百草枯中毒治療規(guī)范.ppt

1、百草枯中毒治療規(guī)范,百草枯(paraquat，PQ) 1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶二氯化物 是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的除草劑。隨著其在我國農(nóng)業(yè)上的廣泛應(yīng)用，PQ中毒也日趨增多，許多醫(yī)院已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后 占第二位的常見農(nóng)藥中毒,前言,百草枯又名對(duì)草快、克無蹤，化學(xué)名稱1 ,1 - 二甲基- 4 ,4聯(lián)吡啶陽離子，一般制成二氯化物，為純白色結(jié)晶，在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解。商用多為20%溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色。在廣大農(nóng)村應(yīng)用普遍。 中毒多為自服或誤服,前言,百草枯對(duì)人毒性極強(qiáng)，口服致死量為1g（即相當(dāng)于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率極高，可高達(dá)608

2、0%，目 前尚無特效解毒藥,前言,中毒機(jī)制尚不完全清楚，通常認(rèn)為百草枯作為一種電子受體，作用于細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性自由基，造成細(xì)胞的氧化性損害，由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯有主動(dòng)攝取和蓄積作用，對(duì)肺損傷最為突出，早期出現(xiàn)肺泡出血、水腫、ARDS，晚期出現(xiàn)不可逆的肺間質(zhì)纖維化,歷史資料,百草枯最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時(shí)用作化學(xué)指示劑(氧化還原指示劑) 1962年用于農(nóng)業(yè) 1966年英國醫(yī)學(xué)家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件 臺(tái)灣于1985年首次報(bào)道20例 中山醫(yī)科大學(xué)劉金來于1991年首次報(bào)道廣州的2例,診斷,根據(jù)毒物接觸史，臨床表現(xiàn)（特異的呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及其他系統(tǒng)的非特異

3、表現(xiàn)）及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，診斷百草枯中毒一 般并不困難,如何分級(jí),對(duì)于中毒，一般多對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn) 行分級(jí)，以指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。 百草枯中毒缺乏特效治療，至今尚沒有成熟的病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中往往對(duì)各種程度患者不加以區(qū)分地將所有可能有效的方法全部應(yīng)用，并用到臨床最大量甚至超大量，極有可能造成過度治 療，加重患者病情及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),現(xiàn)有分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),一）輕型 攝入百草枯的量20毫克/kg體重 （二）中到重型 攝入百草枯的量20毫克/kg體重 （三）暴發(fā)型 攝入百草枯的量40毫克/kg體重,服毒量的評(píng)估,通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理，并檢測(cè)血尿含量，事實(shí)是

4、不少此類患 者血中仍可檢測(cè)到高濃度的百草枯,一旦明確為百草枯口服中毒 即應(yīng)遵從下列規(guī)范,一)治療措施,1洗胃與導(dǎo)瀉,口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條件時(shí)仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科10分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃液可以為清水或2%碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正腎鹽 水洗胃,1洗胃與導(dǎo)瀉,洗胃完畢應(yīng)胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然頻服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小時(shí)漂白土溶液可用1000ml，同時(shí)在洗胃完畢后給予胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如20%甘

5、露醇250ml或硫酸鎂60g同時(shí)應(yīng)用，以上措施應(yīng)在半小 時(shí)內(nèi)完成,1洗胃與導(dǎo)瀉,中毒12小時(shí)內(nèi)排出漂白土為導(dǎo)瀉成功，洗胃后根據(jù)腸鳴可采用多種有效導(dǎo)瀉措施，中藥大黃20-30g，芒硝10g，甘草30g同時(shí)輔瀉，每日煎服或免煎沖劑服用，大黃可逐漸加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日頻服漂白土3-5天，每日15%漂白土 500ml,1洗胃與導(dǎo)瀉,中藥用法：免煎沖劑分二次服用/日，煎劑先下甘草，煮沸文火20分鐘，下大黃 粉后5分鐘停火，下芒硝，溫服,2血液凈化,活性碳罐灌流2小時(shí)+透析4小時(shí),2血液凈化,盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開始，間斷12小時(shí)一

6、次，連續(xù)6次，如在恢復(fù)期間出現(xiàn)WBC上升16109/L，可行透析，其它認(rèn)為在凈化指征時(shí)仍行凈化，目前沒有證據(jù)證明持續(xù)床旁血濾 (CRRT)有更多優(yōu)勢(shì),3腎上腺皮質(zhì)激素,一旦口服達(dá)致死量(1g)即應(yīng)開始腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，甲基強(qiáng)的松龍80mg入壺q6h7天，減量80mg入壺q8h7天，逐漸減量，減量應(yīng)從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始。 通常療程不少于2周。 環(huán)磷酰胺：以前0.3ivgtt1/日7天，目前正在探討階段,可以做為選擇，肺部出現(xiàn)局限性病變是應(yīng)用指征，而彌漫性病變出現(xiàn)治療無效，此法 不是必須，一般總量不超4g,4其它抗氧化劑及抗纖維化藥物,VitC，銀杏葉提取物，丹參，緩慢靜點(diǎn)甘露醇、706代血漿

7、等均可長(zhǎng)期應(yīng)用，不 少于15天,4其它抗氧化劑及抗纖維化藥物,通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml緩慢靜點(diǎn)，1-2次/天，以上均為靜點(diǎn)。 褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。 其它藥物也可試用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1 3/日 防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等,5抗生素,由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以預(yù)防性應(yīng)用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗

8、生素,二)監(jiān)測(cè)措施 評(píng)估病情 判斷預(yù)后 指導(dǎo)治療,患者就診時(shí)立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測(cè)尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時(shí)抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應(yīng)在就診后12小時(shí)內(nèi)完成，不能遲于中毒后24小時(shí)，以后每三天監(jiān)測(cè)一次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可7天復(fù)查一次。如血濃度3天時(shí)測(cè) 定已無百草枯，可停止檢測(cè),提示預(yù)后不良指標(biāo),空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小時(shí) 血中濃度大，1.8mg% WBC上升早/數(shù)值大 心肝腎功能損傷出現(xiàn)早 肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快,三)告知義務(wù),告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和

9、不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%存活，個(gè)別患者在50 天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。 用藥的副反應(yīng)：如腎上腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字,臨床存活病例一,病例摘要,患者張某，女性，22歲 主因口服百草枯40毫升6小時(shí) 毒檢：百草枯1.95mg% 主要癥狀：咽痛，無胸悶,病例摘要,血常規(guī)：WBC16.1109，N%87.8%，HGB129g/L，PLT198109 生化全項(xiàng)：ALT33U/L，AST21U/L，BUN5.7mmol/L，Crea71.5mol/L，CK91U/L，CKMB11.7U/L,服毒后當(dāng)天肺CT,未見異常,診療經(jīng)過,入院后按規(guī)范給予： 甲強(qiáng)龍8

10、0mg入壺q6h 環(huán)磷酰胺0.6靜點(diǎn)qd 等,診療經(jīng)過服毒后第3天,除咽痛外，出現(xiàn)胸悶、氣短 血常規(guī)：WBC11.4109，N%90.6%，HGB96g/L，PLT87109 生化全項(xiàng)：ALT85U/L，AST85U/L，BUN2.4mmol/L，Crea103.2mol/L，CK57U/L，CKMB23.6U/L,服毒后第3天肺CT,左下肺索條影；雙側(cè)胸膜病變，少量胸腔積液,服毒后第5天肺CT,雙側(cè)胸腔積液，兩肺下葉多發(fā)滲出性病變,服毒后第8天肺CT,雙側(cè)胸腔積液及兩肺下葉多發(fā)滲出性病變較前吸收,服毒后第16天肺CT,兩下肺基底段可見片狀密度增高影，考慮炎癥；未見胸腔積液,診療經(jīng)過,此后逐漸

11、減少甲強(qiáng)龍及環(huán)磷酰胺用量 ALT曾一度上升到318U/L，后逐漸恢復(fù) 血小板逐漸升至正常 腎功能一直正常 共治療23天好轉(zhuǎn)出院 甲強(qiáng)龍總計(jì)應(yīng)用5160mg 環(huán)磷酰胺總計(jì)應(yīng)用4g,復(fù)查服毒后第43天,無胸悶氣短 血常規(guī)：WBC9.4109，N%73.8%，HGB116/L，PLT183109 生化全項(xiàng)：ALT19U/L，AST16U/L，BUN5.0mmol/L，Crea60.4mol/L，CK26U/L，CKMB11U/L,復(fù)查服毒后第43天肺CT,兩下肺于膈上可見條索狀高密度影，考慮胸膜增厚粘連,臨床存活病例二,病例摘要,患者王某，男性，17歲 主因口服百草枯40毫升4小時(shí) 毒檢：百草枯1.

12、64mg% 主要癥狀：咽痛，無胸悶,病例摘要,血常規(guī)：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109 生化全項(xiàng)：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L,服毒后當(dāng)天肺CT,未見異常,診療經(jīng)過,入院后按規(guī)范給予： 甲強(qiáng)龍80mg入壺q6h 環(huán)磷酰胺0.6靜點(diǎn)qd 等,服毒后第3天肺CT,左肺下葉背段及右肺中葉條索狀及小斑片狀高密度影,服毒后第6天肺CT,右肺尖及兩肺下葉周邊部多發(fā)小條片狀磨玻璃樣密度影,服毒后第8天肺CT,兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍擴(kuò)大,服毒后第8

13、天肺CT,兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍擴(kuò)大,診療經(jīng)過服毒后第11天,除咽痛外，出現(xiàn)胸悶、氣短 血常規(guī)：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404109 生化全項(xiàng)：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L,服毒后第11天肺CT,兩肺病變范圍擴(kuò)大，左側(cè)胸腔積液伴部分左肺下葉不張,服毒后第11天肺CT,兩肺病變范圍擴(kuò)大，左側(cè)胸腔積液伴部分左肺下葉不張,服毒后第17天肺CT,兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn),服毒后第17天肺CT,兩肺胸膜病變范圍略有增加，

14、左下肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn),診療經(jīng)過服毒后第23天,無胸悶、氣短 血常規(guī)：WBC5.8109，N%87.9%，HGB106g/L，PLT184109 生化全項(xiàng)：ALT233U/L，AST25U/L，BUN4.8mmol/L，Crea59.8mol/L，CK97U/L，CKMB11.4U/L,服毒后第23天肺CT,兩肺病變范圍較前無明顯變化,服毒后第23天肺CT,兩肺病變范圍較前無明顯變化,診療經(jīng)過,逐漸減少甲強(qiáng)龍及環(huán)磷酰胺用量 ALT曾一度上升到590U/L，后逐漸恢復(fù) 腎功能一直正常 共治療31天好轉(zhuǎn)出院 甲強(qiáng)龍總計(jì)應(yīng)用8960mg 環(huán)磷酰胺總計(jì)應(yīng)用5.6g,復(fù)查服毒后第38天,無胸悶氣短 血常

15、規(guī)：WBC4.3109，N%76.2%，HGB111/L，PLT146109 生化全項(xiàng)：ALT34U/L，AST82U/L，BUN6.7mmol/L，Crea71.8mol/L，CK38U/L，CKMB8.2U/L,服毒后第38天肺CT,兩肺外圍仍可見條索狀、斑片狀高密度影； 兩側(cè)胸膜及葉間胸膜局限性增厚,臨床存活病例三,病例摘要,患者李某，女性，22歲 主因口服百草枯80毫升1天 毒檢：百草枯2.23mg% 主要癥狀：咽痛，胸悶,病例摘要,血常規(guī)：WBC13.4109，N%80.3%，HGB116g/L，PLT252109 生化全項(xiàng)：ALT55U/L，AST43U/L，BUN5.2mmol/

16、L，Crea66.5mol/L，CK88U/L，CKMB13.2U/L,服毒后當(dāng)天,診療經(jīng)過,入院后按規(guī)范給予： 甲強(qiáng)龍80mg入壺q6h 環(huán)磷酰胺0.6靜點(diǎn)qd 等,診療經(jīng)過服毒后第9天,胸悶、氣短加重 血常規(guī)：WBC18.9109，N%92.6%，HGB103g/L，PLT112109 生化全項(xiàng)：ALT112U/L，AST85U/L，BUN6.4mmol/L，Crea123.2mol/L，CK37U/L，CKMB13.6U/L,服毒后第9天,診療經(jīng)過,此后逐漸減少甲強(qiáng)龍及環(huán)磷酰胺用量 ALT曾一度上升到543U/L，后逐漸恢復(fù) 腎功能一直正常 共治療23天好轉(zhuǎn)出院 甲強(qiáng)龍總計(jì)應(yīng)用6220mg 環(huán)磷酰胺總計(jì)應(yīng)用6.2g,服毒后第23天,復(fù)查服毒后兩個(gè)月,無胸悶氣短 血常規(guī)：WBC8.4109，N%70.8%，HGB212/L，PLT156109 生化全項(xiàng)：ALT22U/L，AST25U/L，BUN4.3mmol/L，Crea55.4mol/L，CK28U/L，CKMB18U/L,復(fù)查服毒后兩個(gè)月,服毒后兩個(gè)月,百草枯存活體會(huì),病例四：主因口服百草枯200ml 左右來診,百草枯存活體會(huì),患者4，女，20歲，口服百草枯2d,百草枯中毒治療成功體會(huì),患者4，女，20歲，口服百草枯6d-1,百草枯中毒治療成功體會(huì),患者4，女，20歲，口服百草枯6d-2,百草枯