特殊人群高血壓的處理

1、6、特殊人群高血壓的處理6.1 老年人高血壓6.1.1 定義：歐美國家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會于1982年根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為60歲。大量隨機化臨床試驗均證實無論是收縮/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓降壓治療對老年患者均可減少心腦血管病及死亡。據(jù)SHEP、Syst-Eur, Syst-China等單純收縮期高血壓臨床試驗的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。6.1.2老年人降壓治療的用藥：大量隨機化臨床試驗均已明確，各年齡段（80歲，應用的藥物為吲噠帕胺緩釋片（1.5mg/d）及培哚普利，目前研究正在進

2、行。尚乏直接資料說明降低血壓對高齡老人的影響，不同的血壓水平對他們的預后意義亦未明了，高齡老人進行降壓治療是否同樣得益？抗高血壓治療對高齡老人的意義如何？尚待研究。6.2 妊娠高血壓6.2.1妊娠高血壓綜合征：（Pregnancy lnduced Hypetension, PIH）6.2.1.1定義：妊娠20周后，孕婦發(fā)生高血壓，蛋白尿及水腫稱為妊娠高血壓綜合征。高血壓：血壓升高達140/90mmHg，或血壓較孕前或孕早期血壓升高25/15mmHg，至少二次，間隔6小時。要點13 老年人的降壓治療l 隨機對照試驗證實，無論是收縮和舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療對老年病人減少心血管

3、疾病發(fā)病和死亡都是有益的。l 老年病人的初始降壓治療應遵循一般原則，但應逐步降壓，尤其在體質(zhì)較弱的病人中。l 應測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降壓治療的體位效應。l 許多病人存在其它危險因素、靶器官損害及并存心血管情況，對這類病人治療藥物的選擇要非常慎重。l 許多老年病人需要兩種或更多藥物控制血壓，由于老年人血壓降低難度大，故老年人的收縮壓目標為降至150mmHg以下，如能耐受，還可進一步降低。l 80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估。蛋白尿：單次尿蛋白檢查30mg，至少二次，間隔6小時，或24小時尿蛋白定量0.3克。水腫：體重增加0.5kg/周為隱性水腫。按水腫的嚴重程度可分為

4、（+）：局限踝部及小腿，（+）：水腫延及大腿，（+）：水腫延及會陰部及腹部。妊娠高血壓：僅有高血壓，伴或不伴有水腫，不伴有蛋白尿。先兆子癇是多系統(tǒng)受累的情況，主要的是母體異常發(fā)生于腎、肝、腦及凝血系統(tǒng)，由于胎盤血流減少可引起胎兒生長遲緩或胎死宮內(nèi)。輕度先兆子癇：有高血壓并伴有蛋白尿的存在。重度先兆子癇：血壓160/110mmHg；蛋白尿3克/24小時；伴有頭痛，視物不清，惡心，嘔吐，右上腹疼痛；眼底不僅有痙攣還有滲出，或出血；肝，腎功能異常，或有凝血機制的異常；伴有心衰或/及肺水腫的存在。子癇：妊娠高血壓綜合征的孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐。6.2.1.2妊娠高血壓綜合征的處理：依據(jù)血壓水平，妊娠年齡及來自

5、母親和胎兒的相關危險因素選擇治療方案，包括研究管理，限制活動，建議正常飲食。 加強母兒監(jiān)測：母親：血壓，體重，尿量，尿蛋白，紅細胞壓積，血小板，肝，腎功能，凝血功能，眼底。胎兒：子宮底高度，腹圍；B超聲測量胎兒雙頂徑，腹圍，股骨長度及羊水量；胎心監(jiān)護無激惹試驗；前者陰性時做催產(chǎn)素激惹試驗。 治療：三項原則： 鎮(zhèn)靜防抽搐、止抽搐；常用的藥物有：硫酸鎂：用者劑量取決于體重及尿量。尿量600ml/24小時；呼吸37周，及時終止妊娠，胎齡170/110mmHg時，積極降壓，以防中風及子癇發(fā)生。究竟血壓降至多低合適，目前尚無一致的意見。6.2.2.1常用于緊急降壓的藥物：硝苯地平（Nifedipine）

6、：10mg口服，60分鐘后必要時再給藥。拉貝洛爾（Labetolol）：25-100mg加入5%葡萄糖20-24ml，靜脈推注。15分鐘后可重復。肼苯達嗪（Hydralazine）：5mg加5%葡萄糖20ml靜脈緩慢推注，每5分鐘測血壓一次，20分鐘后，若血壓仍160/110mmHg，可重復給藥5-10mg。若舒張壓達90mmHg或以下則停藥。6.2.2.2常用緩慢降壓的藥物：氧希洛爾 （Oxprenolol）:20-40mg, 每日3次 （可引起心動過緩）阿替洛爾（Atenolol）：100mg，1次/日長期使用b-受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。甲基多巴（Methyldopa）：0.

7、25-0.5g ，3次/日肼苯達嗪（Hydralazine）：口服25-50mg，3次/日（現(xiàn)已不推薦靜脈注射肼苯達嗪）。依拉地平（Isradipine）：2.5mg，2次/日注意鈣拮抗劑不能與硫酸鎂合用，（潛在的協(xié)同作用可導致低血壓）。6.2.2.3孕期不宜使用的降壓藥：ACE-I：可能引起胎兒生長遲緩，羊水過少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形。血管緊張素受體拮抗劑（AT1受體拮抗劑）：副作用同上。利尿劑：可進一步減少血容量，使胎兒缺氧加重。先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑。6.2.2.4妊娠高血壓綜合征的預后：胎兒可發(fā)生宮內(nèi)生長遲緩，胎死宮內(nèi)，出生時發(fā)生新生兒

8、窒息：孕產(chǎn)婦可發(fā)生胎盤早期剝離導致彌漫性血管內(nèi)凝血及/或急性腎功能衰竭；心衰、肺水腫；HELLP綜合征（溶血性貧血，肝酶升高，血小板減少，肝包膜下出血，肝破裂），子癇抽搐后發(fā)生腦血腫，腦出血及腦疝，甚至引起孕產(chǎn)婦死亡。6.3腦血管病腦血管病包括腦卒中和一過性腦缺血發(fā)作（TIA）。有研究提示血壓水平與腦卒中再發(fā)生有關。腦卒中患者中高血壓占50-60%。腦卒中年復發(fā)率約4%。控制高血壓是腦卒中二級預防的關鍵。我國長期隨訪研究提示，腦血管病患者基礎及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關。血壓水平較高者腦卒中再發(fā)率高。近年來發(fā)表的大規(guī)模隨機臨床試驗表明降壓治療對既往有腦血管病病史患者的臨床益處。中國PATS

9、研究入選5665例有TIA史或未遺留嚴重殘疾腦卒中后患者，隨機用利尿劑吲噠帕胺或安慰劑治療3年，結果使血壓差別5/2mmHg，總腦卒中發(fā)生相對危險下降29%（P0.001）；另一項國際多中心試驗PROGRESS研究入選有明確腦卒中或TIA史患者6105例，隨機用培哚普利（或加吲噠帕胺）或安慰劑治療4年，結果使腦卒中發(fā)生危險減少28%（P0.0001）?？傃苁录l(fā)生減少26%，亞組分析提示降壓治療對伴高血壓或非高血壓的腦血管病患者均有益；對出血性或缺血性腦卒中病史者也均有益。其中中國1520例患者，隨訪6年表明，降壓治療對中國腦血管病患者的益處更大，不僅明顯降低腦卒中發(fā)生危險，而且也減少了總死

10、亡危險?，F(xiàn)有的證據(jù)表明，吲噠帕胺或培哚普利加吲噠帕胺長期治療腦血管病患者是有益的，可減少腦卒中再發(fā)危險。急性腦卒中是否采用降壓治療，血壓應降至什么程度，以及采取什么措施，仍需進一步的大型隨機臨床研究加以評估.?？蓞⒖贾袊X血管病防治指南。6.4冠心病冠心病患者再次發(fā)生血管事件的危險極高，他們均與血壓有直接關系。兼患冠心病與高血壓的患者接受降壓治療的資料有限，但許多較常用的降壓藥都曾廣泛應用于各種不同情況的冠心病人，雖然并非用于降低血壓。在這些藥物中，b-阻滯劑，ACE-I和醛固酮拮抗劑在急性心肌梗死后和心力衰竭患者中證實能明確預防心血管事件，延長壽命。但這種效果在多大程度上來自血壓的下降并不十

11、分清楚。ISIS-4，CCS-1，GISSI-3等大型臨床試驗均表明ACEI早期治療急性心肌梗死患者是有益的。EUROPA試驗表明穩(wěn)定性冠心病患者在常規(guī)治療基礎上，培哚普利比安慰劑組顯著降低了一級終點事件，但PEACE試驗則沒有發(fā)現(xiàn)群多普利的益處。b-阻滯劑在臨床試驗中減少急性心肌梗死病人再梗死及心血管死亡約1/4。CCS-2試驗表明美托洛爾早期治療急性心肌梗死病人，明顯減少了再梗死及室顫，但增加了休克。b-阻滯劑在慢性充血性心衰患者中能減少總死亡率和猝死。幾項大規(guī)模的臨床試驗證實，ACE-I用于心衰或左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危險減少約1/5。HOPE試驗中大多數(shù)患者（80%）有冠心病

12、，與對照組比較，使用ACEI治療可明顯降低心血管事件和死亡。臨床試驗反映它們對冠心事件的減少似不僅是由于血壓的降低，可能還有其他的一些心臟保護作用。國外研究（INVEST試驗）提示維拉帕米與b-阻滯劑治療中新的冠心病事件兩者相似。以往曾有短效的硝苯地平增加心血管病危險的爭論。晚近幾項大規(guī)模試驗（ALLHAT，INSIGHT等）表明長效二氫吡啶類鈣拮抗劑與其他降壓藥的效果一樣，在降低試驗的聯(lián)合終點（心血管死亡，心肌梗死，心衰和卒中）的比較中，與利尿劑的作用相當。ACTION和CAMELOT試驗評估了鈣拮抗劑治療穩(wěn)定型冠心病患者的長期療效。CAMELOT結果提示其作用與ACEI相似；ACTION提

13、示對冠心病伴高血壓者有益。鈣拮抗劑治療穩(wěn)定型冠心病的作用除了與降壓有關外還可能與改善心肌缺血有關。6.5高血壓合并心力衰竭長期的高血壓，特別是收縮期高血壓和合并冠心病的患者，易發(fā)生心力衰竭。高血壓合并心力衰竭可以為舒張功能不全，由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒張功能減退。此時收縮功能尚可，左室射血分數(shù)可以正常，但超聲心動圖和其他有關檢查可有符合舒張功能減退的表現(xiàn)。病人的癥狀輕重取決于血壓水平、缺血程度等各種合并情況。預防左室肥厚和冠心病是避免出現(xiàn)此種心功能不全的根本措施。除控制體重，限制鹽量，積極降低血壓外，ACE-I有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出現(xiàn)舒張功能不全，在常規(guī)治療的

14、基礎上還應考慮加用b-阻滯劑。除非有其他適應癥（如心房顫動伴快速心室率），否則在舒張功能不全時不應使用洋地黃。當發(fā)生收縮功能不全時，病人可逐漸出現(xiàn)左心衰竭的癥狀，以后甚至出現(xiàn)全心衰竭。此時檢查可見左室射血分數(shù)減低，并有左心室的擴大，后期可有全心擴大。除降血壓治療外，利尿劑可有效地改善臨床癥狀。洋地黃類藥物雖然也可改善癥狀，減少因心衰而住院，但并不改善預后。劑量充足的ACE-I和b-阻滯劑已在多項大規(guī)模臨床試驗中證明能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的發(fā)生率，如果沒有禁忌證，都應該積極使用。兩類藥物都可以從小劑量開始，逐漸加量，最好能達到相應的靶劑量并堅持服用。b-阻滯劑可選擇美托洛爾，比索洛爾

15、或卡維地洛，不要使用具有內(nèi)源性擬交感作用的制劑。在重度心功能不全服用ACE-1的患者中加用醛固酮拮抗劑可進一步改善預后。在不能耐受ACE-1的患者中可換用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。最近的臨床試驗證明在心力衰竭患者中單獨應用ARB或與ACE-1合用有益，可以減少死亡率和因心衰住院率。鈣拮抗劑對心衰患者無益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，可選用長效制劑。高血壓所致的心力衰竭可以發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫，可以伴有血壓顯著升高。此時除按急性心力衰竭的常規(guī)進行處理外，盡快降低血壓往往十分關鍵。使用靜脈血管擴張劑往往能達到滿意的效果。6.6高血壓合并糖尿病糖尿病常合并高血壓，我國

16、高血壓在糖尿病人群中的患病率大約是40%-55%（1994年全國22萬人群調(diào)查為55%，首鋼3萬人調(diào)查為38%）；與發(fā)達國家（40%-60%）相似。高血壓患者常有“代謝綜合征”表現(xiàn)：胰島素抵抗，中心性肥胖及血脂異常。這些對象更容易發(fā)展成為糖尿病。高血壓發(fā)生糖尿病的風險也高于非高血壓人群，據(jù)多個大型高血壓干預試驗的資料統(tǒng)計，高血壓人群的糖尿病患病率為4%-36%，加權平均為18%。1型糖尿病發(fā)生高血壓預示出現(xiàn)糖尿病腎病，屬于腎性高血壓。2型糖尿病高血壓常發(fā)生于糖尿病診斷之前，與血糖異常一起成為”代謝綜合征”的一部分；也可發(fā)病于糖尿病診斷之時或之后。與高血糖一樣，高血壓也是糖尿病心血管和微血管并發(fā)

17、癥的重要危險因素。糖尿病合并高血壓的心血管風險是非糖尿病人高血壓的2倍。血壓120/70mmHg與糖尿病心血管事件和死亡持續(xù)相關。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）顯示，收縮壓每下降10mmHg，糖尿病相關的任何并發(fā)癥、死亡、心肌梗塞、微血管并發(fā)癥均可以下降10%以上；降血壓治療對微血管的益處好于對大血管并發(fā)癥。有研究表明降壓治療可以減少糖尿病的心血管風險達74%；多組大型研究還證實糖尿病人的降血壓治療效果優(yōu)于非糖尿病。6.6.1糖尿病的檢查與診斷糖尿病篩查和門診須常規(guī)檢查血壓，確診的糖尿病患者應每3個月檢查血壓一次，以及時發(fā)現(xiàn)二病并發(fā)；如果發(fā)現(xiàn)血壓130/80mmHg，應該日復查以核實血壓升

18、高，同時要注意神經(jīng)病變導致的體位性低血壓。對已診斷高血壓的患者，應每周檢查血壓一次，以確保達標。在診斷高血壓的同時尚需進行大血管和微血管并發(fā)癥的評估。微血管并發(fā)癥檢查包括眼底、尿白蛋白排泄率、下肢神經(jīng)病變。糖尿病的診斷糖尿病是一組以血糖水平升高為特征的代謝性疾病群。糖尿病的診斷標準如下：空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl); 或任意時間血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。 6.6.2糖尿病的血壓目標糖尿病合并高血壓患者的心血管風險大于一般的高血壓患者，因而推薦血壓的控制目標130/80mmHg。如其尿蛋白排泄量達到1g/24小時，血壓控制則應低于125/75mmHg

19、。6.6.3 糖尿病治療收縮壓處于130-139mmHg或者舒張壓處于80-89mmHg的糖尿病人，可以進行不超過3個月的非藥物治療。非藥物治療包括飲食管理、減肥、限制鈉鹽攝入、中等強度的規(guī)律運動，這些措施對糖尿病人同樣有效。合理的非藥物治療可以使收縮壓下降10-15mmHg左右。如果不能達標，則應當采用藥物治療。在血壓140/90mmHg的患者，應在非藥物治療的基礎上直接加用藥物治療，對于已經(jīng)出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者，也應該直接使用藥物治療。理論上，糖尿病人的血壓應當控制在病人能夠耐受的盡可能較低的血壓水平。藥物治療首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。當單一藥有效時

20、，可優(yōu)先選用ACEI或ARB，當需要聯(lián)合用藥時，也應當以其中一種為基礎。如果病人不能耐受，二者可以互換。ACEI和ARB對腎臟有獨特保護作用，且有代謝上的好處，一但出現(xiàn)微量白蛋白尿，即應使用ACEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被證明能延緩腎臟并發(fā)癥的進展，ARB和ACEI均能延緩2型糖尿病發(fā)生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選。使用ARB或ACEI的患者，應當定期檢查血鉀和腎功能。有證據(jù)表明利尿劑和b阻滯劑能夠延緩1型糖尿病人的腎病進展，故也可作為這類患者的治療藥物，但一般不作為單藥治療首選。ALLHAT試驗雖然發(fā)現(xiàn)利尿劑和ACEI預防

21、心血管事件效果相仿，但終點時利尿劑組的糖尿病發(fā)病率略多。因此利尿劑、b阻滯劑、CCB可作為二級藥物，或者聯(lián)合用藥。利尿劑和b阻滯劑宜小劑量使用，比如氫氯噻嗪每日劑量不超過12.5-25mg，以避免對血脂和血糖的不利影響；對糖尿病合并高尿酸血癥或痛風的患者，慎用利尿劑；對于反復低血糖發(fā)作的1型糖尿病人，慎用b阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用a阻滯劑。糖尿病高血壓患者其血壓控制達標后，可在嚴密觀察下和病人耐受的范圍內(nèi)盡可能地持續(xù)平穩(wěn)降低血壓（以獲得最佳的預防大血管和微血管并發(fā)癥的效果）。血壓達標通常需要2個或2個以上的藥物聯(lián)合治療。如上所述，聯(lián)合治療的方案

22、中應當包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降壓治療應循序漸進、逐步達標，血壓控制標準可適當放寬，如以140/90mmHg為治療目標，以避免血壓驟降引起臟器供血不足。ADVANCE為降壓與降糖治療伴心血管危險因素的2型糖尿病患者以預防血管疾病的研究，預期2007年完成、屆時將可能提供糖尿病預防血管事件的更多證據(jù)。6.7慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病的定義為 GFR60ml/min/1.73m2；和/或微量蛋白尿、尿沉渣異常；和/或腎臟影象學檢查或病理檢查異常。腎臟是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，同時又是高血壓損害的主要靶器官之一。若高血壓一旦對腎臟造成損害，又可以因腎臟對體液平衡調(diào)節(jié)以及血管活性物質(zhì)等代謝障礙，

23、加劇了高血壓的嚴重程度，造成腎損害與高血壓之間的惡性循環(huán)，并進一步導致心腦血管病。原發(fā)性高血壓可以導致腎小動脈硬化，腎功能損害；另一方面在各種原發(fā)或繼發(fā)性腎實質(zhì)性疾病中，包括各種腎小球腎炎，糖尿病腎病，紅斑狼瘡腎炎、梗阻性腎病等，出現(xiàn)腎性高血壓者可達80-90%，是繼發(fā)性高血壓的主要原因。隨著腎功能損害加重，高血壓的出現(xiàn)率、嚴重程度和難治程度也加重。無論何種病因所致的腎臟損害，控制高血壓對于防止腎臟病變的持續(xù)進展和繼發(fā)的心血管合并癥都起十分關鍵的作用。因此，在臨床工作中必須注意對高血壓病人定期（半年或一年）檢查腎功能及尿常規(guī)；而對腎臟病人應在每次就診時有血壓記錄。通常使用的腎功能檢查包括血尿素

24、氮，肌酐水平的測定，一般只能在腎臟損害較嚴重時方得到反映，尿常規(guī)檢查中蛋白尿的出現(xiàn)往往早期能顯示腎臟損害的存在，尿微量白蛋白測定則可檢查出更早的腎臟損害。腎臟疾?。òㄌ悄虿∧I?。獓栏窨刂蒲獕?1g/d時，血壓目標應2mg/dl時，推薦用袢利尿劑。應逐漸增加用藥品種和劑量，避免使血壓過急地下降，同時注意觀察在血壓下降時腎功能的變化。在同等降低血壓的前提下各種不同降壓藥物對延緩腎臟病變的進展影響可能完全一致；但有一些研究提示使用ACE-I和/或ARB對蛋白尿的減少以及延緩腎臟病變的進展有利。6.8難治性高血壓6.8.1定義：在應用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續(xù)3個月以上，,仍不

25、能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。6.8.2 難治性高血壓的原因：可能的原因包括未查出的繼發(fā)原因；降壓治療依從性差；仍在應用升壓藥（口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等）；改善生活方式失?。w重增加，重度飲酒）；容量負荷過重（利尿劑治療不充分，進展性腎功能不全，高鹽攝入）。假性難治性高血壓的原因常見為單純性診所（白大衣）高血壓；測壓方法有問題（病人上臂較粗時未使用較大的袖帶）。要點14 糖尿病病人的降壓治療l 應鼓勵所有2型糖尿病病人（無論其血壓處于什么水平）進行非藥物治療（尤其是減輕體重和減少鹽的攝入量）。這些措施足以使正常高值或1級高血壓病

26、人的血壓降至正常水平，并使藥物治療更易達到血壓控制的要求。l 行為和藥物治療的目標血壓是130/80mmHg以下。l 為達到以上目標，大部分需要聯(lián)合用藥治療。l 建議應用所有有效且耐受性良好的降壓藥，通常采用聯(lián)合用藥的方式。l 現(xiàn)有證據(jù)顯示，1型糖尿病病人常規(guī)聯(lián)合應用ACE抑制劑、2型糖尿病病人常規(guī)聯(lián)合應用血管緊張素受體拮抗劑均具有腎臟保護作用。l 對血壓處于正常高值的糖尿病病人，有時單藥治療就可以達到目標血壓。l 無論血壓值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出現(xiàn)微量白蛋白尿就應進行降壓治療，特別是應該及早使用腎素血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑6.8.3 處理原則找出原因處理后，仍無效果時，基層醫(yī)生應把難

27、治性高血壓病人轉(zhuǎn)至高血壓?？七M行治療。在所有努力失敗后，在進行嚴密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重新開始應用一種新的簡單的治療方案可能有助于打破這種惡性循環(huán)。6.9 “代謝綜合征”“代謝綜合征”是指在個體中多種代謝異常情況集結存在的現(xiàn)象，這些異常包括肥胖，血甘油三酯升高，HDL-C低下，血壓升高，血糖異常，微量白蛋白尿，高尿酸血癥等。2004年公布的中華醫(yī)學會糖尿病分會建議”代謝綜合征”的診斷標準：符合以下4個組成成分中的3個或全部者： 超重或肥胖：體重指數(shù)25.0kg/m2。 高血糖：空腹血糖110mg/dl（6.1mmol/L）及/或糖負荷2h血糖140mg/dl（7.8mmol/L）；及/或已確

28、診為糖尿病并治療者。 高血壓：收縮壓/舒張壓140/90mmHg，及/或已確診為高血壓并治療者。 血脂紊亂：空腹血甘油三酯150mg/dl（1.70mmol/L）；及/或空腹血HDL-C：男性35mg/dl（0.9mmol/L），女性39mg/dl（1.0mmol/L）。（中華糖尿病雜志 2004年第12卷3期）要點15 腎功能不全病人的降壓治療l 在降壓藥問世以前，原發(fā)性高血壓病人腎臟損害是很常見的。l 糖尿病腎臟保護有兩個先決條件：嚴格血壓控制（1g/天時，血壓應180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。高血壓急癥包括高血

29、壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）是高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。高血壓危象的處理：高血壓急癥：這類病人應進入加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應用適合的降壓藥。降壓目標是靜脈輸注降壓藥，1小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%，在以后的26h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg。血壓過度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受的和臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達到正常水平。下列情況應除外：急性缺血性卒中沒有明確臨床試驗證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動脈

30、夾層應將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。要點16 難治性高血壓的原因l 未察覺的繼發(fā)原因l 治療依從性差l 仍在應用升血壓藥物l 改善生活方式失敗體重增加重度飲酒l 容量負荷過重利尿劑治療不充分進展性腎功能不全高鹽攝入假性難治療性高血壓的原因l 單純性診所（白大衣）高血壓l 病人胳膊較粗時未使用較大的袖帶有些高血壓急癥患者用口服短效降壓藥可能有益，如卡托普利、拉貝洛爾、可樂寧。急癥常用降壓藥有硝普鈉（靜脈），尼卡地平、烏拉地爾、二氮嗪，肼苯達嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等。7. 高血壓防治的對策高血壓既是一種在我國城鄉(xiāng)普遍流行的疾病，也是一種可以有效控制的疾病，若認識到位，措

31、施得當，不但可以有效控制血壓水平，而且可以減少患腦卒中、冠心病、腎功能衰竭和眼底病變等疾病的風險，從而有效保護人民健康，降低疾病負擔，促進社會和諧發(fā)展。 20世紀50年代，我國高血壓防治工作者曾經(jīng)豪邁地提出“讓高血壓低頭”，遺憾的是這些年來，高血壓患病率卻在呈不斷上升趨勢。造成高血壓流行的原因是多種多樣的，其中不乏社會、經(jīng)濟、環(huán)境、人口等因素。但是，一直處于較低水平的人群高血壓知曉率、服藥率和控制率無疑是一個不可忽視的重要原因。因此，努力控制血壓，提高“三率”水平應是我國高血壓防治的重要任務。 縱觀國內(nèi)外高血壓防治的歷程與經(jīng)驗，高血壓防治必須采取全人群、高危人群和病人相結合的防治策略，從控制危

32、險因素水平、早診早治和病人的規(guī)范化管理三個環(huán)節(jié)入手，構筑高血壓防治的全面戰(zhàn)線，而以上目標的實現(xiàn)必須依靠觀念的轉(zhuǎn)變和戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1) 從以疾病為主導，轉(zhuǎn)向以健康為主導，一切出發(fā)點應以保障健康為目的，而不僅僅是控制疾病。(2) 從以患者為中心，轉(zhuǎn)向以人群為中心，將工作的重心前移，普遍提高人群的保健意識和健康水平。(3) 從以醫(yī)療為重點，轉(zhuǎn)向以預防保健為重點，綜合治理各種危險因素，控制整體危險因素水平。(4) 從以專科醫(yī)生為主，轉(zhuǎn)向醫(yī)生、護士、檢驗、公共衛(wèi)生等人員共同參與的團隊管理。(5) 從以大醫(yī)院為中心，轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心，將高血壓防治的政策、措施、成果和經(jīng)驗變成社區(qū)實踐

33、。(6) 從重視疾病的防治轉(zhuǎn)為關注身心健康及與環(huán)境的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，體現(xiàn)以人為本，促進人與自然和諧。(7) 從衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)向社會共同參與，充分發(fā)揮政府各相應部門、專業(yè)團體、企業(yè)、新聞媒介及社會各界的作用，建立廣泛的高血壓防治聯(lián)盟和統(tǒng)一戰(zhàn)線。8.高血壓的社區(qū)防治由于疾病模式的轉(zhuǎn)變，高血壓的防治策略由單純的生物學防治模式轉(zhuǎn)向包括社會、心理在內(nèi)的綜合防治模式，因此社區(qū)開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關鍵。我國社區(qū)衛(wèi)生服務的開展與社區(qū)功能的不斷完善為高血壓的防治提供了重要的機遇。社區(qū)高血壓防治要運用健康促進的理論將全人群策略和高危人群策略相結合，一級預防、二級預防與三級預防相結合，開展一體化的綜合防治

34、。8.1社區(qū)參與以現(xiàn)存的衛(wèi)生保健網(wǎng)為基礎，多部門協(xié)作，動員全社區(qū)參與社區(qū)高血壓防治的計劃，實施和評價全過程。8.2 政策發(fā)展與環(huán)境支持在提倡健康生活方式方面、促進高血壓的早期檢出和治療方面發(fā)展政策和創(chuàng)造支持性的環(huán)境。8.3健康教育高血壓的健康教育就是根據(jù)文化、經(jīng)濟、環(huán)境和地理的差異，針對不同的目標人群采用多種形式進行信息的傳播，公眾教育應著重于宣傳高血壓的特點、原因和并發(fā)癥的有關知識；它的可預防性和可治療性，以及生活方式在高血壓的預防和治療中的作用。8.3.1社區(qū)高血壓防治宣傳基層醫(yī)生應爭取當?shù)仡I導的支持和配合，對社區(qū)一般人群開展高血壓防治的宣傳和教育。宣傳的形式可多樣。u 組織健康教育俱樂部

35、、u 定期舉辦健康講座u 宣傳欄或黑板報u 地方廣播電臺或電視臺u 文字宣傳材料8.3.2.門診病人教育(1) 病人教育策略l 教育診斷- 確定病人的目前行為狀況- 確定病人的知識、技能水平和學習能力- 確定病人態(tài)度和信念- 確定近期內(nèi)病人首先要采取改變的問題咨詢指導- 指導要具體化- 行為改變從小量開始多方面的參與與支持從各方面給病人持續(xù)的一致的正面的健康信息可加強病人行為的改變。要加強：- 家庭和朋友的參與全體醫(yī)務人員的參與- 病人參與l 隨訪與評價定期隨訪病人，及時評價和反饋，并繼續(xù)設定下一步的目標，可使病人改變的行為鞏固和持續(xù)下去。(.2).健康教育內(nèi)容應針對不同人群開展不同內(nèi)容的健康

36、教育。表10 不同人群健康教育內(nèi)容正常人群高血壓的高危人群已確診的高血壓患者什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓是可以預防的什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導。高血壓危險分層的概念和意義非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅持終身治療的必要性。高血壓是可以治療的，正確認識高血壓藥物的療效和副作用8.4 社區(qū)衛(wèi)生服務重新定位發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務為高血壓的防治提供了良好的契機。社區(qū)衛(wèi)生服務重新定位應加強以下

37、幾個方面：l 醫(yī)療與預防資金重新分配，加強預防資金的比例；l 將高血壓防治的考核指標列入社區(qū)衛(wèi)生服務常規(guī)考核體系中；l 醫(yī)療保險應支持社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，激勵高質(zhì)量低成本的醫(yī)療保健服務；l 基層醫(yī)院與上級醫(yī)院應建立暢通、互利的雙向轉(zhuǎn)診渠道和運行機制，社區(qū)和各級醫(yī)院應發(fā)展高血壓防治的臨床路徑，通過規(guī)范化管理提高醫(yī)療保健質(zhì)量。8.5培訓醫(yī)生和其他衛(wèi)生工作者必須經(jīng)常得到很好的培訓，包括醫(yī)學院校的教育和在職繼續(xù)培訓，特別要加強基層全科醫(yī)生和衛(wèi)生保健人員的培訓，以提高對高血壓患者的檢出、預防指導和治療水平。8.6場所干預高血壓的干預策略必須落實到場所中才能實現(xiàn)，健康促進的場所分為五類：（1）.全市（2）

38、.醫(yī)院 （3）.居民社區(qū) （4）.工作場所 （5）.學校。根據(jù)不同場所的特點按照渥太華憲章的原則制定和實施干預計劃。8.7.監(jiān)測和評估評價是干預的重要組成部分，貫穿于干預的始終。其目的是通過監(jiān)測結果評價干預活動的進展情況和效果，進行信息反饋，以及時調(diào)整計劃，達到預期目標。監(jiān)測部分可包括以下內(nèi)容：(1).行為危險因素監(jiān)測 可評價目標人群的知識，態(tài)度和行為的變化情況(2).人文環(huán)境監(jiān)測 可評價政策和社區(qū)環(huán)境因素的改變(3).死亡監(jiān)測 可評價目標人群的疾病死亡率的變化9 指南的實施9.1政府和衛(wèi)生部門在控制高血壓疾病中的作用政府對高血壓的預防控制起關鍵作用，衛(wèi)生部門已將高血壓的防治列入工作議程，并積

39、極地支持和推動高血壓防治工作。在以下幾方面起主導作用：9.1.1.制定預防和控制我國高血壓的全國性策略。9.1.2.制定及發(fā)展有益于高血壓控制的公共衛(wèi)生政策制定政策的原則：l 防止兒童和青年中出現(xiàn)高血壓危險：健康教育應包括兒童及家長。l 提倡有益于預防高血壓的飲食習慣：促進食品工業(yè)生產(chǎn)低鹽、低脂肪的食品。食品營養(yǎng)標簽政策（食品要注明脂肪和鹽的含量）。農(nóng)業(yè)政策（如促銷新鮮水果和蔬菜，改變動物性食品結構等）。l 促進開展有規(guī)律的體育鍛煉：提供體育活動的場所和條件。l 控煙政策。l 促進高血壓早期檢出政策：醫(yī)院門診為各病人常規(guī)測量血壓制度，將早期診斷和治療高血壓融入衛(wèi)生服務中。l 藥物政策：鼓勵生產(chǎn)

40、價廉有效的 抗高血壓藥物。9.1.3保證高血壓防治的經(jīng)費。9.1.4支持各領域?qū)Ω哐獕侯A防和治療的研究。9.1.5督促全國各省市推廣實施中國高血壓防治指南。9. 2 學術團體在推廣指南實施中的作用學會、協(xié)會、高血壓聯(lián)盟等學術團體應發(fā)揮優(yōu)勢，組織一些專題調(diào)查對指南的需求和實施情況進行評價，用各種傳播方式宣傳中國高血壓預防、檢出、評價和治療指南；提出高血壓的防治戰(zhàn)略；在全國建立信息聯(lián)絡網(wǎng)，收集和傳播高血壓防治的信息：促進高血壓領域的學術交流。在各地區(qū)培訓本團體成員，以促進對指南的理解和實施，開展有關指南實施的需求評估和實施評價的調(diào)查，提供有價值的參考信息，并提供各地高血壓防治的活動信息，在地方雜志

41、上發(fā)表有關指南的信息以及指南實施方面的文獻。9. 3開展全國性的高血壓防治健康教育目標：預防高血壓，減少與高血壓有關疾病的發(fā)生和死亡。戰(zhàn)略：通過高血壓防治健康教育計劃和以最佳科研證據(jù)為基礎的健康教育材料的制作與傳播，達到預防高血壓，減少與高血壓有關的疾病的發(fā)生和死亡。組織：通過政府部門、健康教育的專業(yè)機構、非政府的學術組織團體、和各種社區(qū)高血壓防治計劃開展高血壓及與高血壓有關的健康教育。內(nèi)容：9.3.1醫(yī)務人員的教育l 中國高血壓防治指南向全國的醫(yī)務人員（內(nèi)科醫(yī)生、高血壓防治的基層醫(yī)務人員）提供指南單行本，有關學術團體應負責地方醫(yī)生的培訓工作。l 我國高血壓的流行情況全國三次高血壓流行病學調(diào)查

42、結果，包括高血壓的流行趨勢、年齡性別分布、地理分布、高血壓危險因素、高血壓病人服藥情況等。l對高血壓病人的簡短干預要點：強調(diào)高血壓病人生活方式指導作為治療的基礎，促進高血壓病人的隨診和堅持治療。l 高血壓的藥物治療。9.3.2 公眾教育l 傳播渠道：小冊子、宣傳畫、電視、報紙等大眾媒介，講座，面對面的人際傳播。l 訊息：高血壓是常見的，但可控制的疾??；成年人每年至少測量血壓一次；肥胖和鹽攝入過多是發(fā)生高血壓的重要危險因素；高血壓的診斷標準。l 內(nèi)容：如何預防高血壓和腦卒中及其治療，高血壓的二級預防。9.3.3 病人教育l 高血壓病人如何改變生活方式合理膳食、戒煙限酒、適當運動、解除精神緊張、控

43、制體重l 患高血壓后怎么辦l 需要長期以至終身治療。9.4 爭取社會各界的支持以貫徹實施指南為了指南的貫徹實施，要發(fā)揮各界的力量，爭取經(jīng)費上、政策上和環(huán)境上的支持。9.5 建立全國性和國際性協(xié)作關系建議在衛(wèi)生部領導下，衛(wèi)生部心血管病防治研究中心組織協(xié)調(diào)全國各省市自治區(qū)，有計劃地宣講和推廣指南。中國高血壓聯(lián)盟加強與國際高血壓聯(lián)盟等國際學術團體的學術聯(lián)系，以提供技術支持。中國高血壓聯(lián)盟繼續(xù)組織高血壓巡回報告，宣講高血壓新指南。9.6 監(jiān)控中國高血壓防治指南的實施利用已有的信息系統(tǒng)或通過特殊的調(diào)查，以監(jiān)控高血壓及其危險因素，了解促成這些危險因素增長的社會經(jīng)濟條件的變化情況，以及中國高血壓防治指南實施

44、的情況和效果。10. 編后語經(jīng)全國近百位專家多次研討，二十多位專家修訂編撰，在反復多次廣泛征求意見基礎上，2005中國高血壓指南全文版完成并公布。但仍有欠缺，需不斷完善。目前，主要任務是積極推廣指南，大力宣傳指南，全社會重視高血壓的防治。努力提高我國高血壓的知曉率、治療率和控制率。提倡成人每年至少測量一次血壓；高血壓患者應長期規(guī)律治療，認真改變不良生活方式?？刂聘哐獕杭坝嘘P危險因素，遏制心腦血管病增長的趨勢。（結束）完稿日期 2005年10月參考文獻(按發(fā)表時間排序)1.Stamler J, Wentworth D, Neaton JD. Is relationship between ser

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