《實用創(chuàng)面愈合指南》PPT課件

1、實用創(chuàng)面愈合指南,A practical guide to wound healing Jeffrey E. Janis Texas southwest medical center PRS June 125（6） 幻燈片制作 重醫(yī)附一院整形外科 申霄,創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)研究,Basic science of wound healing,創(chuàng)面愈合分期： 觸發(fā)期（seconds to minutes）：血栓素、前列腺素釋放引起的血管收縮，血小板粘附，釋放各種因子及纖維蛋白 炎癥期（35天）：控制感染、誘導(dǎo)創(chuàng)面愈合-雙刃劍 前列腺素、組胺、血清素、細菌產(chǎn)物導(dǎo)致血管擴張、毛細血管通透性增加水腫； 中性粒

2、細胞首先出現(xiàn)，吞噬壞死組織及細菌（protease、oxygen）， 局部單核細胞移行至創(chuàng)面（2448hs），變?yōu)榫奘杉毎?吞噬、產(chǎn)生生長因子（essential to wound healing,創(chuàng)面愈合中的細胞因子,Basic science of wound healing,增生期（414d）： 表皮再生來源：皮緣、毛囊、皮脂腺、汗腺等 濕潤的環(huán)境促進表皮再生 低氧分壓、高乳酸刺激血管再生因子；MMP降解周圍基質(zhì)允許新生血管長入； 23d內(nèi)，活化的成纖維細胞（Fb）進入創(chuàng)面；Fb生成glycosaminoglycan、proteoglycan等蛋白，分泌不成熟的3型膠原； 一些Fb成為肌

3、成纖維細胞（Myofibroblast,重塑期（remodeling,Fb持續(xù)合成膠原（凈增長至45周），同時也被降解，膠原轉(zhuǎn)換持續(xù)1年，3型膠原被更強壯的1型膠原替代，膠原排列從雜亂到有序。 1周時傷口抗張力恢復(fù)3%，3周時30%，3月時80%； 根據(jù)情況選用縫線,復(fù)雜創(chuàng)面-放射性創(chuàng)面,放射對局部血循環(huán)、FB活性、生長因子水平及間質(zhì)干細胞數(shù)量均有負面作用； 顯微觀察放射后的組織發(fā)現(xiàn)微血栓形成及異常血管； 臨床上放射性創(chuàng)面有緩慢的表皮再生、降低的張力以及更高的感染和離開機率；放射后的皮膚愈合能力較差，即使被縫合到血運豐富的皮瓣； 通常更好的辦法是切除放射后的皮膚、皮下組織，用血運良好的皮瓣整個

4、覆蓋,復(fù)雜創(chuàng)面-化療創(chuàng)面,多個動物實驗表明化療藥可降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、成纖維細胞活性及傷口抗張力； 但聯(lián)合放療時這種負面效果可以疊加； 有些報道認為并發(fā)癥增加，有的報道認為不受影響（controversial）； 化療藥物的給藥時間決定對創(chuàng)面愈合的影響； 總之，需要等到放、化療結(jié)束后再計劃復(fù)雜的再造手術(shù),復(fù)雜創(chuàng)面-糖尿病,許多糖尿病對創(chuàng)面的負面作用是來自于高級糖基化的終末產(chǎn)物，它們可影響糖尿病創(chuàng)面的細胞外基質(zhì)、細胞信號傳導(dǎo)及基因表達。這些表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)的降低、粒細胞反應(yīng)降低及表皮再生減慢； 在人類，糖化血紅蛋白A1c被認為與足部潰瘍的愈合能力呈負相關(guān)。 此外，糖尿病還與其他多系統(tǒng)病變相關(guān)而影響創(chuàng)

5、面愈合，包括神經(jīng)病變及血管病變。 合適的足部保護、常規(guī)檢查以及對微小損傷的嚴格治療仍是減少糖尿病潰瘍發(fā)展的有效措施,復(fù)雜創(chuàng)面-激素,激素對巨噬細胞、白細胞和成纖維細胞有直接的抑制作用，顯著降低對創(chuàng)傷的炎性反應(yīng)； 可導(dǎo)致膠原沉積減低、血管新生受損、表皮再生減緩、創(chuàng)面收縮減慢及感染率增加； 激素的負作用可部分被高劑量VitA逆轉(zhuǎn)（25000 IU qd for 3d）；這可恢復(fù)炎性反應(yīng)、促進膠原合成，但創(chuàng)面收縮仍然被抑制、感染率增加； 長期激素使用患者真皮較薄，小的傷口容易被撕脫形成大創(chuàng)面，植皮較困難，縫合也不易；一個有效的方法是盡量延展皮膚并用膠帶固定，抬高患肢，小心處理,創(chuàng)面愈合輔助工具,敷料

6、： 傳統(tǒng)wet to dry 敷料清創(chuàng)作用較好但健康的肉芽也會損傷，同時會造成明顯的疼痛；會使細菌進入空氣中；有大量的替代產(chǎn)品（列表）； 研究表明消毒紙巾、panty liners、diapers同樣可作為干凈敷料；每日用清潔水清洗傷口是減少壞死物及細菌最重要的方式； 表葡和金葡對局部抗生素的敏感性較差（25%敏感）。 透明膜、水凝膠、飽和敷料均可以保持創(chuàng)面濕潤的環(huán)境，促進表皮生長，但清創(chuàng)的作用較?。?纖維化、老化及少量壞死物的創(chuàng)面適用酶性清創(chuàng)劑； 銀離子敷料：光譜抗菌活性，與其他抗菌物一樣，對機體有毒性作用、只對嚴重感染創(chuàng)面使用,常見局部抗菌藥物,負壓創(chuàng)面治療,1、增加創(chuàng)面血供 2、減少創(chuàng)面

7、水腫 3、減少細菌量 4、促進創(chuàng)面收縮 5、促進肉芽生長 特別適用于較深的大創(chuàng)面，如腹部、胸部、會陰及四肢筋膜層創(chuàng)面 禁用于暴露的血管表面,生長因子,Recombinant platelet-derived growth factor（PDGF）唯一被FDA批準的局部生長因子 適量增加慢性創(chuàng)面、壓瘡、糖尿病足創(chuàng)面愈合率 不可用于全身惡性腫瘤患者EGF、MCSF正在研究中 FGF-2已停產(chǎn),人工真皮,Apligraf：由新生兒包皮經(jīng)組織工程產(chǎn)生的真皮/表皮復(fù)合組織 Integra：由牛膠原及鯊魚硫酸軟骨素制造的人工真皮，外覆硅膠膜。 Integra可覆蓋缺乏骨膜、腱膜覆蓋的骨及肌腱暴露創(chuàng)面。其基質(zhì)部分可在數(shù)周內(nèi)有