ICU液體復(fù)蘇知識(shí)

1、ICU液體復(fù)蘇的理想選擇,ICU醫(yī)生對(duì)液體復(fù)蘇的認(rèn)識(shí),感染、手術(shù)（術(shù)前、后）創(chuàng)傷、必然給病人帶來(lái)容量的改變和體液的重新分布。 危重病人進(jìn)入ICU的第一個(gè)24小時(shí)，50%以上的患者需要液體治療1 由于ICU病人病情的復(fù)雜性，常規(guī)的方法難以達(dá)到預(yù)期 液體復(fù)蘇是危重病人治療中首要問(wèn)題和難題,Shoemaker et al, Surg, Gynecol, Obstet 1973 Stephan et al, Br J Anaesth, 2001,如何來(lái)進(jìn)行液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇的目的 液體復(fù)蘇的方案 液體的選擇,如何來(lái)進(jìn)行液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇的目的 液體復(fù)蘇的方案 液體的選擇,薈萃分析給我們帶來(lái)的提示,微循

2、環(huán)指標(biāo)能更敏感的預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)意義的指標(biāo),ASA評(píng)分 手術(shù)創(chuàng)傷的指標(biāo)（如：手術(shù)時(shí)間、出血量） 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如：心率、血壓、血氧飽和度）與術(shù)后并發(fā)癥間有一定相關(guān)性 微循環(huán)和組織灌注的指標(biāo)（如：動(dòng)脈血堿剩余、胃粘膜PHi） 晶體入量與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān),Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,大循環(huán)和微循環(huán)的灌注對(duì)病人的預(yù)后有直接的影響,液體復(fù)蘇的目的： 維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 改善微循環(huán)及臟器的灌注,如何來(lái)進(jìn)行液體復(fù)蘇

3、,液體復(fù)蘇的目的 液體復(fù)蘇的方案 液體的選擇,EGDT是ICU液體復(fù)蘇的基本方法,即6小時(shí)內(nèi)使病人的以下指標(biāo)達(dá)標(biāo) CVP（中心靜脈壓）8-12mmHg MAP（平均動(dòng)脈壓）65mmHg Urine output（尿量）0.5ml/kg/hr SvcO2（中心靜脈氧飽和度）70% SaO2（動(dòng)脈血氧飽和度）93% HCT（紅細(xì)胞壓積）30% 由于實(shí)施EGDT可使感染性休克病人的死亡率由46.5%降至30.5%。于2001年由Rivers提出后，至今已被廣大ICU醫(yī)生所接受，并在臨床實(shí)施,Rivers E. N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77,EGDT

4、使Severe Sepsis 的死亡率由46.5%降至30.5,Rivers E et al. N Engl J Med. 2001; 345: 1368-77,EGDT的核心內(nèi)容,血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定！ Rivers在EGDT中指出：為使病人的CVP達(dá)到8-12mmHg，可使用500ml膠體或1000ml晶體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，直到CVP達(dá)標(biāo)。 這就要求臨床所使用的液體，具有良好的容量效力，和維持時(shí)間。 晶膠體聯(lián)合使用：晶膠比2:1 首次復(fù)蘇時(shí)液體輸入量：3%體重 所選用的液體要具有良好的容量效力，是EGDT得以成功實(shí)施的基礎(chǔ),不同液體擴(kuò)容效應(yīng),EGDT的核心內(nèi)容,血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定 實(shí)際上，在臨床

5、解決血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，只是液體復(fù)蘇的一部分 EGDT的終極目標(biāo)及終點(diǎn)是，恢復(fù)有效的組織灌注。- Rivers 2001,微循環(huán)/組織灌注與預(yù)后密切相關(guān),EGDT的核心內(nèi)容,EGDT的目標(biāo)及終點(diǎn)是，恢復(fù)有效的組織灌注。 有哪些指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)組織灌注？ 胃腸粘膜Phi，微循環(huán)的敏感指標(biāo) DO2，VO2 氧供氧耗 臟器血流量，如腸系膜動(dòng)靜脈血流量 所選用的液體要能夠改善微循環(huán)及組織的灌注，這是EGDT得以成功實(shí)施，和改善病人預(yù)后的的有力保障,與晶體液比較，萬(wàn)汶可以更好地改善組織氧合ptiO2,微循環(huán)灌注改善和上皮細(xì)胞腫脹減輕,腹部大手術(shù)時(shí)應(yīng)用萬(wàn)汶可改善氧合(Lang et al, Anesth Anal

6、g 2001;93:4059,N=42; 使用中心靜脈壓來(lái)檢測(cè)容量，使兩組的CVP相同 ：萬(wàn)汶:2920ml, 晶體:11740ml 結(jié)果萬(wàn)汶使組織氧分壓增高60% 而晶體組下降20,大量的研究表明萬(wàn)汶可有效改善微循環(huán)及臟器灌注指標(biāo),其理論基礎(chǔ)是其能有效的維持有效血容量，即使毛細(xì)血管通透性增加或毛細(xì)血管滲漏狀態(tài)下，仍然可以有效地維持容量的穩(wěn)定，進(jìn)而保障了微循環(huán)和組織的灌注,萬(wàn)汶優(yōu)秀的容量效力是EGDT成功實(shí)施的有力保障,萬(wàn)汶平穩(wěn)有效的容量效力是EGDT實(shí)施的基礎(chǔ) 萬(wàn)汶有效的改善灌注，增加臟器的灌注，是液體復(fù)蘇的終極目標(biāo),如何來(lái)進(jìn)行液體復(fù)蘇,液體復(fù)蘇的目的 液體復(fù)蘇的方案 液體的選擇,液體的選擇

7、,安全永遠(yuǎn)是第一位的考慮,羥乙基淀粉,作為HES的領(lǐng)先者 費(fèi)森尤斯不斷的研制和開(kāi)發(fā)更加有效和安全的產(chǎn)品,HES的安全性通過(guò)大量的臨床研究證實(shí),萬(wàn)汶對(duì)凝血功能影響小,高度的安全性使萬(wàn)汶或批嬰幼兒適應(yīng)癥,明膠 右旋糖酐 白蛋白羥乙基淀粉,19911992年，法國(guó)49家醫(yī)院， 前瞻性多中心研究，19,593例,明膠：組胺釋放,右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng),羥乙基淀粉：尚未報(bào)道,過(guò)敏反應(yīng),萬(wàn)汶的安全性,目前最安全的人工血漿代用品 唯一擁有0-2歲嬰幼兒適應(yīng)證 尿量 400ml 可安全使用 對(duì)凝血功能的影響與晶體液相似 每日用量可達(dá)50ml/Kg/D,萬(wàn)汶ICU液體復(fù)蘇的理想選擇,液體治療的目的,維持機(jī)體有效

8、循環(huán)血量 保證組織、器官灌注 減少毛細(xì)血管滲漏造成的負(fù)面影響,液體治療的目的,維持機(jī)體有效循環(huán)血量 保證組織、器官灌注 減少毛細(xì)血管滲漏造成的負(fù)面影響,電鏡掃描照片: 正常的內(nèi)皮細(xì)胞連接 Donald McDonald 1999,電鏡掃描照片:毛細(xì)血管滲漏模型,手術(shù)、感染或死亡的病人都可以通過(guò)白蛋白標(biāo)記法觀察到迅速而加重的毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象,組織細(xì)胞,組織間隙,毛細(xì)血管,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,血漿,5,15,40,血管活性和炎性介質(zhì)釋放 局部血管擴(kuò)張，毛細(xì) 血管通透性增加 白蛋白漏出，膠體滲透壓降低， 低血壓、組織水腫，影響組織的氧合 器官功能損傷,毛細(xì)血管滲漏不是一種全或無(wú)現(xiàn)象，它可以起始于創(chuàng)傷

9、、感染、休克早期，貫穿于疾病的全過(guò)程，并在終末期導(dǎo)致對(duì)液體治療無(wú)反應(yīng)的致死性低血壓。 毛細(xì)血管滲漏的特點(diǎn)是外周組織水腫，雖經(jīng)充分輸液仍有頑固性低血容量。 毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的組織水腫不能通過(guò)控制入量；輸注蛋白和強(qiáng)制性利尿得到解決，甚至適得其反，引起組織灌注不足,毛細(xì)血管滲漏,毛細(xì)血管滲漏的臨床表現(xiàn),出入水量持續(xù)呈正平衡 循環(huán)血容量仍不足 低白蛋白血癥 重要臟器及全身間質(zhì)水腫 肺間質(zhì)水腫 間質(zhì)性腦水腫,臨床研究發(fā)現(xiàn)分子分布范圍窄的HES可以降低危重患者以及創(chuàng)傷后患者的水腫程度，并且減少這些患者的IL-6的釋放。 Yeh T Jr. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;14:659-665. Schmand JF. Crit Care Med. 1995; 23:806-814,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明賀斯200/0.5/萬(wàn)汶130/0.4可以減少毛細(xì)血管滲漏。 Webb AR. Crit Care Med. 1991 Mar; 19(3): 409-416,HES與毛細(xì)血管滲漏綜合征,其它研究證實(shí)萬(wàn)汶能抑制炎癥反應(yīng),Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470,Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009