《心衰病例及指南》PPT課件.ppt

1、致命性之-呼吸困難,急診人的感受,急性呼吸困難-急診科很常見(jiàn) 急性呼吸困難的病因繁多 臨床表現(xiàn)各異 大多存在危險(xiǎn)性,急診人的頭痛,致命性呼吸困難： 1.急性心衰； 2.急性肺栓塞； 3.喉頭水腫； 4.張力性氣胸； 5.糖尿病酮癥酸中毒 6.代謝性酸中毒等,急診人的經(jīng)驗(yàn),診斷思路從高危到低危！ 盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層的評(píng)估 生命體征不穩(wěn)，先救命后診病,急診科的故事,病例一,老年女性之痛苦-呼吸困難,患者老年女性，65歲， 主訴：發(fā)作性胸憋2年，加重伴出汗10余小時(shí)。 現(xiàn)病史：2年前出現(xiàn)發(fā)作性胸憋，伴出汗，每次發(fā)作持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后癥狀可自行緩解。10余小時(shí)前情緒激動(dòng)突然出現(xiàn)胸憋、呼吸困難伴出

2、汗，不能平臥，癥狀持續(xù)不緩解。急診,老年女性之痛苦-呼吸困難,既往史： 10年前有甲亢，131I治療,近一年出現(xiàn)甲低，服用甲狀腺素片。高血壓病史5年，最高血壓180/110mmHg。 查體：BP 190/115mmHg,SpO280,神志清楚，焦慮，喘息貌，端坐呼吸，大汗，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙中下肺可聞及濕啰音，心率139次/分，可聞及早搏，雙下肢輕度可凹性水腫,心電圖,心電圖,心電圖報(bào)告,來(lái)診后檢查,化驗(yàn)：WBC:5.8109 L ,NEU85.4 , Glu:7.9mmol/L, BUN:10.6mmol/L, Cr:103umol/L, 甲狀腺功能正常， NT-proBNP 4446pg

3、/ml（ ） cTnI 32ng/ml（,心臟彩超,心臟彩超,左室末期內(nèi)徑（D/S） 68/57mm EDV 240ml（10824ml ）ESV 158ml（ 4516ml） EF 34% FS（左室短軸縮短率）17%（25%-45%） SV（每搏輸出量 ） 52ml,心臟彩超,節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（左室下壁基底段和后壁各節(jié)段室壁無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)，室壁變薄，回聲增強(qiáng)）-冠心病 左房左室擴(kuò)大 左心功能減低（EF 34%） 二尖瓣后葉運(yùn)動(dòng)幅度減低伴關(guān)閉不全,呼吸困難之病例總結(jié),發(fā)作性胸憋2年，突發(fā)呼吸困難10余小時(shí)伴不能平臥、端坐呼吸。 心電圖 NT-proBNP ：4446pg/ml cTnI ：32

4、ng/ml 心臟彩超：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、左房左室擴(kuò)大、左心功能減低（EF 34,呼吸困難之診斷,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁、后壁心肌梗死 急性左心衰(分級(jí)？) 高血壓3級(jí)（極高危,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南 2014,山西省人民醫(yī)院 李彩霞,中國(guó)心力衰竭指南,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,2014,2007,2010,慢性心力衰竭 診斷治療指南,急性心力衰竭 診斷和治療指南,中國(guó)心力衰竭 診治和治療指南,在前兩版心衰指南的基礎(chǔ)上，參考近年來(lái)發(fā)布的新藥物和新技術(shù)的應(yīng)用的臨床證據(jù)，進(jìn)行了內(nèi)容更新，為心衰診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床

5、醫(yī)師做出醫(yī)療決策,定義、流行病學(xué) 慢性心衰的評(píng)估 HF-REF的治療 HF-PEF診斷治療 急性心衰 難治性終末期心衰 心衰病因和合并癥的處理 右心衰竭 心衰整體治療 隨訪管理,我國(guó)心力衰竭現(xiàn)患不容樂(lè)觀,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,中國(guó)心血管病報(bào)告2012,北京301醫(yī)院對(duì)1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。 我國(guó)42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13,中國(guó)35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬(wàn)患者

6、慢性心衰發(fā)病率為0.9% CHF患者住院30d死亡率5.4,冠心病,45,高血壓,38.7,瓣膜病,27.5,糖尿病,18.3,什么是心力衰竭,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,新指南仍采用以往對(duì)心衰的表述，即心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰），是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征,心力衰竭分類(lèi),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,根據(jù)部位：左右心衰 依據(jù)發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度: 慢性心力衰竭：在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征（癥狀、體征穩(wěn)定1

7、個(gè)月以上稱為穩(wěn)定心衰。） 急性心力衰竭： 慢性穩(wěn)定性心衰惡化，突然發(fā)生。 心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰,心力衰竭分類(lèi),依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF): 每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比。 心室舒張期的容積：左心室約為145ml，右心室約為137ml，博出量為60-80ml。 一般50%以上屬于正常范圍 射血分?jǐn)?shù)與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，射血分?jǐn)?shù)也越大,心力衰竭分類(lèi),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF,超聲多普勒是臨床上最實(shí)用的判斷舒張功能的方法,心室舒張功能,正常人E/A值不應(yīng)

8、小于1.2，中青年更大。 舒張功能不全時(shí)，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低,心力衰竭的分期,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展的過(guò)程， 心衰的危險(xiǎn)因素 結(jié)構(gòu)性心臟病 心衰癥狀 難治性終末期心衰 前心衰(A) 前臨床心衰(B) 臨床心衰(C) 難治性終末期心衰(D,心力衰竭的分期,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,A期（前心衰,心衰高?；颊?無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變 無(wú)心衰癥狀,B期（前臨床心衰,有結(jié)構(gòu)性心臟病變 無(wú)心衰癥狀或體征,C期（臨床心衰,有結(jié)構(gòu)性心臟病變 既往或現(xiàn)有心衰

9、癥狀,D期（難治性終末期心衰,頑固性心衰，需要特殊干預(yù),結(jié)構(gòu)性心臟病變,出現(xiàn)心衰癥狀,靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀,高血壓 動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病 肥胖 代謝綜合征,既往心肌梗死 左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低 無(wú)癥狀瓣膜病,有結(jié)構(gòu)性心臟病變 氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低,經(jīng)過(guò)最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍有明顯癥狀（如反復(fù)住院、不接受特殊干預(yù)無(wú)法安全出院的患者,心功能分級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí) 6min步行試驗(yàn),NYHA心功能分級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42

10、(2):98-122,中國(guó)新指南沒(méi)有比較心衰階段劃分和紐約心功能分級(jí)（NYHA）的關(guān)系,心功能分級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,6min步行試驗(yàn):用于評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力。 要求患者盡可能快的行走，測(cè)定六分鐘步行的距離 重度心衰:步行距離 450 m,急性心力衰竭,臨床上以急性左心衰最為常見(jiàn)，急性右心衰較少見(jiàn)。 急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周?chē)h(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨

11、床綜合征,急性心力衰竭(急性心衰綜合征)：已成為65歲患者住院主要原因，其中15-20%為新發(fā)心衰,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,急性心力衰竭患者預(yù)后很差，住院病死率為3%，而5年病死率高達(dá)60,病因：CHF急性加重、急性心肌壞死、血液動(dòng)力學(xué)障礙 誘因：心律失常、ACS、急性肺栓、高血壓危象、感染、COPD、藥物,50,60,3,住院病死率,6個(gè)月再住院率,5年病死率,急性左心衰-臨床表現(xiàn),1. 病史-冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜?。伙L(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等 。 2. 早期表現(xiàn)-原來(lái)心功能正常出現(xiàn)原因不明的疲

12、乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低，以及心率增加15 20次/min。 3. 勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等，檢査可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺尤其肺底部有濕性啰音及干啰音,急性左心衰-臨床表現(xiàn),急性肺水腫：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/min;咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽(tīng)診心率快，奔馬律，兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。 心原性休克： （1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循環(huán)支持。 （2)血液動(dòng)力學(xué)障礙:肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP)18 mmHg心臟指數(shù)2.2 L /min /m2 (有循環(huán)支持時(shí)）或1.8L

13、/min/ m2 (無(wú)循環(huán)支持”）。 (3 )組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺;尿量顯著減少（30 ml/h)， 甚至無(wú)尿，意識(shí)障礙，代謝性酸中毒,急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè),一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（1類(lèi)B級(jí)） 1. 床邊監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)測(cè)量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。 2. 監(jiān)測(cè)體溫、動(dòng)脈血?dú)?、心電圖等。 (二）血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 右心導(dǎo)管 外周動(dòng)脈插管 肺動(dòng)脈插管,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè),三）生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)-利鈉肽 有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（1類(lèi)A級(jí)）： 1. BNP 450 ng/L，50歲以上

14、血槳 900。75歲以上應(yīng) 1 800 ngL，腎功不全-腎小球?yàn)V過(guò)率1 200 ng/L。 有助于評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后（1類(lèi)A級(jí)）：NT-proBNP5 000ngL提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高；1 000 ng/L提示長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。 灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評(píng)估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因?yàn)榧毙怨跔顒?dòng)脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、房顫等均引起測(cè)定值高,急性心衰的臨床評(píng)估及監(jiān)測(cè),三）生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)-心肌壞死標(biāo)志物-cTnT 評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷、壞死及其嚴(yán)重程度，其特異性和敏感性較高。 AMI時(shí)可升高3 5倍以上。 重癥有癥

15、狀心衰往往存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTnA平可持續(xù)升高。 為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息，有助于評(píng)估其嚴(yán)重程度和預(yù)后 (1類(lèi)A級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí),Killip分級(jí) Forrester法 臨床程度床邊分級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí),Killip分級(jí) Forrester法 臨床程度床邊分級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,AMI患者，根據(jù)臨床和血液

16、動(dòng)力學(xué)狀態(tài)分級(jí),主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽(tīng)診，無(wú)需特殊的監(jiān)測(cè)條件，適用于一般的門(mén)診和住院患者,監(jiān)護(hù)病房及有血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室,Killip分級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài)。 I級(jí)：無(wú)心衰征象，病死率0-5%。 II級(jí)：輕-中度心衰，肺啰音小于兩肺野的50%，病死率10- 20%。 III級(jí)：重度心衰，肺啰音大于兩肺的50%，病死率35-40%。 IV級(jí):心源性休克，病死率 85-95,呼吸困難之診斷,雙中下肺可聞及濕啰音 急性左心衰(killip分級(jí)3級(jí),Forrester法分級(jí)

17、,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,y一,肺動(dòng)脈楔嵌壓(PAWP)6-12mmHg,心臟排血指數(shù)3.-3.5,臨床程度床邊分級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,急性心衰治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,一）一般處理-體位、吸氧 1.半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 2.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度90%的患者。無(wú)低氧血癥的不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用， 這可能導(dǎo)致血管收縮和心輸出量下降。 鼻導(dǎo)

18、管吸氧:低氧流量（12 Lmin)開(kāi)始 面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者 必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸,急性心衰治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,一）一般處理-出入量管理 肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度 無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者，每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)，不要超過(guò)2 000 ml。 保持每天出入量負(fù)平衡500 ml,嚴(yán)重者肺水腫為1 000 -2 000 ml/d，甚至可達(dá)3 000 5 000 ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀。 3 5 d后，如肺淤血、

19、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡。 在負(fù)平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。 同時(shí)限制鈉攝入2g/d,急性心衰治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,二）藥物治療-基礎(chǔ)治療 1.阿片類(lèi)藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。血管擴(kuò)張劑，降低前負(fù)荷，也可減少交感興奮。 2.應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。 3.伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。 4.洋地黃類(lèi)能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀。 5.伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C 0.20. 4

20、mg慢靜脈注射，24 h后可再用0. 2 mg,急性心衰治療-利尿劑（丨類(lèi)A級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,襻利尿劑應(yīng)用指征：急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。 襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。 呋塞米， 20 40 mg，iv,繼以靜脈滴注5 -40 mg/h，其總劑量在起初6 h 不超過(guò)80 mg，起初24 h不超過(guò)160 mg。 托拉塞米 1020 mg靜脈注射。 如平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過(guò)長(zhǎng)期每日所用劑量 高劑量組可更

21、好改善包括呼吸困難等一些次要終點(diǎn)，但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多的一過(guò)性腎功能不全,急性心衰治療-利尿劑,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,利尿劑反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗 增加利尿劑劑量：監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)及尿量，據(jù)尿量和癥狀的改善狀調(diào)整 靜注聯(lián)合持續(xù)靜滴：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)槔騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收。 2種及以上利尿劑聯(lián)合使用：其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良 應(yīng)更少。 聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需更嚴(yán)密監(jiān) ，以避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。 應(yīng)用增加腎血流的藥物如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能

22、、提高腎灌注，但益處不明確。 糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤注糾正低血容量,急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,應(yīng)用指征: 此類(lèi)藥可用于急性心衰早期階段。 收縮壓水平是評(píng)估此類(lèi)藥是否適宜的重要指標(biāo)。 收縮壓 110 mmHg的患者通常可安全使用； 收縮壓在90 -110 mmHg 謹(jǐn)慎使用; 收縮壓90 mmHg禁忌使用，因可能增加急性心 衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾校?用血管擴(kuò)張藥物更應(yīng)小心,急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014,

23、42(2):98-122,主要作用機(jī)制： 可降低左、右心室充盈壓和全身血 管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負(fù)荷，但沒(méi)有證據(jù)表明血管擴(kuò)張劑可改善預(yù)后。 藥物種類(lèi)和用法： 主要有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉及萘西立肽（重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。 血管擴(kuò)張劑應(yīng)用過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量,急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物- 硝酸酯類(lèi)藥物（a類(lèi)，B級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,能減輕肺淤血，特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者。 硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5- 10 ug/min，每5 - 10 min 遞增 5 - 10 u

24、g/min，最大劑量為 200ug/min； 亦可每10 - 15 min舌下 含服0.3 0.6mg/次。 硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5 - 10 mg/h。 硝酸甘油及其他硝酸酯類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥,急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物- 硝酸酯類(lèi)藥物（a類(lèi)，B級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,硝普鈉（b類(lèi)B級(jí)）：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。 臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3ug/ kg/ min開(kāi)始，可酌情逐漸增加劑量至5ug/kg/ min，靜脈滴注，通常療程不要超過(guò)72h. 具強(qiáng)效降壓作用，密切監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血

25、壓調(diào)整合適的維持劑量 停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑， 以避免反跳象限,急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物- 硝酸酯類(lèi)藥物（a類(lèi)，B級(jí),中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,萘西立肽（重組人BNP) ( a類(lèi)，B級(jí)）： 1. 主要藥理作用： 擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），從而降低前后負(fù)荷，故將其歸為血管擴(kuò)張劑 實(shí)際上該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進(jìn)鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。 該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。 2. 應(yīng)用方法：先荷劑量1. 5 2 ug/kg,靜脈緩慢推注，繼以0.

26、 01 ug/ kg/min,靜脈滴注;也可不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注,療程 一般 3 d,急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物-ACEI,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（b類(lèi),c級(jí)） AMI后的急性心衰可試用（a類(lèi),c級(jí)），但起始劑量宜小 在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量（I類(lèi)，A級(jí)），不能耐受 ACEI者可應(yīng)用ARB,急性心衰治療-血管擴(kuò)張藥物-ACEI,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,注意事項(xiàng)： 下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮 壓90 mmHg/或

27、持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少; 嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如 主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓;二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯低,急性心衰治療- 正性肌力藥物,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,應(yīng)用指征：適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓（5 ug/ kg/ min )應(yīng)用有正性肌力作用 和血管收縮作用。 個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸 增加劑量，短期應(yīng)用,急性心衰治療- 正性肌力藥物,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2)

28、:98-122,多巴酚丁胺： 短期應(yīng)用可增加心輸出量， 改善外周灌注，緩解癥狀 對(duì)于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。 用法：2 20 ug /kg/min靜脈滴 注。 使用時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速， 偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。 正在應(yīng)用B受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺,急性心衰治療- 血管收縮藥物,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥 物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時(shí)。 這些藥物可以使血液重新分配

29、至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負(fù)荷為代價(jià)。 這些藥物具有正性肌力活性，也有類(lèi)似于正性肌力藥的不良反應(yīng),急性心衰治療- 抗凝治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,抗凝治療（如低分子肝素）建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且無(wú)抗凝治療禁忌證的患者,急性心衰治療- 非藥物治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP)： 是機(jī)械性輔助循環(huán)方法之一，通過(guò)物理作用，提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈供血和改善心肌功能。 可有效改善心肌灌注，又降低心肌

30、耗氧量和增加心輸出量。 已廣泛應(yīng)用于心功能不全等危重病患者的搶救和治療。 適應(yīng)證（丨類(lèi)A級(jí)）： AMI或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正； 伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如AMI伴機(jī)械并發(fā)癥） 心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫 作為 左心室輔助裝置（LVAD)或心臟移植前的過(guò)渡治療,急性心衰治療- 非藥物治療,中國(guó)心力衰竭診治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,機(jī)械通氣指征為： 心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇 合并和呼吸衰竭。 推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治 療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率 20次/min,非藥物治療,中國(guó)心力衰竭診治和

31、診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,血液凈化治療： 適應(yīng)證（ a類(lèi)，B級(jí)）： 為高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗； 低鈉血癥（血鈉 110mmol/L）且有相應(yīng)臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。 腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500umol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。 注：超濾對(duì)急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。 心室機(jī)械輔助裝置（ a類(lèi)，B級(jí)）：急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)明顯改善時(shí)，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。如：體外模式人工肺氧合器（ECMO）、心室輔助泵等,心衰合并腎功能不全,中國(guó)心力衰竭診

32、治和診療指南. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2):98-122,心衰病程較長(zhǎng)的患者常伴有輕-中度腎功能不全，也是患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素之一。 血尿素氮、血肌酐輕度改變通常無(wú)臨床意義 血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴(yán)重影響且其毒性增加。 約1/3的患者急性心衰引起急性腎功能惡化，可稱為I型心腎綜合征,思考,1.BNP 、NT-proBNP 為排除急性心衰的切點(diǎn)具體數(shù)值？。 注意：受那些因素的影響？ 2. Killip分級(jí)？ 3.發(fā)生利尿劑反映不佳或利尿劑抵抗時(shí)如何處理？ 4.急性心衰時(shí)，在什么情況下應(yīng)進(jìn)行血液凈化治療？ 5.心腎綜合征？ 6.

33、多巴胺作用與劑量的相關(guān)性？ 7.急性心衰時(shí)出入量管理？ 8.心臟排血指數(shù),情景再現(xiàn)之處理,嚴(yán)格臥床、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、報(bào)病危 口服氯吡格雷75mg，阿司匹林100mg，速尿40mg靜推，嗎啡5mg靜推，硝酸甘油靜脈泵入，低分子肝素皮下注射（未溶栓） 同時(shí)給予新活素0.5mg+5Gs50ml,取9ml（1.5 g/kg）緩慢靜推，剩余41ml以每小時(shí)5.4ml(0.015g/kgmin)靜脈泵入維持，急診用藥48小時(shí),呼吸困難之轉(zhuǎn)歸,用藥約30分鐘后，患者氣緊癥狀略有減輕，心率下降至115次/分左右，早搏消失。 用藥2小時(shí)后，患者氣緊癥狀有了較明顯改善，可半臥位，心率降至98次/分。 用藥15小時(shí)

34、后，患者癥狀明顯改善，可平臥，心率80次/分，血壓降至140/90mmHg左右。 NT-proBNP :3425pg/ml 在急診留觀48小時(shí)期間，未再重復(fù)給速尿，患者病情相對(duì)平穩(wěn)，心率波動(dòng)于75次/分左右。 NT-proBNP :1664pg/ml,急診科的故事,病例二,呼吸困難之病人,患者，男，87歲。 主因“咳嗽、咳痰伴胸憋氣短1月余，加重3天”于2014年5月16日急診入院,呼吸困難之病人-現(xiàn)病史,患者于今年4月初無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，痰為淡黃色粘痰，痰不易咳出，之后出現(xiàn)活動(dòng)后胸憋、氣短，休息5-10分鐘可改善，上述癥狀逐漸加重，胸憋氣短持續(xù)不緩解，平臥位氣短加重，并逐漸出現(xiàn)雙

35、下肢浮腫，自服消炎藥物未見(jiàn)明顯改善，于2014年4月21日入住我院呼吸科。 入院后給予抗感染、解痙、化痰等治療。入院當(dāng)晚約7：30患者出現(xiàn)胸憋、呼吸困難，心率23-27次/分，心臟驟停，（冠心病30余年，2010年在我院診斷為心律失常，有竇?，F(xiàn)象，建議行起搏器植入術(shù)，患者家屬拒絕），積極心肺復(fù)蘇，對(duì)癥治療。 于當(dāng)晚21時(shí)轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科，繼續(xù)積極抗感染、利尿、減輕心臟負(fù)荷等治療，并于2014年5月6日行永久性起搏器植入術(shù)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后2014年5月14日出院。 院外患者食欲欠佳，進(jìn)食量少，5月15日中午再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，當(dāng)日夜間氣短加重，不能平臥，2天來(lái)尿量少，每天約300ml。

36、無(wú)發(fā)熱，于2014年5月16日就診于我科,呼吸困難之病人-既往史,高血壓病史50余年，平素間斷口服“降壓0號(hào)、伲福達(dá)”控制血壓，平素血壓控制可； 糖尿病30余年，口服“優(yōu)降糖 2mg Qd、二甲雙胍 0.5 Tid”等降糖藥物控制血糖，血糖控制尚可。 冠心病病史16年，平日口服“阿托伐他汀、消心痛及阿司匹林”等藥物。2010年于我院診斷為心律失常-心房顫動(dòng)，有傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，1月前于我院心內(nèi)科行永久性起搏器植入術(shù)。 16年前有腦梗塞，無(wú)后遺癥。 50年前患有肺結(jié)核，已治愈,呼吸困難之病人-查體,T35.8 BP 127/68mmHg P 60次/分 R 25次/分 so2 87% 神志清楚，精神

37、差，喘息貌，端坐呼吸。 雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音，心率60次/分，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。 雙下肢水腫,呼吸困難病人之心電圖,心電圖： 1. 起搏心律 2. 工作方式為DDD,呼吸困難之病人-彩超,2014.4.28 我院）：左心擴(kuò)大 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF 43% 主動(dòng)脈瓣退行性變， 二、三尖瓣少量反流， 肺動(dòng)脈高壓（中度），左室舒張功能減低。 （2014.5.16）床旁彩超：雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)深約7.0cm,左側(cè)深約1.1cm）腹部未見(jiàn)異常，腹腔、心包腔未見(jiàn)明顯積液,呼吸困難病人之檢驗(yàn)結(jié)果,血常規(guī)： WBC 6.35109/L N85.7%， Hb 104g/

38、L PTL 291109/L 血生化：ALT 9.84 IU/L, AST 19.85 IU/L , BUN 12.38mmol/L , SCr 174.65 umol/L ,K 5.55 mmol/L Na 123.44 mmol/L,Cl 95.23mmol/L. 心梗四項(xiàng)：肌鈣蛋白 0.15 ng/ml , CK-MB 3.25ng/ml 肌紅蛋白 178.98 ng/ml，BNP 4076.67pg/ml 凝血檢查： PT 15.6S ，APTT 31.2S ，D-二聚體 549ng/ml 血?dú)猓?PO2 67.3mmHg, PCO25.4mmHg , PH 7.438,呼吸困難病人之

39、胸片,床旁報(bào)告 雙肺感染 心影增大,呼吸困難病人之病歷總結(jié),咳嗽、咳痰伴胸憋氣短1月余，加重伴不能平臥、尿少3天 BP 127/68mmHg P 60次/分 R 25次/分 so2 87% 喘息貌，端坐呼吸，雙下肺可聞及散在濕啰音，心率60次/分，雙下肢水腫。 既往有高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死。 BUN 12.38mmol/L SCr 174.65 umol/L 肌鈣蛋白 0.15 ng/ml BNP 4076.67pg/ml 彩超：左心擴(kuò)大 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，EF 43% ，左室舒張功能減低。雙側(cè)胸腔積液 胸片： 心影增大 肺淤血表現(xiàn),呼吸困難病人之診斷,1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

40、 心臟擴(kuò)大 心功能不全級(jí) 胸腔積液 2. 腎功能不全（入量不足致腎前性？） 3. 肺部感染 4.高血壓病 5.糖尿病 6.心臟 起搏器植入術(shù)后,呼吸困難病人之處理,入院后： 立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù) 補(bǔ)液，同時(shí)持續(xù)泵人多巴胺，給予小劑量2-3ug / kg/ min（3ug / kg/ min 應(yīng)用有選擇性擴(kuò)張腎動(dòng)脈、促進(jìn)利尿的 作用); 擴(kuò)張血管:持續(xù)泵人硝酸甘油，按5- 10 ug/min泵人；后改硝普鈉小劑量0.3ug/ kg/ min泵人。 抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心臟供血,呼吸困難病人之處理,入院第一天16h總?cè)肓?383ml，總出量450ml。 入院第二日24h總?cè)肓?101ml，總出

41、量390ml（使用呋塞米40mg）。 入院前腎功能（5.7）：BUN：7.83mmol/L，SCr：125.3umol/L， 入院當(dāng)日腎功能（5.16）：BUN：12.38mmol/L，SCr：174.65umol/L， 入院第二天腎功能（5.17）：BUN：13.08mmol/L，SCr：216.36umol/L， 思考：1.腎功能不全-入量不足？心衰致灌注不足？ 經(jīng)肘行貴要靜脈測(cè)壓-粗略反映中心靜脈壓-此病人為28cm水柱 2.有無(wú)利尿劑抵抗或反映不佳： 第三天進(jìn)行容量管理并加大利尿劑的使用，托拉塞米前后40mg,呋塞米40mg，控制液體量，保持負(fù)出入量。 3.是否需要血液凈化治療,呼吸困

42、難病人之結(jié)果,呼吸困難病人之結(jié)果,經(jīng)積極治療后，患者胸憋、氣短較前好轉(zhuǎn)，可平臥入睡，雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。 聯(lián)系心內(nèi)科住院進(jìn)一步治療,急診科的故事,病例三,病例二,患者，女，19歲。 主因：“停經(jīng)38周，胸悶、氣短伴雙下肢水腫3周，加重1周”于2013年9月16日急診入院。 現(xiàn)病史：患者停經(jīng)38周，3周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌、夜間不能平臥，干咳，無(wú)咳痰，伴雙下肢水腫，近1周水腫加重，逐漸進(jìn)展至腹壁，無(wú)頭暈、頭痛、視物不清，為進(jìn)一步診治入住我科,82,病史,既住史,既往體健。 否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等病史， 否認(rèn)外傷、輸血、藥物過(guò)敏史， 否認(rèn)家族遺傳病史。 患者懷孕前體力活動(dòng)不受限,

43、查體,T37.2 BP 140/90mmHg P 128次/分 R 22次/分 SO2 88% 神志清楚，呼吸急促，端坐呼吸。 皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)眼瞼水腫，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性； 呼吸音粗，未聞及干濕啰音；心尖搏動(dòng)向左上移位，心界大，心律齊，胸骨左緣肋間可聞及級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音； 腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，下腹壁可凹性水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及； 雙下肢水腫(+)。 產(chǎn)科檢查：宮高31 cm，腹圍95 cm，先露頭，胎心率170次min,初步診斷,妊娠合并心力衰竭 心功能級(jí),檢驗(yàn)結(jié)果,血常規(guī)： WBC 18.55109/L ，N90.7%， Hb 100g/L，

44、PTL 564109/L 血生化：肝功、腎功、血糖均正常 心梗四項(xiàng)：BNP 5000pg/ml 凝血檢查： PT 15.6S ，APTT 31.2S ，D-二聚體 3569ng/ml 血?dú)猓?PO2 65.3mmHg, PCO26.4mmHg , PH 7.438. 尿常規(guī)：尿蛋白+，比重1.025,心電圖,竇性心動(dòng)過(guò)速，非特異性T波異常,胸片,雙肺斑片狀模糊影，心影明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，雙側(cè)少量胸腔積液,彩超,心臟彩超示： 左心房增大，左心室明顯增大，左心室各壁運(yùn)動(dòng)幅度降低，二尖瓣中度返流，三尖瓣輕度返流，肺動(dòng)脈高壓(中度)，肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)53 mmHg，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)30，心

45、包少量積液。 產(chǎn)科B超示： 宮內(nèi)孕活胎，胎兒顏面略有水腫，胎盤(pán)前壁，級(jí),病例總結(jié),胸悶、氣短、心慌、夜間不能平臥 既往體健 呼吸急促，端坐呼吸 未聞及干濕啰音；心界大，胸骨左緣肋間可聞及級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音 雙下肢水腫(+) BNP 5000pg/ml 胸片：雙肺斑片狀模糊影，心影向兩側(cè)擴(kuò)大，雙側(cè)少量胸腔積液 左心房、左心室明顯增大，左心室各壁運(yùn)動(dòng)幅度降低，二尖瓣中度返流，三尖瓣輕度返流，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)30，心包少量積液,初步診斷,圍產(chǎn)期心肌病 宮內(nèi)孕38周,圍產(chǎn)期心肌病-定義,PPCM(peripartum cardiomyopathy)： 既往無(wú)心臟疾病史 妊娠最后3個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)

46、月內(nèi) 首次發(fā)生，以累及心肌為主 充血性心力衰竭,圍產(chǎn)期心肌病,圍產(chǎn)期心肌病-流行病學(xué),年齡：半數(shù)發(fā)生于30歲或以上的產(chǎn)婦 孕次：2/3發(fā)生在第3次或以上妊娠時(shí) 高危人群： 雙胎或多胎妊娠 妊娠高血壓綜合征 產(chǎn)后高血壓 有既往史者再次妊娠,圍產(chǎn)期心肌病-病因,確切病因不明 相關(guān)因素： 病毒感染 自身免疫因素 先天性因素 營(yíng)養(yǎng)不良,圍產(chǎn)期心肌病-臨床表現(xiàn),1.孕前無(wú)器質(zhì)性心臟病史。 2.心力衰竭，表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的勞力性呼吸困難和體循環(huán)淤血體征。 3.心律失常：各種類(lèi)型心律失常均有，室早和房顫最多見(jiàn)。 4.栓塞：腦、肺、腎動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn),圍產(chǎn)期心肌病-診斷依據(jù),1.妊娠期婦女在產(chǎn)前3個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)

47、月內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭癥狀。 2.臨床特點(diǎn)符合擴(kuò)張型心肌病改變,易被孕婦及醫(yī)生忽略 早期治療預(yù)后好,專家提示,本病為一種與孕妊有關(guān)的心臟病變。 缺乏有效的預(yù)防手段，治療上以對(duì)癥治療為主。 但早期對(duì)本病患者開(kāi)始積極治療約可使50%患者痊愈。 說(shuō)明雖然缺乏特異性的治療措施，但本病預(yù)后較原發(fā)性心肌病好得多。 本病患者嘗試再次妊娠是嚴(yán)格禁止的,圍產(chǎn)期心肌病-治療,1.臥床休息。 2.治療心力衰竭。 3.預(yù)防栓塞。 4.處理心律失常。 5.免疫抑制劑,治療,謝謝,急診科的故事,病例四,病史,王XX 男 23歲 霍州人， 主因一過(guò)性胸痛5天，突發(fā)意識(shí)喪失9小時(shí)于2010-9-20-3：30急診來(lái)院。

48、患者于來(lái)院5天前背女朋友上樓梯時(shí)突然劇烈胸痛，伴大汗，休息，持續(xù)大約4-5分鐘緩解，之后一直感胸部憋悶，未診治。來(lái)院當(dāng)晚6點(diǎn)多在沙發(fā)上坐的過(guò)程中突然意識(shí)喪失，伴小便失禁，無(wú)抽搐。家人急送霍州一家醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)血壓60/40mmHg，予升壓藥后血壓恢復(fù)正常，神志轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)我院。 既往有高血壓病4年，血壓控制不滿意145160/100110mmHg,體格檢查,T 36.8 P 115次/分 R 25次/分 BP 左55/35mmHg 右103/65mmHg 身高1.93 瘦長(zhǎng)體型，關(guān)節(jié)過(guò)伸位，手指腳趾細(xì)長(zhǎng)， 長(zhǎng)頭顱，高腭弓，眼睛高度近視， 神志清，面色蒼白，表情焦慮，皮膚濕冷。 左側(cè)脈搏很弱，右側(cè)可

49、觸到。雙側(cè)股動(dòng)脈對(duì)稱。 頸靜脈怒張，氣管居中。 兩肺呼吸音清楚，未聞及干濕羅音。心率115次分，律齊，心界向左右擴(kuò)大，心音稍低鈍，主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及6級(jí)嘆氣樣舒張期雜音。 腹部（-）。 雙下肢無(wú)浮腫,入院后第一時(shí)間,來(lái)院后30分鐘：床邊胸片,來(lái)院后50分鐘床邊彩超,彩超：心包積液， 胸腔積液,來(lái)院后2小時(shí)化驗(yàn)回報(bào),血細(xì)胞分析：WBC 16.67X109 N 91.9% PLT 193X109 HB 99g/l 血?dú)夥治觯篜O2 84.8mmHg PCO2 24.7 mmHg PH 7.401 D-二聚體: 1177ng/ml 心肌三項(xiàng)：CK-MB 36.4ng/ml cTnI 27.96ng/ml 尿酮體（-）尿蛋白（-） 肝腎功能:ALT 2