珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法

1、珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法第一章總 則第一條為完善本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步擴(kuò)大現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障項(xiàng)目， 滿足參保人居家醫(yī)療照顧需求， 根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。第二條 本辦法所稱家庭病床是指開展了基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)）根據(jù)參保人病情需要，在其居住場所內(nèi)開設(shè)的病床，由指定醫(yī)護(hù)人員定期上門對其提供檢查、治療和護(hù)理等特定性醫(yī)療服務(wù)。第三條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人及家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)適用本辦法。第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)開展家庭病床服務(wù)應(yīng)考慮方便長期依賴醫(yī)療照顧參保人獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下

2、簡稱統(tǒng)籌基金）的合理使用和承受能力，堅(jiān)持循序漸進(jìn)、逐步納入。第二章家庭病床待遇第五條 家庭病床每一建床周期的起付標(biāo)準(zhǔn)按一級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定。第六條參保人在家庭病床發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金1 / 10按予以支付，并納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)。第七條 家庭病床每一建床周期最長為天，期滿后需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請下一周期。每一社保年度內(nèi)建床次數(shù)最多次，累計(jì)不超過天。第八條 家庭病床的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行；診療項(xiàng)目根據(jù)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定及 關(guān)于印發(fā) 的通知（珠醫(yī)改領(lǐng)號(hào)）制定（詳見附件） 。第三章家庭病床管理第九條參保人申請開設(shè)家庭病床必須同時(shí)具備以下

3、條件：（一）診斷明確、病情穩(wěn)定、適合醫(yī)護(hù)人員定期上門實(shí)施治療和護(hù)理，有近兩年來二級(jí)（含）以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷證明書、門診診療記錄（次以上）或住院記錄。（二）符合以下疾病或情形之一：.腦血管意外癱瘓康復(fù)期（自發(fā)病之日起年內(nèi)）。.長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。.慢性心功能不全三級(jí)以上的。.需長期臥床休息的骨折（僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨折）。.慢性多器官功能衰竭。.長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。2 / 10.帕金森氏綜合癥。.惡性腫瘤晚期。（三）參保人生活自理能力障礙， 評(píng)價(jià)指標(biāo)達(dá)到中度及以上，且到醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)就診有困難的（生活自理能力評(píng)價(jià)指標(biāo)詳見附件珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床日常

4、生活能力評(píng)定量表 ）。（四）在建床期間需要至少一名聯(lián)系人（親屬或委托人）保持通訊和隨時(shí)聯(lián)系。第十條參保人（或親屬）向家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)提出建床申請，填寫珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床申請表，并在申請時(shí)攜帶其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的相關(guān)資料，包括門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、相關(guān)輔助檢查報(bào)告。家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)收治條件及本機(jī)構(gòu)服務(wù)能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過市基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。參保人每次只能選定一家家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)為其設(shè)立家庭病床。第十一條參保人家庭病床期間因病情需要，須到本市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療或購藥的，由家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)開具他院檢查

5、、治療或購藥的申請， 參保人他院所發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用，回其家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)按本辦法第六條規(guī)定報(bào)銷。第十二條 設(shè)立家庭病床期間，參保人不得再在任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)住院治療，如因病情需要住院的，應(yīng)及時(shí)辦理撤床手續(xù)。未辦理撤床手續(xù)的，住院后所發(fā)生的家庭病床費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予3 / 10支付。第十三條 設(shè)立家庭病床期間，參保人不能同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。第十四條 具備下列情形之一的，家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為參保人辦理撤床手續(xù)：（一） 經(jīng)過治療和康復(fù)后，參保人病情得到治愈或明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師同意后可以停止治療或進(jìn)行間歇性治療的。（二）治療期間，參保人病情出現(xiàn)惡化，家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有治療條件不具備，需轉(zhuǎn)上

6、級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療的。（三）治療期間，參保人（或親屬）由于自身原因明確要求停止繼續(xù)治療或撤床的。（四）治療時(shí)間達(dá)到每一社保年度內(nèi)治療期上限的。（五）治療期間出現(xiàn)不符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的。第十五條 家庭病床撤床時(shí)，責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)參保人（或親屬）按有關(guān)規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并按規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳費(fèi)用結(jié)算資料，辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。第十六條 家庭病床達(dá)到撤床條件，參保人本人不愿撤去家庭病床的，由家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)請其簽約的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)至名相關(guān)?？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師評(píng)估，確認(rèn)達(dá)到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用從達(dá)到撤床條件之日起由參保人個(gè)人自理。家庭病床達(dá)到撤床條件，家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)不及時(shí)撤

7、床的，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)估，確認(rèn)達(dá)到撤床條件的，其4 / 10所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用從達(dá)到撤床條件之日起由家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)自理。第四章家庭病床費(fèi)用結(jié)算第十七條 參保人在家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)每月按日人均定額結(jié)算，在定額結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超出定額結(jié)算額度的先按定額結(jié)算額度結(jié)算，年度末再按規(guī)定清算。家庭病床的日人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算，結(jié)合上年度各家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況，綜合考慮基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整、上一年度本市醫(yī)療消費(fèi)相關(guān)價(jià)格指數(shù)變動(dòng)及價(jià)格主管部門醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等影響醫(yī)療費(fèi)用變化的因素?cái)M定，在

8、征求相關(guān)家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)意見后，報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審核執(zhí)行。家庭病床開展第一年的日人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以本市已開展家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)，綜合考慮上述影響醫(yī)療費(fèi)用變化的因素后擬定。第十八條家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)年定額費(fèi)用按以下方式清算：（一）以內(nèi)的，據(jù)實(shí)結(jié)算。（二）（含）的，除據(jù)實(shí)結(jié)算外，其（含）之間結(jié)余費(fèi)用的及（含）之間的結(jié)余費(fèi)用支付給家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)。（三）（含）的，除據(jù)實(shí)結(jié)算外，結(jié)余費(fèi)用全部支付給家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)。5 / 10（四）及以上的，按照定額費(fèi)用結(jié)算。第五章家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)管理第十九條 家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家

9、庭病床服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院。第二十條 愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與其簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議文本另行制定和公布。第二十一條 家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床結(jié)算的床位數(shù)，每一個(gè)基本醫(yī)療服務(wù)組同期管理家庭病床數(shù)量不得超過張床，每家服務(wù)機(jī)構(gòu)原則上不超過張床位。全市家庭病床建床數(shù)根據(jù)運(yùn)行情況可實(shí)行總量控制，具體由行政部門另行制定。日均定額是市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)之間結(jié)算家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的總指標(biāo)。 家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治，不得將指標(biāo)具體分解到

10、每個(gè)參保人。第二十二條 家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)為符合條件的參保人建床；并及時(shí)為達(dá)到家庭病床撤床標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理撤床手續(xù)。不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付；已支付的，予以追回。第二十三條家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理診療，因病施治，對6 / 10屬于家庭病床服務(wù)范圍的藥品，不得要求參保人外出購藥，不得將與參保人病情無關(guān)的檢查治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付范圍。第二十四條 家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為家庭病床參保人建立完整的 “家庭病床病歷 ”檔案，并將每次診治明細(xì)提供給參保人及上傳市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第二十五條 家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與建床數(shù)量相適應(yīng)的家庭病床服務(wù)團(tuán)隊(duì)，按至少名具有三年以上

11、臨床經(jīng)驗(yàn)的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和名執(zhí)業(yè)護(hù)士組成一個(gè)基本醫(yī)療服務(wù)組。第六章附 則第二十六條 家庭病床的建床條件、待遇等需調(diào)整的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況及國家、省的相關(guān)政策要求進(jìn)行調(diào)整。第二十七條本辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。第二十八條本辦法自年月日起施行。附件： .珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床診療項(xiàng)目范圍.珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床日常生活能力評(píng)定量表附件7 / 10珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床診療項(xiàng)目范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床診療項(xiàng)目應(yīng)為適宜在家中開展的安全有效的診療服務(wù)，可涵蓋基本醫(yī)療、家庭護(hù)理、康復(fù)治療和訓(xùn)練、藥物配送等。主要包括：一、醫(yī)師查房及家庭病床巡診。二、治療項(xiàng)目

12、包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護(hù)理、導(dǎo)尿、吸氧、鼻飼、針灸、推拿等。三、檢查項(xiàng)目包括：三大常規(guī)、心電圖、血壓測量及其他檢驗(yàn)項(xiàng)目（限本機(jī)構(gòu)開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目）等。附件8 / 10珠海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床日常生活能力評(píng)定量表家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)（公章）評(píng)定人員簽名評(píng)定時(shí)間：年 月 日參保人姓名身份證號(hào)個(gè)人身份一檔 二檔 病情描述及診斷評(píng)分項(xiàng)目評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)初步測評(píng)復(fù)核測評(píng)分值標(biāo)準(zhǔn)得分得分較大和完全依賴、進(jìn)食需部分幫助夾菜盛飯全面自理依賴、洗澡自理依賴、梳洗修飾自理（能獨(dú)立完成洗臉、 梳頭、刷牙、剃須）依賴、穿衣需一半幫助自理（系開鈕扣、開關(guān)拉鏈和穿鞋）昏迷或失禁、控制大便偶爾失禁（每周 次）能控制9 / 10項(xiàng)目、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走評(píng)分評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)