工傷認定申請表

1、編號： 工 傷 認 定 申 請 表申請人（單位）： 受傷害職工： 申請人與受傷害職工關(guān)系： 申請人地址： 郵政編碼： 聯(lián)系電話： 填表日期： 勞動和社會保障部制填 表 說 明1. 用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2. 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。5. 診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。7. 受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫

2、清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明；(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明；(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論；(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明；(5)屬于搶險救

3、災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明；(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明；對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。8. 受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。9. 用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。被認定人姓名性別出生年月日身份證號碼工作單位聯(lián)系電話聯(lián)系人職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間申請工傷或視同工傷事故時間診斷時間傷害部位或疾病名稱接觸職業(yè)病危害時間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱家庭詳細地 址受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：受傷害職工或親屬意見： 簽字：年 月 日用人單