斷 ICP 增高，也可通過臨床、影像、其他無創(chuàng)腦功能監(jiān)測等間接征象診斷 ICP 增高。（2）生理學及病理生理學機制：ICP 是指腦組織、腦脊液和腦血流在顱內所產生的壓力，成人正常 ICP 為 70200 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa），兒童為 50100 mmH2O。顱內其中之一的體積增大時，必

3、須有其他的內容物的體積縮減來代償。一般情況下，當顱腔內容物體積增加超過 5% 時，顱內壓開始增高。顱內壓增高后可引起一系列病理生理學變化，包括：腦血流量的降低、腦缺血：在 ICP 升高的代償期內，ICP 升高，腦灌注壓（CPP）下降，腦血管自動調節(jié)功能的存在，可使腦血管擴張和腦血管阻力下降使腦血流量保持穩(wěn)定；ICP 繼續(xù)升高至失代償期，一般在 CPP 持續(xù)低于 50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，腦血管自動調節(jié)功能失效，腦血流量下降，造成腦缺血。腦移位、腦疝：ICP 增高可造成腦組織移位，移位腦組織擠入生理或病理性孔道后出現(xiàn)腦疝。腦水腫：ICP 增高后造成腦組織代謝和血流改變

4、，出現(xiàn)腦水腫。庫欣反應：ICP 增高后可出現(xiàn)脈搏減慢，呼吸節(jié)律減慢，血壓升高改變。胃腸功能紊亂及消化道出血：ICP 增高引起下丘腦神經調節(jié)功能紊亂，應激性潰瘍發(fā)生率升高。神經源性肺水腫：ICP 增高可導致神經源性肺水腫發(fā)生率升高。（3）治療方案：ICP 的絕對值、增高的持續(xù)時間與預后相關。成人 ICP 超過 22 mmHg，需要積極進行處理，以改善腦的灌注和血流。ICP40 mmHg 為嚴重危及生命的顱高壓。合理控制 ICP 對減少 ICP 增高導致的繼發(fā)性腦損害十分關鍵，應基于 ICP/CPP 目標啟動顱高壓的分層管理策略來維持 ICP 在正常目標。第一步基礎治療，包括頭位抬高 30，保持頸

5、部和軀干軸線，維持正常血壓和正常血容量，維持正常體溫，避免低氧血癥，避免低白蛋白血癥，維持正常二氧化碳分壓目標于 3540 mmHg，維持血鈉 140150 mmol/L，控制血糖，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，抗癲癇藥物治療，如果有腦脊液引流，通過腦室外引流來輔助控制顱內壓。如 ICP 仍增高，實施降低 ICP 的一線治療方案，主要是滲透性治療，最常用的滲透性降顱壓藥物是甘露醇和高滲鹽水，必要時可輔助甘油果糖、白蛋白、利尿劑、山梨醇及尿素等。采取上述措施后，如 ICP 持續(xù)增高應啟動降顱內壓二線治療方案，包括亞低溫治療、巴比妥治療和去骨瓣減壓術。二、甘露醇的作用機制和降顱壓效果（1）甘露醇降低 ICP 的作用機

6、制：甘露醇可使血漿滲透壓迅速提高，形成血 - 腦脊液間的滲透壓差，這種滲度梯度促進了水分從腦組織和腦脊液轉移入血循環(huán)，由腎臟排出，進而導致細胞內外液減少，從而減輕了腦水腫?？梢约铀倌X脊液的吸收，從而促進顱內蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的清除?？梢酝ㄟ^短暫的充血和降低血液黏度來提高腦血流量，引起腦動脈補償性反射的血管收縮，從而減少腦血容量。由于甘露醇的高反射系數(shù)，因此其跨血腦屏障時具有強大的滲透作用力。（2）輸注甘露醇后，很快腦組織水分開始減少并逐漸達峰效應，患者的高滲狀態(tài)通?？删S持數(shù)小時，但其顱內壓減少作用時間一般較為短暫。因為血液中的糖會緩慢滲入大腦，并使水分濾過梯度達到平衡。為了防止水分濾出梯度效應逆

7、轉，水分重新進入腦內，有必要保持持續(xù)的高滲狀態(tài)。0.25 g/kg 劑量甘露醇可達到和 0.51.0 及 1.0 g/kg 劑量甘露醇同等的降顱內壓效果。低劑量甘露醇能夠避免引起滲透壓失衡和嚴重的脫水，能有效的改善腦血流動力學指標。重復施用 100 ml 的劑量比起始就給出 500 ml 甘露醇更有效。三、甘露醇的臨床治療方案（1）甘露醇的作用快捷，靜脈注射后 20 min 內起作用，23 h 降壓作用達到高峰，持續(xù) 46 h。因而在首次給藥后如果仍需實施滲透治療來降低顱內壓，在監(jiān)測顱內壓和血漿滲透壓的情況下，應在 46 h 后重復給藥。如果重復給藥后仍達不到 ICP 控制目標，需采用其他降顱

8、壓方案。（2）甘露醇輸注方案包括連續(xù)輸注或脈沖式給藥，脈沖式給藥較連續(xù)輸注效果更好，常規(guī)推薦劑量為 0.251 g/kg 體質量經外周或中心靜脈導管在 1020 min 的時間內靜脈輸入。脈沖式給藥一般推薦 0.25 g/kg 小劑量給藥，100 ml 的甘露醇制劑能覆蓋到體質量 80 kg 以下的患者。在突發(fā)顱內壓增高的情況下，可以使用更高的劑量，一般使用約 60 g（1 g/kg）的劑量。短期使用甘露醇（1.02.0 g/kg）通過減少腦細胞外液可以最大化的減小腦容積，臨床常應用于緊急降低顱內高壓的一時性治療，比如腦疝患者，外科手術操作中為了增加暴露等。但同時也可能帶來水電解質紊亂、血漿滲

9、透壓的改變引起顱內壓反跳等并發(fā)癥。在其后續(xù)的治療過程中，為了達到同樣的脫水降顱內壓效果，往往需要增加甘露醇的使用劑量，才可能達到同等的降低顱內壓的效果。因而脈沖式給予甘露醇尤其是時間較長者，使用小劑量的甘露醇是非常重要的。四、甘露醇治療顱內壓增高的效果監(jiān)測（1）ICP 監(jiān)測對指導治療 ICP 升高有重要意義，如果甘露醇使用后 ICP20 mmHg，采用甘露醇長期醫(yī)囑治療，來維持 ICP20 mmHg 或維持滲透壓正常。如治療后 ICP 仍持續(xù)在 25 mmHg 以上超過 30 min，應進一步復查 CT 或啟動更高級別的降顱內壓治療方案。不管有無 ICP 監(jiān)測，需結合臨床和影像學檢查來評價，影

10、像學的評價非常重要，通過頭顱 CT 評估顱內占位效應、腦室大小、腦組織移位、中腦周圍腦池受壓等顱內壓升高的標志來判斷治療效果。無創(chuàng)腦水腫監(jiān)護、經顱多普勒等非侵襲性檢查，可得到顱內壓、腦血流、腦水腫等指標，也可用于指導甘露醇的使用，但仍需進一步研究。（2）甘露醇使用后可出現(xiàn)電解質、內環(huán)境、容量狀態(tài)及血漿滲透壓水平的改變，并且甘露醇使用的劑量和頻率跟血漿滲透壓升高有相關性。ICP 增高實施滲透性治療時，應維持血漿滲透壓目標值在 300320 mOsm/L。但血漿滲透壓水平超過 330340 mOsm/L，將可能對腎臟及其他器官造成損害。使用甘露醇后的滲透壓間隙是一個更好的監(jiān)測指標，血漿滲透壓主要反

11、映了滲透分子的作用，而滲透壓間隙是所測得的血漿滲透壓與所計算得到的血漿滲透壓 滲透壓 =（血鈉2）+ 血鉀 +（血尿素氮 /3）+（葡萄糖 /18） 之差，滲透壓間隙20 mOsm/L，應盡可能避免使用甘露醇。五、甘露醇治療顱內高壓的適應癥、禁忌癥與不良反應（1）適應證：因病理因素包括顱腦創(chuàng)傷、腦出血、腦梗死、顱內腫瘤、腦積水、顱內感染、缺血缺氧性腦病，靜脈竇血栓、腦水腫等造成急、慢性顱內壓增高時，在實施 ICP 增高的基礎治療后仍存在 ICP 增高的疾病。（2）禁忌證：下列情況應禁用或者慎用甘露醇：沒有 ICP 增高病理改變的疾??；急性肺水腫或嚴重肺瘀血；合并腎功能損害或潛在性腎病；充血性心

12、力衰竭；代謝性水腫；孕婦及老年人；低血壓狀態(tài)；顱內活動性出血患者慎用，需手術者除外。（3）甘露醇治療 ICP 增高中的不良反應常見以下幾種情況：血漿滲透壓過高：急性血漿滲透壓快速增高時，會引起腦細胞內失水，腦細胞皺縮會引起機械性腦血管牽扯，繼發(fā)腦血管損害。高血漿滲透壓可引起體液容量的變化，導致有效循環(huán)血量劇減，加劇腦的損害。細胞內的水會向細胞外移動，可導致嚴重的肺水腫，甚至多臟器功能不全。顱內壓增高的患者可能有多方面的原因造成血漿滲透壓的升高，如應激性血糖升高，消化道出血或容量不夠引起的血尿素升高，血甘露醇濃度的升高，或者高滲性酮癥性昏迷等。故更加需要使用小劑量甘露醇，避免血漿滲透壓持續(xù)太高。

13、滲透性腎?。簼B透性腎病（ON）是指在腎細胞水平發(fā)生的結構性變化，主要發(fā)生在近端小管，在某些溶質存在的情況下，細胞內漿液泡化和管狀細胞腫脹。甘露醇引起尿中溶質排泄增加，從而刺激致密斑，激發(fā)強烈的腎小球 - 小管反應，導致入球小動脈收縮，引起腎小球濾過下降。甘露醇以原形從腎臟排出，易使甘露醇中的草酸鈣物質沉淀于腎小管，導致腎小管代謝障礙，腎小管吸收功能下降，造成少尿、無尿，引發(fā)急性腎功能衰竭。老年患者或已有的腎功能衰竭患者更加具有潛在的危險，通常在高劑量的甘露醇（0.2 kg/d 或者 48 h 后累積量 0.4 kg）后發(fā)生。顱內壓反跳加重腦水腫：腦脊液中的甘露醇比血漿中的甘露醇排出更慢，當血中

14、的甘露醇經腎臟迅速排出后，血漿中的滲透壓明顯降低，而甘露醇仍然在腦組織中滯留，從而使水分從血液中向腦組織中轉移，顱內壓重新升高，引起腦壓反跳。長時間高劑量使用甘露醇，可導致腦組織中的濃度更高，引發(fā)腦水腫的加重，致顱內壓反跳。甘露醇在腦組織中的累積是時間依賴性的，小劑量使用甘露醇可以減輕腦水腫加重和反跳。（4）其他并發(fā)癥：甘露醇的不良反應還包括藥物浸潤所致的皮膚脫落、利尿所致的低血容量、低鉀血癥和堿血癥，以及在糖尿病和老年患者中出現(xiàn)的高血糖性高滲狀態(tài)等。六、專家推薦意見（1）建議對 ICP 增高實施分層管理策略。在尚無足夠證據(jù)表明高滲鹽水和甘露醇哪個更優(yōu)的情況下，甘露醇仍然是目前最常用的滲透治療藥物。（2）盡可能保持甘露醇使用劑量 0.25 g/kg。避免滲透壓失衡和嚴重的脫水，維持血漿滲透壓和腦血流動力學的穩(wěn)定。（3）甘露醇的輸注方式建議脈沖式給藥，初始劑量為 0.251 g/kg 體質量經外周或中心靜脈導管在 1020 min 的時間內靜脈輸入，其后推薦每 46 小時給予低劑量 0.250.5 g/kg 維持。1.02.0 g/kg 劑量用于單次或者短時間降低顱內壓，為外科手術創(chuàng)造時機，或 0.250.5 g/kg 劑量給藥后無法達到目標 ICP 值。（4）應結合臨床狀態(tài)、ICP 監(jiān)測、影像學檢查來評估甘露醇的治療效果。血漿滲透壓目標值應維持在 300320