在職員工身體健康狀況調(diào)查表

1、在職員工身體健康狀況調(diào)查表 說(shuō)明： 為了更好的了解我公司在職員工，此次通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查方式，我們將為您提供健身、營(yíng)養(yǎng)及生活方式的合理化建議，以此進(jìn)一步提高您的健康水平。為了您的健康，請(qǐng)如實(shí)填寫、快速完整作答問(wèn)卷部分。 您的個(gè)人資料和健康檔案我們將為您妥善保管，敬請(qǐng)放心。 所屬部門/店院：_ （一）職工個(gè)人基本情況調(diào)查 1性別：男 女 2屬別：一線銷售崗職工 行政崗人員（含后勤管理） 備注崗位名稱：_ 3年齡：20歲以下 21-30歲 31-40歲 41-50歲 51-60歲 （二）職工既往慢性病患病情況調(diào)查 4您是否患有下列“三高”病癥？【多選】 高血壓 糖尿病 血脂異常 同時(shí)患2項(xiàng)以上 否 5您

2、是否曾被診斷為下列心臟類疾??？ 冠心病 腦卒中（中風(fēng)） 心律失常 風(fēng)濕性心臟病 同時(shí)患2項(xiàng)以上 否 6您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾??？【多選】 頸椎病 慢性骨關(guān)節(jié)病 骨質(zhì)疏松 慢性胃炎 胃潰瘍 病毒性肝炎 白內(nèi)障 青光眼 外周血管病 甲狀腺疾病 慢性腎臟疾病 肺結(jié)核 哮喘 痔瘡 前列腺增生 惡性腫瘤(請(qǐng)?jiān)斒? _ 其它（請(qǐng)寫出）_無(wú) 7您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它特殊疾?。空?qǐng)注明：_ 8.過(guò)敏性疾病 A 您被醫(yī)生診斷過(guò)以下的疾病嗎？ 支氣管哮喘 眼部過(guò)敏癥 藥物過(guò)敏 過(guò)敏性皮炎 慢性支氣管炎 食物過(guò)敏 過(guò)敏性鼻炎 以上疾病均沒(méi)患過(guò) B您對(duì)什么食物過(guò)敏嗎？沒(méi)有 有（請(qǐng)?jiān)斒觯 C您有對(duì)什么藥物

3、過(guò)敏嗎？沒(méi)有 有（請(qǐng)?jiān)斒觯 D您知道自己對(duì)什么其他物質(zhì)過(guò)敏嗎？沒(méi)有 有（請(qǐng)?jiān)斒觯 E您一年中什么時(shí)間過(guò)敏？ 春 夏 秋 冬 不定季 常年 季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí) 無(wú) F您的家族中過(guò)敏性疾病史嗎？沒(méi)有 有 9婦科疾病【已婚女性填寫】 A您是否患過(guò)婦科疾??？【多選】 無(wú) 陰道炎 宮頸炎 宮外孕 附件炎 卵巢腫瘤 子宮肌瘤 其它（請(qǐng)?jiān)斒觯 B您近兩年來(lái)是否接受過(guò)婦女病普查？是 否 C您是否患過(guò)乳腺疾??？【多選】 無(wú) 乳腺增生 乳腺纖維瘤 乳腺囊腫 乳腺癌 其它（請(qǐng)?jiān)斒觯 C您多長(zhǎng)時(shí)間做一次乳腺自查？從不做 不定期查 每月定期查 D乳腺自查的方法從哪里學(xué)會(huì)的？ 還不會(huì)自查 大醫(yī)院醫(yī)生 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生

4、 其它醫(yī)生 宣傳材料 電視、電臺(tái) 其它（請(qǐng)?jiān)斒觯 （三）健康相關(guān)行為 10關(guān)于吸煙 A您吸煙嗎？經(jīng)常吸 偶爾吸 從不吸 (回答此項(xiàng)直接跳到第11題) B您一天可以吸多少煙？每天半包 每天一包 每天兩包以上 不一定 C您的吸煙原因？【多選】工作應(yīng)酬 周圍人都吸煙，習(xí)慣成自然 吸煙有益健康 D未來(lái)幾年您的吸煙情況會(huì)怎樣？ 增加吸煙頻次和數(shù)量 維持現(xiàn)狀 視身體狀況而定 適當(dāng)控制，減少吸煙頻次 打算戒煙 11關(guān)于飲酒 A 您飲酒嗎？飲酒 偶爾 滴酒不沾（(回答此項(xiàng)直接跳到第12題) B您通常的飲酒頻次？每天2-3次 每天1次 每周3-5次 每周1-2次 每月1次 C您的飲酒原因？【多選】工作應(yīng)酬多，

5、不得不喝 朋友聚會(huì)多，聯(lián)絡(luò)感情 小酒怡情 喝酒有益健康 D未來(lái)幾年您的飲酒情況會(huì)怎樣？增加飲酒頻次和飲用量 維持現(xiàn)狀 視身體狀況而定 適當(dāng)控制，減少飲酒量 打算戒酒 12關(guān)于睡眠 A您每天晚上幾點(diǎn)就寢？9點(diǎn)之前 10點(diǎn)左右 11點(diǎn)左右 12點(diǎn)后 B睡眠狀況：良好 一般 差 很差 C熬夜的原因？【多選】 工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班 習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí) 上網(wǎng)聊天或打游戲 家庭生活習(xí)慣 天生“夜貓子”，晚上有精神 從不熬夜 D您是否服用過(guò)安眠類藥物？ 從未服用過(guò) 累計(jì)服用過(guò)3次以下安眠類藥物 累計(jì)服用過(guò)3次以上，每月服用少于等于3次 每月服用4次以上，且尚未達(dá)到每日服用 每日服用 E每日睡眠時(shí)間共有： 少于6小時(shí) 6-8小時(shí) 8-10小時(shí) 超過(guò)10小時(shí) 13關(guān)于飲食 A您平均每周有幾天吃早餐？基本不吃 1-2天 3-4天 5-6天 每天都吃 B您每日的食鹽習(xí)慣？ 喜清淡 口味適中 口味偏重 口味很重 C您日常使用油脂的習(xí)慣？ 喜清淡少油食物 食油量適中 喜油量偏大的食物 食油量較大 D您經(jīng)常