ICC維護(hù)及并發(fā)癥的處理

1、PICC維護(hù)及并發(fā)癥的處理,PICC（Peripherally Inserted Central Catheters）全稱外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管。是指經(jīng)外周淺靜脈（肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈等）穿刺導(dǎo)管置于上腔靜脈/下腔靜脈。能為患者提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（5天-1年,1、沒(méi)有扣上固定翼 2、沒(méi)有碟形交叉 固定,1、透明貼膜太小 2、沒(méi)有扣上固定 翼 3、沒(méi)有碟形交叉 固定,1、使用傷口敷料而不是透明貼膜,一、PICC維護(hù)的目的 二、PICC導(dǎo)管使用管理 三、維護(hù)的時(shí)刻 四、維護(hù)的要點(diǎn) 五、拔管的要點(diǎn) 六、并發(fā)癥的處理,一、PICC導(dǎo)管維護(hù)的目的,導(dǎo)管感染的因素 (置入與使用維護(hù)的全過(guò)程

2、,導(dǎo)管置入的部位 導(dǎo)管材質(zhì)與類型（如大腸桿菌、金葡菌更易粘附聚合物的表面） 導(dǎo)管置入處的維護(hù) 更換輸液器械 導(dǎo)管置入過(guò)程中隔離預(yù)防措施 摘自：關(guān)于血管內(nèi)裝置的CDC指南2068 美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心,導(dǎo)管感染的類型,內(nèi)源性： 導(dǎo)管內(nèi)節(jié)段菌落移生 臨床表現(xiàn)：通過(guò)導(dǎo)管輸液時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫。外周及穿刺點(diǎn)無(wú)異常 外源性： 細(xì)菌通過(guò)穿刺點(diǎn)延導(dǎo)管爬行進(jìn)入體內(nèi) 臨床表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)紅、腫疼、有滲出物面積擴(kuò)大高熱,內(nèi)源性感染相關(guān)因素（使用和導(dǎo)管體外部分維護(hù),無(wú)菌輸液 導(dǎo)管接頭消毒 沖洗導(dǎo)管 更換輸液連接器械-如輸液器和針、正壓接頭、肝素帽等與導(dǎo)管連接的器械 操作者手 消毒液,輸液操作器械,輸注完大分子營(yíng)養(yǎng)制劑（

3、）血制品后，正壓接頭、輸液器要即時(shí)更換 每七天要更換正壓接頭或肝素帽,消毒好的接頭下面要墊一塊無(wú)菌紗布,正確使用正壓接頭,誤 區(qū)： 可以減少?zèng)_管頻率或不用脈沖沖管或沖管 貴了！盡量少更換或不更換 直插式連接或膠布固定，不脫就行,正確使用： 正壓接頭不能減少?zèng)_管頻率或改變沖管方式 輸完大分子和血液制品要立即更換，每七天更換 螺紋連接方式,外源性感染的相關(guān)因素（使用和導(dǎo)管置入局部維護(hù),消毒面積 貼膜大小及貼膜類型 消毒液 操作者手 患者本身體質(zhì) 氣候,消 毒 液,1%的有效碘,待干后能持續(xù)5天釋放碘中華醫(yī)院感染學(xué)雜1.doc 2%的洗必肽,導(dǎo)管置入處皮膚護(hù)理的BSI發(fā)生率下降84% 一種可持續(xù)釋放

4、洗必肽的葡萄酸酯貼片用于(250mu/片)導(dǎo)管置入處皮膚護(hù)理 皮膚用75%酒精脫脂后再用碘，消毒更徹底;聚合物導(dǎo)管本身不要用酒精消毒,貼 膜,貼膜大小：不得小于10*12 使用透明貼膜或者有藥效的半透明貼膜，也可使用透氣的透明貼膜 ，但不 要使用所有的紙膠布或傷口膚料。 無(wú)張力粘貼,操作者手,操作者良好的洗手習(xí)慣是外周靜脈導(dǎo)管和置入、維護(hù)過(guò)程中重要的無(wú)菌操作環(huán)節(jié)，可充分預(yù)防感染,請(qǐng)用肥皂,或者 用以酒精為主要 成份的免洗洗手液洗手,S O A P,二、PICC導(dǎo)管使用管理,PICC導(dǎo)管留置的時(shí)間 穿刺部位、導(dǎo)管頭端類型、導(dǎo)管材料 PICC導(dǎo)管維護(hù)的頻率 導(dǎo)管頭端類型,導(dǎo)管的類型,按穿刺針?lè)诸悾?/p>

5、 安全型PICC和非安全型PICC 以PICC導(dǎo)管包中所配的穿刺針的類型分類（美國(guó)政府令：2007年元月一日起所有銳器均要有保護(hù)裝置，防止針刺傷，并非導(dǎo)管是否安全） 按材質(zhì)分類： 硅膠材料PICC和聚合物材料PICC 感染率:硅膠材料0.02/1000例每治療日 聚合物材料0.83/19每1000例導(dǎo)管治療日 按導(dǎo)管頭端分類： 開口預(yù)連式PICC和三向瓣膜式PICC 開口預(yù)連式PICC：導(dǎo)管頭端開口 導(dǎo)管尾端已連接好 三向瓣膜式PICC： 導(dǎo)管頭端圓潤(rùn)封閉、側(cè)壁三向瓣膜 導(dǎo)管尾端開口/最后安裝,導(dǎo)管留置時(shí)間,腫瘤病人中心靜脈導(dǎo)管的管理(北京空軍).doc,開口預(yù)連式VS三向瓣膜式,防 止 氣

6、栓 便 于 維 護(hù) 預(yù) 防 堵 管 保 護(hù) 導(dǎo) 管,開口預(yù)連式PICC導(dǎo)管附延長(zhǎng)管的作用,大氣壓：101.31Kpa/760mmHg 中心靜脈壓： 0.49-1.716Kpa/ 3.68-12.87mmHg 外周靜脈壓大氣壓,PICC三向瓣膜的作用,負(fù)壓時(shí)，閥門向內(nèi)打開，可抽血,正壓時(shí)，閥門向外打開，可輸液,平衡時(shí)，閥門關(guān)閉，避免了空氣栓塞、血液反流或凝固的風(fēng)險(xiǎn),低于負(fù)7mmHg時(shí),大于80mmHg時(shí),負(fù)7mmHg80mmHg時(shí),兩種導(dǎo)管維護(hù)的頻率（間歇期,三、維護(hù)的時(shí)刻,日常使用及維護(hù),輸液前： 輸液前，用10ml生理鹽水沖管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。 輸液后： 1、輸液完后，預(yù)沖20ml生理

7、鹽水如同發(fā)電報(bào)式以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后2ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管正壓封管） 2、封管后，再用碘伏棉簽清潔肝素帽,日常使用及維護(hù),如果治療中： 1、脂肪乳、白蛋白、TPN或甘露醇等后 2、前組速度快+后組速度慢的中間隔,一定要手動(dòng)脈沖沖管+正壓封管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠靜滴方式?jīng)_管,什么是輸注完大分子（狀態(tài),每七天護(hù)理（平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽破損或有血漬時(shí),1、嚴(yán)格無(wú)菌操作 洗手、帶口罩 2、一定要順靜脈回流方向小心地拆除原有貼膜 注意：避免牽動(dòng)導(dǎo)管。嚴(yán)禁回送導(dǎo)管，避免感染 3、一定要記錄換藥維護(hù)前穿刺點(diǎn)處導(dǎo)管刻度。 注意：用棉簽（沒(méi)

8、有開包無(wú)菌棉簽）消毒的應(yīng)注意棉簽棒不要接觸到導(dǎo)管，最好使用棉球，以免刺傷導(dǎo)管。 4、檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹或滲出物，發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)局部處理,每七天護(hù)理（平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽破損或 有血漬時(shí),4、從中心向外螺旋消毒，三遍酒精三遍碘伏，清潔穿刺點(diǎn)、皮膚、導(dǎo)管體外部分和連接器及肝素帽;（酒精起清潔皮脂的作用） 5、消毒范圍：以穿刺點(diǎn)為中心，上下10cm、左右達(dá)到臂緣; 6、取下原有肝素帽，著力消毒連接器的螺旋頭三遍，用無(wú)菌方式打開肝素帽包裝，用生理鹽水預(yù)充肝素帽，排空肝素帽中空氣;連接肝素帽并消毒，用預(yù)充有20ml生理鹽水的注射器，脈沖沖管并正壓封管。再次消毒肝素帽,每七天護(hù)理（平時(shí)貼膜松動(dòng)、肝素帽破

9、損或有血漬時(shí),8、固定導(dǎo)管 擺放“S”彎，在穿刺點(diǎn)置一塊1x1的方紗，貼以10 x12抗過(guò)敏透明貼膜，排盡貼膜 下的氣泡，使導(dǎo)管、皮膚、貼膜 三者合一 注意：貼膜 要將導(dǎo)管體外蘭色硅膠部分全部覆蓋在貼膜內(nèi); 連接器尾部翼形部分和肝素帽下面墊塊小沙布，再用膠布橫向固定導(dǎo)管連接器尾部翼形部分及肝素帽,剛置完管后,導(dǎo)管留置期間,四、維護(hù)的要點(diǎn),2、正壓封管,防止導(dǎo)管壁 狹窄 而堵塞導(dǎo)管,脈沖沖管,防止導(dǎo)管前端血液返流 而堵塞導(dǎo)管,正壓 封管,這樣做導(dǎo)管不會(huì)堵塞了,3、脈沖沖管+正壓封管的時(shí)刻,輸注大分子、高粘稠藥品后,前一組藥滴速快,當(dāng)天治療結(jié)束或七天維護(hù)時(shí),絕對(duì)不能用靜滴或推注的方式?jīng)_管一定要用脈

10、沖沖管+正壓封管后,再接其它一般的液體,后一組 藥滴速 慢,防止藥物沉積而堵塞導(dǎo)管,當(dāng)天治療結(jié)束或每七天維護(hù),注射器和封管液 不能用10ml以下的注射器； 不能高壓注射造影劑； 不能用含有血液和藥液的鹽水沖洗導(dǎo)管,4、維護(hù)用物的使用,貼敷貼 不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜 外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)； 不能在導(dǎo)管蘭色部分上貼膠布，避免撕裂導(dǎo)管； (f)導(dǎo)管、皮膚、貼膜一定要三者合一，避免導(dǎo)管進(jìn)出體內(nèi)或?qū)Ч荏w外減壓套筒處斷裂后導(dǎo)管滑移體內(nèi)。 貼膜無(wú)張力粘貼,5、導(dǎo)管固定的要點(diǎn)偶有由于活動(dòng)和靜脈回流等原因?qū)Ч苓M(jìn)出體內(nèi),固定方法一,擺放S狀彎曲 扣上白色固定翼 貼以無(wú)菌膠布固定白色固定翼 無(wú)菌膠布固

11、定連接器 貼以透明貼膜 膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定 再以膠布橫向固定肝素帽,注意：N條橫向固定不如一條蝶形交叉加強(qiáng)固定,固定方法二,先在導(dǎo)管下近穿刺點(diǎn)處粘貼一片小透明貼膜在皮膚上 導(dǎo)管在小貼膜上擺放S狀彎曲 無(wú)菌膠布固定連接器 貼以大透明貼膜 膠布蝶形交叉加強(qiáng)固定 再以膠布橫固定肝素帽,襪套和彈力繃帶的輔助固定,固定方法三,施樂(lè)扣替代縫合固定和膠布粘合固定,施樂(lè)扣安裝準(zhǔn)備,三步法,施樂(lè)扣安裝固定,一、擺放導(dǎo)管,二、扣上兩側(cè) 固定翼,四、固定完畢,三、確定擺放位置,施樂(lè)扣撤出導(dǎo)管與施樂(lè)扣分離,施樂(lè)扣撤出取下施樂(lè)扣,施樂(lè)扣注意示項(xiàng),碘伏上能否直接固定施樂(lè)扣嗎,穿刺點(diǎn)有滲血怎么辦,施樂(lè)扣上有血漬和碘伏怎么

12、辦,要調(diào)整導(dǎo)管，臨時(shí)固定施樂(lè)扣怎么辦,a)經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)察明原因妥善處理； (b)經(jīng)常并囑患者觀察穿剌點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬節(jié)、滲出物，發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)作局部處理 (c)經(jīng)常并囑患者觀察貼膜有無(wú)潮濕;接頭松動(dòng)脫落,發(fā)現(xiàn)及時(shí)作處理,6、觀察,五、拔管要點(diǎn),囑病人熱敷帶管手臂 物品準(zhǔn)備：消毒物品、止血帶、一塊1x1的無(wú)菌方紗、輸液貼、無(wú)菌鑷子 拔管：囑病人手臂擺放舒適與身體成45、去掉敷貼并消毒、用鑷子靠 近穿刺點(diǎn)處捏住導(dǎo)管、短距離(1cm左右)緩慢拔出導(dǎo)管（不可暴力）、導(dǎo)管拔出后于穿刺點(diǎn)加方紗騎上貼上輸液貼加壓止血。 如遇阻力，停止拔管，熱敷手臂或活動(dòng)肢體，再試著拔出。一旦發(fā)生導(dǎo)管斷裂

13、（從未發(fā)生過(guò)），用止血帶結(jié)扎病人的上臂血管，通知血管外科醫(yī)生進(jìn)一步處理,拔管操作記錄 年 月 日遵照醫(yī)囑，3，4，5Fr單/雙腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管從患者左/右上臂順利退出。導(dǎo)管完整無(wú)缺，導(dǎo)管頂端可見黑色圓頭。用指壓在導(dǎo)管進(jìn)口處，2-3分鐘后查無(wú)流血跡象，后以小塊紗布和透明貼膜嚴(yán)密貼于出口處。告知患者過(guò)24小時(shí)后可將敷貼取下。 患者確認(rèn)：(簽 名) 時(shí)間,常見并發(fā)癥的類型,穿刺點(diǎn)滲血 導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞 機(jī)械性靜脈炎 細(xì)菌性靜脈炎 血栓性靜脈炎 6.導(dǎo)管返血,7.導(dǎo)管接頭部分滲液 8.穿刺點(diǎn)滲液 9.置管側(cè)手臂遠(yuǎn)端 麻木腫脹 10.貼膜過(guò)敏 11.導(dǎo)管內(nèi)源性感染,1.穿刺點(diǎn)出血,出血的原因：凝血功

14、能差、血管收縮功能差、直刺血管穿刺 處理辦法： 凝血功能差 血管收縮功能差 二針穿刺法穿刺,小方紗、明膠海棉、鹽酸腎上腺素小方紗、彈力繃帶等加壓,2.導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞,沖管不當(dāng); 接瓶不即時(shí)； 輸注完高粘藥品或抽血后沒(méi)有立即手動(dòng)沖管就直接接其它的一般的靜脈輸液 靜脈壓力突然過(guò)高（如肺癌病人劇烈咳嗽）或上腔靜脈壓力過(guò)高使血液返流進(jìn)導(dǎo)管。 血液脂肪吸附在并卡在瓣膜上； 輸注時(shí)病人活動(dòng)無(wú)敘造成體位不當(dāng)導(dǎo)管突然打折，如果正是輸高粘藥品會(huì)停滯在導(dǎo)管內(nèi) 藥物堵塞,接瓶即時(shí)，用后立即沖管連續(xù)脈沖并正壓封管； 在許可的情況下用最大的速度輸注； 可均衡加壓輸注（如接輸液泵但需避免使用高壓注射泵）； 輸注完高粘藥品或

15、前組速度快+后組速度慢的中間隔要立即沖管，不能靠一般的靜脈點(diǎn)滴來(lái)沖洗導(dǎo)管； 靜脈壓力過(guò)高的病人可將導(dǎo)管插至鎖骨靜脈與上腔靜脈交匯處,減少壓力對(duì)瓣膜的影響同時(shí)可增大流速。 病人劇烈咳嗽后，立即沖管預(yù)防。 輸注前固定好病人的體位，如輸注高粘藥品中途管打折，要立即脈沖沖管再繼續(xù)輸液； 藥物的配伍,特殊藥物的使用,導(dǎo)管堵塞后再通方法,堵塞原因：血凝、藥物沉積 血凝：用尿激酶，用量5000U/ml 導(dǎo)管的類型:開口、三向瓣膜 堵塞程度：不完全、完全 不完全： 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管脈沖沖管無(wú)法緩解 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留20分

16、鐘，回抽后，立即用20ml以上生理鹽水脈沖沖管,三向瓣膜式導(dǎo)管的再通方式（完全,當(dāng)?shù)诙襟E完成時(shí)仍未能抽出回血，再重復(fù)進(jìn)行步驟一、步驟二，直至抽出回血后進(jìn)行第三步驟，是血液堵塞導(dǎo)管，導(dǎo)管是一定能再能的,開口式導(dǎo)管再通方法（完全,去除肝素帽，換上預(yù)沖好的三通 三通一直臂接導(dǎo)管，另一直臂接配好的脲激酶（5000u/ml），側(cè)臂接空注射（20ml） 先使導(dǎo)管與側(cè)臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速將三通打成兩直臂通，導(dǎo)管內(nèi)的負(fù)壓會(huì)使脲激酶溶液進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)約0.5ml,停留30分鐘左右,1,2,開口式導(dǎo)管再通方法（完全,反復(fù)多次才能完成導(dǎo)管的再通 有可能導(dǎo)管還是不能再通， 三天以上不能再通為拔管指癥

17、狀,20ml生理鹽水脈沖,3-5、“三炎”不同的臨床表現(xiàn),3-5、“三炎”產(chǎn)生的原因,患者白細(xì)胞過(guò)低 無(wú)菌操作不嚴(yán)格 導(dǎo)管的藍(lán)色部分留在貼膜外，導(dǎo)管容易被感染 病人擺弄導(dǎo)管的接頭或敷貼松動(dòng)、浸濕沒(méi)即時(shí)更換 使用通透性好的敷貼（如沙布）時(shí)，沒(méi)有每天消毒穿刺點(diǎn)和外周,常與血管內(nèi)膜的炎變、增厚和損傷有關(guān) 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)所致 材質(zhì)硬的導(dǎo)管帶來(lái)血管內(nèi)膜深度損傷后產(chǎn)生的血栓性靜脈炎的機(jī)率大 與疾病的治療也有關(guān)有關(guān)腫瘤化療發(fā)生的血栓性疾病.doc,靜 脈 炎,靜脈炎是由抗癌藥物對(duì)血管的直接刺激而引起的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，是靜脈注射抗癌藥物極為常見的毒性。臨床分為三型：1.紅熱性 2.栓塞型 3.壞死

18、型 。 靜脈炎的發(fā)生主要是由于刺激性抗癌藥物、注射針頭等因素對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激和損傷，造成血管及其周圍產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，發(fā)生的因素主要有：1.細(xì)胞毒抗癌藥物 2.中心靜脈導(dǎo)管的大小及位置、穿刺部位、靜脈血管的大小及血流速度，輸入液體的PH值等。 治療原則為：活血化瘀、消炎止痛,3-5、“三炎”的預(yù)防,3-5、 “三炎”的處理,血液高凝狀態(tài)者預(yù)防性抗凝治療 置管前血小板計(jì)數(shù)在300109/L以上， Fbg(纖維蛋白原含量)高于（正常2-4）。 均需進(jìn)行周期靜脈化療。 在血管外科教授指導(dǎo)下予齊征（低分子肝素）5000u/日ih qd或bid,15天左右；華法林2.5mg口服；肝素鈉鹽水10-1

19、00u/ml，2 ml PICC入靜脈封管。預(yù)防血栓發(fā)生，完成預(yù)期治療,與血管外科協(xié)作,6、導(dǎo)管返血,產(chǎn)生的原因 接瓶不即時(shí)，或排氣管堵塞； 靜脈壓力突然過(guò)高或病人劇烈咳嗽、便秘；或上腔靜脈壓力過(guò)高使血液返流進(jìn)導(dǎo)管。 血液脂肪吸附在并卡在瓣膜上； 導(dǎo)管先端進(jìn)入心房 處理 檢查好輸液器；按導(dǎo)管堵塞的辦法處理,導(dǎo)管藍(lán)色硅膠部分放在了貼膜外，導(dǎo)管被多次磨擦破損 導(dǎo)管的接頭直接固定在手臂上，沒(méi)有了進(jìn)針角度，輸注和沖管時(shí)上頻繁地將導(dǎo)管抬起，造成導(dǎo)管的接頭內(nèi)的鋼針頂傷導(dǎo)管 預(yù)防與處理 1、將導(dǎo)管藍(lán)色硅膠部分全部置放在貼膜下面、無(wú)張力粘貼 2、一般我們把導(dǎo)近直接貼皮膚固定在手臂上，這時(shí)沒(méi)有進(jìn)針角度需要輸注和

20、沖管時(shí)，可用頭皮針和輸液器針頭減緩進(jìn)針角度，避免平凡將導(dǎo)管抬起。 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損滲、漏液時(shí)，用預(yù)沖好20ml生理鹽水的注射器沖冼導(dǎo)管并檢查導(dǎo)管破損滲、漏液的地方,然后剪掉導(dǎo)管破損部分棄之,再安裝一副備用的接頭,產(chǎn)生的原因,7、導(dǎo)管體外部分漏液,8、穿刺點(diǎn)滲液(藥液滲出,n臨床表現(xiàn) 快速推注液體時(shí),穿刺點(diǎn)立即明顯有液體滲出 穿刺點(diǎn)處滲液時(shí)，表現(xiàn)推注順暢，滴注慢；回抽困難；可能同時(shí)伴有給藥時(shí)穿刺側(cè)手臂疼痛；不給藥時(shí)不疼痛 n產(chǎn)生的原因 導(dǎo)管被纖維蛋白鞘包裹Img75DC01C2.jpg，阻擋藥物回流上腔，則藥液流入阻力最低的穿刺點(diǎn)的地方； 導(dǎo)管的頭端被腫瘤或不明原因的靜脈夾層壓迫，也會(huì)阻擋藥物回流上腔，則藥液流入阻力最低的穿刺點(diǎn)的地方。 導(dǎo)管先