浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范

1、精品文檔浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試 行）為促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化， 進一步規(guī)范和指導高 血壓社區(qū)綜合防治工作，提高全省城鄉(xiāng)居民健康水平和生活質(zhì) 量，參照衛(wèi)生部國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（ 2009 年版） “高血壓患者健康管理服務規(guī)范”，制訂本實施方案。一、工作目標在推進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化過程中，規(guī)范開展高 血壓社區(qū)綜合防治工作，現(xiàn)階段力爭達到以下目標：（一）以城鄉(xiāng)社區(qū)（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單位， 35 歲以上常住 人群管理率達到 60%，高血壓患者檢出率達 8%以上。（二）檢出的高血壓患者管理率達到 90%以上；規(guī)范管理 率達到 60%以上； 血壓知曉率達到 70%以上；

2、服藥率達到 60%以 上；高血壓控制率達到 30%以上。（三）常住人群健康教育覆蓋率達到 95%以上。（四）腦卒中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降。二、人群分類管理 管理人群分為一般人群、高血壓高危人群與患病人群三類。（一）不同人群的識別和檢出1. 健康體檢結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職 工體檢等途徑，識別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥 狀高血壓患者。2. 機會性篩查通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點、家庭訪視等識別高危 人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。3. 重點人群篩查通過對 35 歲以上首診病人測量血壓和社區(qū)登記高危人群 的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者。（二）一般人群管

3、理1. 一般人群判定標準血壓正常（120/80mmHg，或正常高值血壓（收縮壓 120-139 mmHg和/或舒張壓80-89 mmHg）不伴有任何危險因素 者。2. 管理對象與要求 年齡 35 周歲及以上的社區(qū)常住居民； 組織開展多種形式的健康教育； 開展健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握一般人群健康信息， 至少每兩年測量 1 次血壓。（三）高危人群管理1. 高血壓高危人群判定標準正常高值血壓（收縮壓 120139mmH和/或舒張壓8089mmHg ，同時伴有下列一項及以上危險因素者：男性55歲，女性 65歲； 超重或肥胖(體重指數(shù) BM 24 kg/m2和/或腰圍男性 85cm,女性80cm);

4、高血壓家族史(一、二級親屬)； 吸煙； 長期過量飲酒(每日飲白酒100m1且每周飲酒4次)； 長期膳食高鹽(食鹽量10克/日)； 缺乏體力活動 ; 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋 白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇v 1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯 1.70mmol/L(150mg/dl);(9)糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后 2 小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。2. 高危人群健康指導和干預對檢出的高危人群進行登記造冊。有條件的地區(qū)可建立 高危人群信息庫

5、，進行定期隨訪和管理；利用社區(qū)門診、上門隨訪等，給予個體化生活方式的指 導，開具“高血壓健康教育處方”，進行危險因素干預，具體 內(nèi)容見患病人群非藥物干預；每半年至少測量 1 次血壓。(四) 患病人群管理1. 高血壓診斷和分級標準高血壓定義：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓 140mmH和/或舒張壓90mmH者；或既往有高血壓病史， 近二 周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者；按我國 18歲以上成人血壓水平的定義和分類 （詳見附件 1），將高血壓分為 1、2、3級，若收縮壓與舒張壓分屬不同級 別，則以較高的分級為準；收縮壓140mmH和舒張壓v 90mmH者為單純收縮期高 血壓，可按照收縮壓水平

6、分級。2. 高血壓危險分層依據(jù)和標準 血壓水平和危險因素不同的高血壓患者， 發(fā)生心血管事 件和死亡的危險程度不同，通過整體心血管病危險性評估來確 定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。 根據(jù)高血壓患者的血壓分級，結(jié)合心血管病的危險因 素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預后的影響 因素（詳見附件 2），確定危險因素量化估計預后危險分層 （詳 見附件 3），將危險量化為低危、中危、高危和很高危四層。3. 患病人群分級隨訪管理 一級管理： 針對 1 級高血壓無其它危險因素者， 至少 3 個月隨訪 1 次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和非藥物干預 為主，36個月無效再進行藥物治療； 二級管理：針

7、對 1 級高血壓伴有 1-2 個危險因素和 2 級高血壓伴有 2 個及以下危險因素者，至少 2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性 行為干預技能指導和規(guī)范用藥指導； 三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少 1 個 月隨訪 1 次，監(jiān)測病情控制情況， 重點是加強規(guī)律降壓治療， 注 意藥物療效和副作用， 提出靶器官損害的預警與評價； 有針對性 健康教育和行為干預技能指導；使血壓降至目標水平。高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度詳見附件4。4. 患病人群非藥物干預 干預原則 非藥物干預應終身進行，循序漸進，持之以恒； 除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外 , 應在開始藥物治

8、療前 首先應用或與藥物治療同時應用； 干預措施應具體化和個體化并與日常生活相結(jié)合； 針對各種不健康生活方式進行綜合干預。 干預內(nèi)容 合理膳食； 適量運動； 控制體重； 戒煙； 緩解精神壓力。 干預方法和步驟 針對個體生活方式進行評價， 了解其行為改變狀況、 知 識和態(tài)度，確定其主要危險因素，提出生活方式干預建議； 制定個體化的目標和計劃，提高個體參與程度和依從性； 創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境，提供咨詢和指導； 通過門診、電話、入戶隨訪等形式進行隨訪和評估。 非藥物干預內(nèi)容詳見附件 5。5. 藥物治療 治療原則 小劑量開始： 若患者對單一藥物有較好反應， 但血壓未 能達到目標，應當在患者能夠耐受的情況下

9、增加該藥物的劑量 或聯(lián)合用藥。 合理聯(lián)合：通常聯(lián)合用小劑量的兩種或兩種以上抗高血 壓藥物，盡可能減少不良反應。 避免頻繁換藥： 在治療過程中不要頻繁更換藥物。 若患 者不能耐受，或用藥46周后療效反應很差，可換用另一種藥 物。 24 小時平穩(wěn)降壓： 盡可能使用一天一次的具有 24小時 降壓療效的長效藥物。 個體化治療：兼顧相關疾病及其它危險因素。 降壓藥物的種類 降壓藥物主要有五大類，即利尿藥、 ? 受體阻滯劑、血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB和血管緊張素 II受體拮抗劑（ARB。每一類藥物有各自的作用特點，另外 還有一些復方制劑。 降壓藥物的選擇 降壓藥物選擇要注意個體

10、化，根據(jù)患者個體狀況、藥物作 用、代謝、不良反應和藥物相互作用而定，應綜合考慮下列因 素： 患者存在的其它心血管病危險因素； 有無靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等； 有無影響降壓藥物使用的其他伴隨疾?。?與現(xiàn)用的其它藥物有無相互作用； 所選藥物的療效如何； 患者長期治療的經(jīng)濟承受能力等。 藥物的聯(lián)合應用多數(shù)患者需要服用 2 種或 2 種以上降壓藥物才能使血壓達 標，因此建議血壓水平v 160/100mmHg或低危、中危患者初始 用小劑量單藥治療或使用固定復方制劑；血壓水平 160/100mm Hg或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥聯(lián)合治療。持續(xù) 治療中血壓未達標者，可增加原用藥的劑量或加用小劑

11、量其它 種類降壓藥。主要降壓藥物選用的臨床參考詳見附件 6。6. 患者自我管理幫助患者樹立對健康負責的信念，學習和掌握自我管理 能力： 自我監(jiān)測和評估血壓技能； 簡單了解藥物作用與副作用； 藥物治療、隨訪管理依從性能力； 行為矯正基本技能（合理膳食、適量體力活動、戒煙限 酒、控制體重、心理平衡等）； 尋求健康知識和就醫(yī)能力。 為患者自我管理提供支持： 自我管理技術(shù)和基本管理工具 （血壓計、 體重稱、 鹽匙、 油壺、體重指數(shù)計算器等）； 對患者自我管理水平進行綜合評價 （包括患者文化程度、 對高血壓防治知識知曉、態(tài)度和技能等）； 根據(jù)患者情況和意愿， 幫助設立個體化的自我管理目標， 制定自我管理

12、計劃； 制定自我管理教育材料、自我管理手冊，通過培訓、專 家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線電話、醫(yī)生隨訪 等途徑，為患者自我管理提供連續(xù)性支持； 定期隨訪患者自我管理情況，幫助解決自我管理中出現(xiàn) 的問題。7. 血壓控制目標與評估 血壓控制目標普通高血壓患者應將血壓控制在140/90mmHg以下，老年高血壓患者收縮壓應控制在 150mmH以下，合并糖尿病、腦血管 病、冠心病或慢性腎臟疾病患者應將血壓控制在 130/80mmHg 以下，注意血壓控制一般不應低于110/70mmHg。 血壓控制效果評估群體評估（時點評估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血 壓監(jiān)測情況，采用血壓控制率為指標，對所有

13、管理患者血壓控 制情況進行群體評估。個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測情況，將 血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。優(yōu)良：全年有 9個月以上血壓記錄在 140/90mmHg以下；尚可：全年有6個月9個月血壓記錄在140/90mmHg下； 不良：全年有 6個月以下血壓記錄在 140/90mmHg以下。8. 高血壓的轉(zhuǎn)診對初診高血壓患者，有下列情況之一者須向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診： 合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害； 患者年輕且血壓水平在 3 級； 妊娠和哺乳期婦女； 發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況； 檢查頸部及腹部有血管雜音， 有外周血管如雙側(cè)肱動脈、 橈 動脈、股動脈及足背動脈的

14、搏動不對稱或消失等異常情況； 雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmH以上者； 血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者； 超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮 者； 可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者； 其它難以處理的情況。隨診患者有下列情況之一者應向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診： 規(guī)律藥物治療23個月，血壓仍未達標； 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制； 血壓波動很大，臨床處理困難者； 在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害； 患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應。 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。 上級醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診：對已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)

15、生對患者進 行長期監(jiān)測和隨訪管理。9. 工作要求 采用血壓測量標準方法在上臂肱動脈部位測量血壓值；對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmH和/或舒張壓90 mmHg者,須至 少非同日三次反復測量血壓， 三次血壓均高于正常值的可診斷 為高血壓患者， 并根據(jù)較高的血壓水平進行分級； 診斷時應注意 排除繼發(fā)性高血壓，必要時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診；對各種途徑確診的高血壓患者，應及時建檔，按要求進行臨床評估（可參照患者近期臨床檢驗結(jié)果），根據(jù)高血壓分 級和預后危險因素進行危險分層，為患者確定治療控制方案， 實行分級管理；對初次納入管理的高血壓患者，根據(jù)高血壓分級和預后的危險分層確定管理級別；患者管理級別每年調(diào)整 1

16、次，如患 者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關疾病時，應及 時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進行管理；遇危險分層困難 者，應請上級醫(yī)院專家會診，確定管理級別；患者隨訪管理應采用門診、社區(qū)設點、上門服務、患者 俱樂部、自我管理小組等多種形式，血壓監(jiān)測也可參照患者近 期其它醫(yī)療機構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄。隨訪時根據(jù)患者臨床評 估、危險因素和管理級別，制定個體化干預方案，開具“高血 壓健康教育處方”，同時填寫隨訪記錄，提倡信息化規(guī)范檔案 的管理；及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時 間和原因，分類存放檔案。三、高血壓危險因素、急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1. 人口變動情況：人口出

17、生、死亡、遷出和遷入等。2. 高血壓危險因素：吸煙、飲酒、血壓、血脂、體重指數(shù)、 運動等。3. 高血壓管理與控制：高血壓新發(fā)病例、社區(qū)人群平均血 壓水平、高血壓患者平均血壓水平、高血壓患者服藥依從性、 血壓控制情況及相關的醫(yī)療費用。4. 急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測：冠心病急性事件（致死性和 非致死性心肌梗死、 心型猝死和其它類型的冠心病發(fā)病和死亡） 和腦卒中（致死性和非致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血 栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中發(fā)病和死亡，不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化）。以急性期 28 天為界限，超過28 天再次發(fā)病應算作一次新的事件。（二）工作要求 按年度統(tǒng)計人口變動、高血壓危險因

18、素、高血壓管理與控制、 心血管急性事件發(fā)病和死亡等信息，于每年 1 月底前上報。高血壓社區(qū)綜合防治工作流程詳見附件7。四、人群健康教育（一）內(nèi)容1. 高血壓主要危險因素、并發(fā)癥及其危害、診斷標準、常 見癥狀體征、預防和治療的基本知識；2. 倡導合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡、控制 體重等健康生活方式，向社區(qū)人群傳授高血壓防治的知識和技 能，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高血壓相關危險 因素，預防和控制高血壓及相關疾病的發(fā)生；社區(qū)不同人群高血壓健康教育詳見附件8。（二）要求1. 分析社區(qū)不同目標人群健康教育需求、特點和健康教育 資源情況，制定科學合理的健康教育活動計劃與實施方案，確

19、 定相應的健康教育內(nèi)容與策略， 健康教育覆蓋率達到 95%以上2. 利用各種形式，宣傳普及高血壓防治知識，營造支持環(huán) 境：社區(qū)櫥窗、板報等專欄宣傳，其內(nèi)容每季更新不少于 次；舉辦相關知識講座、知識競賽或咨詢服務，每季不少于1 次；高血壓健康教育資料發(fā)放，每戶家庭不少于1份;結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機會進行口頭宣傳教育，向 高血壓高危人群和患者開具“高血壓健康教育處方”。3. 組建高血壓患者俱樂部或自我管理小組，實施患者與患 者、患者與專家互動交流活動。4. 及時收集、整理各類社區(qū)高血壓防治健康教育活動過程 性資料（如文字材料、照片、工作總結(jié)等）。五、專業(yè)培訓（一）培訓對象與內(nèi)容1. 培訓對象

20、各級專業(yè)防治機構(gòu)慢病防治業(yè)務人員; 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)醫(yī)生、護士和防保人員; 相關醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務人員。2. 培訓內(nèi)容 高血壓防治知識; 高血壓社區(qū)綜合防治工作方案; 健康教育與行為干預知識技能; 高血壓診斷與治療; 慢性病發(fā)病與死亡監(jiān)測; 社區(qū)衛(wèi)生服務相關知識。二）工作要求1. 各級專業(yè)防治機構(gòu)應制定年度培訓計劃并付諸實施。 省、 市級每年組織培訓不少于 1 次，縣級每年組織培訓不少于 2 次。 對培訓效果應進行效果評估；2. 各級專業(yè)防治機構(gòu)應印發(fā)相關培訓資料或指導手冊，供 相關業(yè)務人員學習和使用；3. 各級專業(yè)防治機構(gòu)和綜合醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供 技術(shù)指導；4. 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)合理安排計

21、劃，組織社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人 員參加培訓；5. 及時收集、整理培訓和技術(shù)指導過程性資料（如培訓資 料、簽到表、指導記錄、照片等）。六、考核與評估（一）考核內(nèi)容1. 專業(yè)防治機構(gòu)、綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)制定和履行 職責情況，三者間協(xié)調(diào)開展工作情況以及人員配置情況；2. 衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)、高血壓社區(qū)綜合防治工作運行 等情況；3. 工作制度、運行流程和質(zhì)量控制方案制定和實施情況；4. 各類表冊、培訓與活動記錄、資料圖片等過程性工作資 料收集整理和分析利用情況；5. 考核評估報告上報、反饋與改進情況。（二）評估指標1. 過程性指標：人群管理率、人群健康教育覆蓋率、高危 人群行為干預率、患者篩查與發(fā)現(xiàn)

22、率、患者隨訪管理率、醫(yī)療 衛(wèi)生人員培訓率及督導考核情況等。2. 效果評估指標： 人群高血壓防治知識知曉和行為變化率、 患者治療和血壓控制率、高血壓并發(fā)癥情況等。3. 政策環(huán)境評估指標：組織體系和運行機制、社區(qū)參與程 度、社區(qū)能力建設、健康教育傳播策略、健身器材和運動場所 等。（三）考核評估要求1. 衛(wèi)生行政部門要適時組織專業(yè)力量，對轄區(qū)社區(qū)高血壓 綜合防治工作組織督查考核。2. 疾病預防控制機構(gòu)、心腦血管病防治機構(gòu)協(xié)作配合，通 過信息網(wǎng)絡、現(xiàn)場表冊檢查和抽樣問卷調(diào)查，對轄區(qū)高血壓社 區(qū)綜合防治工作進行現(xiàn)場督導評估，縣（市、區(qū)）級每半年 1 次，省、市級每年 1 次，并及時逐級上報及反饋督導評估

23、報告。3. 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)要進行內(nèi)部考核及綜合評估，按高血 壓社區(qū)疾病管理等級評定標準要求，每 3 個月進行自評 1 次， 按年度統(tǒng)計相關信息，收集整理相關資料，填寫浙江省高血壓 社區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計報表（詳見附件 9），并撰寫綜合分析 報告，于每年 1 月底前上報縣級疾病預防控制機構(gòu)。高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標準詳見附件10。高血壓社區(qū)綜合防治工作評估指標計算方法詳見附件 11。 高血壓社區(qū)疾病管理等級評定標準見附件12。七、組織管理與職責分工堅持“政府主導、分級管理、專業(yè)指導、社區(qū)實施、群眾 參與”原則。高血壓社區(qū)綜合防治組織由各級衛(wèi)生行政部門、 專業(yè)防治機構(gòu)（疾病預防控制機構(gòu)、心腦血

24、管病防治機構(gòu)）、 綜合性醫(yī)院和基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)組成。（一）職責分工1. 衛(wèi)生行政部門領導、組織和協(xié)調(diào)轄區(qū)高血壓社區(qū)綜合防治工作，制定防 治政策和規(guī)劃，落實保障措施；將高血壓綜合防治納入社區(qū)公 共衛(wèi)生服務內(nèi)容；組織開展督查指導和績效考核。2. 專業(yè)防治機構(gòu)組織開展防治策略研究，制訂高血壓社區(qū)綜合防治技術(shù) 和管理方案，逐級實施業(yè)務指導、質(zhì)量控制和技術(shù)評估；為社 區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供適宜防治方法和技術(shù)，并進行培訓指導， 協(xié)調(diào)解決技術(shù)問題。疾病預防控制機構(gòu)及時收集、整理和分析高血壓社區(qū)綜 合防治工作情況，開展高血壓相關疾病發(fā)病和死亡監(jiān)測，組織 開展健康教育和健康促進。心腦血管病防治機構(gòu)組織社區(qū)醫(yī)生的

25、高血壓防治知識更 新培訓、繼續(xù)教育和專業(yè)指導。3. 綜合性醫(yī)院與專業(yè)防治機構(gòu)合作，為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供技術(shù)支持 和培訓指導； 實施 35 歲以上內(nèi)科門診首診病人測血壓制度，強機會性篩查，為高血壓患者提供規(guī)范治療和健康指導；接受 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)轉(zhuǎn)來的高血壓疑難重癥或不能確診患者的診 斷救治，將已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)。4. 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)18歲以上成人血壓水平的定義和分類掌握本轄區(qū)高血壓及相關疾病、危險因素情況，制定高血 壓綜合防治工作計劃并組織實施；開展健康教育和健康促進， 促使社區(qū)人群增強防治知識和技能，養(yǎng)成健康的行為習慣；通 過實施35歲以上首診病人測血壓、居民健康檔案動態(tài)管理和

26、定 期健康體檢等制度，提高高血壓患者和高危人群檢出率；對高 血壓患者進行病情評估和危險分層，實施分級隨訪管理，發(fā)現(xiàn) 異常情況及時轉(zhuǎn)診；組織開展社區(qū)醫(yī)生業(yè)務培訓；開展高血壓 相關疾病發(fā)病和死亡監(jiān)測；統(tǒng)計、整理高血壓綜合防治工作資 料并按規(guī)定上報。類另y收縮壓（mmHJg舒張壓（mmHg正常血壓V 120V 80正常高值120 13980 89咼血壓 140 901級高血壓（輕度）140 15990 992級高血壓（中度）1601791001093級高血壓（重度） 180 110單純收縮期高血壓 140V 90|附件1附件2高血壓患者預后的影響因素表注* TC :總膽固醇；LDC-C低密度脂蛋白膽

27、固醇；HDL-C高密度脂蛋白膽固醇；LVMI: 左室質(zhì)量指數(shù)；IMT:頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI:體重指數(shù)；WC腰圍。*為中國肥胖工 作組標準。附件3心血管病的危險因素男性55歲-女性65歲-吸煙-血脂異常T05.7mmol/L(220mg/dL) 或 LDL-C3.6mmol/L (140mg/dL) 或 HDL-W1.0mmol/L(40mg/dL)早發(fā)心血管病家族史 一級親屬，發(fā)病年齡V 50歲-腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性85cm女性80cm 肥胖BMI 28kg/m2缺乏體力活動-高敏C反應蛋白3mg/L 或C反應蛋白10mg/L靶器官的損害左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI

28、或X線-動脈壁增厚頸動脈超聲IMT 0.9mm或動脈 粥樣硬化性斑塊超 聲表現(xiàn)-血清肌酐輕度升高 男性115133 卩 mol/L(1.3 1.5mg/dL) 女性107124 卩 mol/L(1.2 1.4mg/dL)-微量白蛋白尿尿白蛋白30 300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g(2.5mg/mmo) 女性31mg/g(3.5mg/mmo)糖尿病空腹血糖 7.0mmol/L(126mg/dL) 餐后血糖 11.1mmol/L(200mg/dL)并存的臨床情況 腦血管病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病 心肌梗死史 心絞痛 冠狀動脈血運重建 充血性心力衰竭 腎

29、臟疾病 糖尿病腎病 腎功能受損 (血清肌酐) 男性133卩mol/L(1.5mg/dL) 女性124卩mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿( 300mg/24h) 外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或 滲出，視乳頭水腫危險因素量化估計預后危險分層表精品文檔血壓分類（mmH）其它危險因素和病史I無其它危險 因素n12個危險因素川3個危險 因素、靶器官損 害、代謝綜合征 或糖尿病IV并存的臨床 情況正常高值血 壓SBP12129 或DBP8 84正常高值血 壓SBP13139 或DBP8 891級高血壓SBP14159 或DBP999平均風險平均風險低危低危低危中危中危咼危咼危很高危很高危很高危2級高

30、血壓SBP16179或DBP10109中 危中 危高危很高危附件4高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表3級咼血 壓SBP180 或DBB110咼危很高危很高危很高危隨訪內(nèi)容一級管理二級管理三級管理血壓測量間隔時間v 3個月v 2個月v 1個月精品文檔24小時動態(tài)血壓監(jiān)測初診、確診、血壓波動、調(diào)整降壓藥物時非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導v 3個月v 2個月v 1個月自我管理指導v 3個月v 2個月v 1個月了解患者自覺癥狀全程全程全程測量身高、體重、腰圍1-2年一次6個月一次3個月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢杳空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1

31、年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關疾病，視病情決定檢查頻度，及時轉(zhuǎn)診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢杳心電圖1-2年一次1年一次檢杳眼底檢杳選做選做超聲心動圖檢杳選做選做附件5非藥物干預內(nèi)容合理膳食限制鈉鹽攝入， 每人每日食鹽量不超過 6 克，烹調(diào)少放鹽、 醬油、 味精等，少吃咸菜和腌熏制食品；減少膳食脂肪攝入，適量補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，優(yōu)化食物結(jié)構(gòu)，少吃飽 和脂肪含量高的豬肉，適量多吃高蛋白質(zhì)、低飽和脂肪禽類及魚類，控制油 脂攝入，每人每日食油量不超過 25 克，脂肪供能不超過總熱量 30%，飽和 脂肪不超過 10%，蛋白質(zhì)供能占總熱量 15%左右，動物性蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì) 20%左右；增加膳食纖維攝入

32、，每人每日吃蔬菜 400500克，水果200克 左右；注意補充鉀和鈣， 適當多吃鉀、 鈣含量高食物， 如綠葉菜、鮮奶、 豆制品等；適當控制膳食總熱量， 注意熱量平衡； 限制酒精攝入， 提倡不飲 酒，避免飲高度酒，男性和女性每日酒精攝入量應少于 20 30 克和 10 15 克（約合 40 度白酒 1 兩和半兩）。二、適量運動高血壓患者和高危個體應保持適當?shù)捏w力活動， 運動量和運動形 式可根據(jù)個體身體情況確定，以運動后自我感覺良好、保持理想體重為 宜；運動形式應包括有氧運動、伸展運動和肌力練習三類，運動項目 可選擇步行、慢跑、太極拳、游泳、氣功、跳舞等；運動強度符合科學鍛煉的要求， 運動適宜心率

33、相當于最大心率的 60% 85%左右；運動頻度一般每周 3 5 次，每次持續(xù) 20 60 分鐘即可，也可根 據(jù)個體身體狀況、運動種類、氣候條件等適當調(diào)整；注意運動禁忌癥，包括未得到控制的重度高血壓病、高血壓危象 或急進性高血壓病，合并不穩(wěn)定心絞痛、心力衰竭、高血壓腦病、嚴重 心律失常和視網(wǎng)膜病變等。三、控制體重體重指數(shù)（BMI）控制在18.523.9kg/m2的正常范圍。四、戒煙勸導有吸煙嗜好個體戒煙， 提供戒煙方法和技能指導， 幫助患者和 高危個體樹立戒煙信心。五、緩解精神壓力鼓勵高血壓患者和高危個體參加體育、 繪畫等文化社交活動， 幫助 其減輕精神壓力，保持平衡心理。附件 6利尿藥（噻嗪類

34、）主要降壓藥物選用的臨床參考適應證強制性禁忌證可能禁忌癥充血性心力衰竭，老年高血壓痛風妊娠純收縮期高血壓利尿藥（袢利尿藥）利尿藥（抗醛固酮藥）B阻滯劑腎功能不全，充血性心衰 充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀2-3度房室傳導阻滯,心絞痛，心梗后，快速心律失哮喘,鈣拮抗劑（二氫吡啶）鈣拮抗劑充血性心力衰竭，妊娠老年高血壓，周圍血管病, 妊娠，單純收縮期高血壓, 心絞痛，頸動脈粥樣硬化2-3度房室傳導阻滯 充血性心力衰竭（維拉帕米，地爾硫卓心絞痛，頸動脈粥樣硬化妊娠，高血鉀血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制室上性心動過速雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素U受體 拮抗劑充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血鉀a阻滯劑左室功

35、能不全，非糖尿病腎病雙側(cè)腎動脈狹窄1型糖尿病腎病，蛋白尿2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥體位性低血壓ACEI所致咳嗽前列腺增生，高血脂注：資料來自中國高血壓防治指南（2005年修訂版）減低，經(jīng)常運 快速心律失常 性心衰充血性心衰社區(qū)不同人群高血壓健康教育內(nèi)容一般人群咼血壓咼危人群咼血壓患者什么是高血壓； 高血壓的危害； 高血壓是可以預防的； 哪些人容易得高血壓； 什么是健康生活方式； 定期（至少每年1次） 監(jiān)測血壓的重要性。什么是高血壓；高血壓的危害；高血壓是可以預防的； 哪些人是咼血壓咼危人群； 高血壓的心血管危險因素 及其危害；如何糾正不良生活方式； 如何降低心血管危險因素

36、； 定期（至少6個月1次） 監(jiān)測血壓，鼓勵自測血壓。什么是高血壓，高血壓的危害； 高血壓的心血管危險因素及其危害； 高血壓分級和危險分層的重要性； 如何降低心血管危險因素； 高血壓非藥物治療的內(nèi)容； 常用降壓藥物種類、用法與副作用； 堅持終身治療的重要性； 高血壓自我管理知識與技能； 定期（按照分級管理要求）監(jiān)測血壓， 提倡自測血壓； 配合社區(qū)開展高血壓分級管理。附件9浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計報表上報單位： 填表人： 填表日期：年月日居民健康檔案建檔開展 機構(gòu)數(shù)轄區(qū) 總戶數(shù)實際 建檔戶數(shù)戶建檔覆蓋率%電子檔 案戶數(shù)戶電子檔案覆 蓋率%檔案參數(shù)轄區(qū) 總?cè)藬?shù)實際 建檔人數(shù)丿健康教育活動宣傳

37、欄更換次數(shù)宣傳咨詢或講座次數(shù)患者俱樂部活動次數(shù)健教資料發(fā)放戶 數(shù)咼危人 群健康 指導門診首診測血壓開展機構(gòu)數(shù)門診總?cè)舜螖?shù)35歲以上首診人次數(shù)首診測壓人次數(shù)測壓率%疑患、/者隨訪管理管理級 別登記 患者數(shù)新發(fā) 患、者 數(shù)失訪 患者數(shù)管理 患者數(shù)規(guī)范 管理數(shù)規(guī)范 管理 率%檔案 參數(shù)吸煙 患者數(shù)飲酒 患者數(shù)低鹽飲 食患者 數(shù)規(guī)一級管理二級管理三級管理合計健康監(jiān)測腦卒中 發(fā)生數(shù)腦卒中 死亡數(shù)冠心病急性事件發(fā)生數(shù)冠心病急 性事件死亡數(shù)總死亡人數(shù)培訓與技術(shù)指導社區(qū) 機構(gòu) 數(shù)培訓 機構(gòu)數(shù)應培訓 人員數(shù)實際培 訓人員數(shù)考注：“檔案參數(shù)”指居民健康檔案、患者隨訪管理檔案填寫項目總數(shù)；“首診”概念同門診日志中的

38、“初診”，指本年度因不同疾病首次至該衛(wèi)生服務機構(gòu)就診病 人；“疑似高血壓患者”指血壓值140/90mmHg “培訓與技術(shù)指導”和“督導與 考核評估”由疾病預防控制機構(gòu)填寫。附件10浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標準考核對象考核內(nèi)容考核指標與要求衛(wèi)生行政部門組織管理1.1制定社區(qū)高血壓綜合防治工作目標和任務1.2有支持政策和專項經(jīng)費督導考核2.1對下級督查考核率100%2.2縣級對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)督導考核率100%人員設置3.1市級和縣級有分管人員3.2成立防治專家組疾病預防 控制機構(gòu)組織管理1.1將社區(qū)高血壓綜合防治列入工作任務并制定工作計劃1.2對本轄區(qū)社區(qū)高血壓綜合防治工作進行管理評

39、估培訓指導2.1對下級人員培訓率達100%2.2縣級對社區(qū)人員培訓率90%社區(qū)培訓覆蓋率達100%督導考核3.1對下級督導考核率100%3.2縣級對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)督導考核覆蓋率達100%人員設置4.1市級至少2名專職人員4.2縣級至少1名專、兼職人員專業(yè)防治機構(gòu)組織管理1.1成立防治專豕組培訓指導2.1對社區(qū)人員培訓率90%社區(qū)培訓覆蓋率達100%2.2對社區(qū)人員每年培訓次數(shù)2次社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)組織管理1.1制定本社區(qū)咼血壓綜合防治工作計劃1.2制定與實施內(nèi)部質(zhì)量控制人員設置與培訓2.1配備相應社區(qū)防治人員2.2專職/兼職信息和質(zhì)控管理員各1名2.3社區(qū)防治人員專業(yè)知識考核合格率90%人

40、群管理3.1全人群管理率60%健康教育:4.1人群健康教育覆蓋率95%高危人群 健康指導5.1對篩查出高危人群進行登記5.2高危人群健康指導與干預率60%患者師查與發(fā)現(xiàn)6.1社區(qū)35歲以上首診病人測壓率95%6.2社區(qū)高血壓患者檢出率8%對患者隨訪管理7.1管理率90% 規(guī)范管理率60%7.2急性事件報告準確率95%防治效果8.1服藥率60%8.2血壓控制率30%8.3心腦血管急性事件發(fā)生率下降工作資料 收集整理9.1及時收集、整理/錄入各類過程性工作資料9.2各類統(tǒng)計資料上報/錄入率達100%附件 11高血壓社區(qū)綜合防治工作評估指標計算方法一、過程性評估指標（一）人群管理情況 全人群管理率=

41、社區(qū)納入管理人數(shù)/社區(qū)35歲以上總?cè)藬?shù)X 100%（二）人群健康教育覆蓋率人群健康教育覆蓋率二健康教育資料發(fā)放戶數(shù)/社區(qū)總戶數(shù)X 100%（三）高危人群行為干預率高危人群行為干預率 =接受行為干預高危個體數(shù) / 社區(qū)登記高危個體總數(shù)X 100%（四）患者篩查與發(fā)現(xiàn)情況135 歲以上首診病人測壓率 =35 歲以上首診病人測壓人數(shù) /35 歲及 以上首診病人總數(shù)X 100%2. 高血壓患者檢出率=社區(qū)建卡高血壓患者數(shù)/社區(qū)總?cè)丝跀?shù)X 100%（五）患者隨訪管理情況1. 管理率=隨訪管理患者數(shù)/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)X100%2. 規(guī)范管理率=按工作方案要求規(guī)范管理的患者數(shù)/社區(qū)建卡高 血壓患者總數(shù)

42、X 100%3. 降壓藥物正確使用率 =正確服用降壓藥物的患者 / 社區(qū)建卡高血 壓患者總數(shù)X 100%4. 急性事件報告準確率 =準確報告的急性事件數(shù) / 實際發(fā)生的急性 事件數(shù)X 100%（六）醫(yī)務人員培訓情況1. 社區(qū)人員培訓率 =接受高血壓防治培訓人數(shù) / 社區(qū)從事高血壓防 治人員總數(shù)x 100%2 社區(qū)培訓覆蓋率 =人員培訓率達到 100%的社區(qū)數(shù) /轄區(qū)總社區(qū) 數(shù)X 100%（七）督導考核情況社區(qū)督導考核覆蓋率二按要求督導考核的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)總社區(qū)數(shù)X 100%二、效果指標（一）人群知識、態(tài)度和行為情況1. 高血壓防治知識知曉率=了解高血壓防治基本知識人數(shù)/社區(qū) 被調(diào)查總?cè)藬?shù)x 10

43、0%2. 血壓知曉率=知曉自己血壓的人數(shù)/社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)X100%3. 行為變化率 =改變至少一種不良行為的人數(shù) /社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)X 100%（二）患者治療情況1. 治療率=藥物或非藥物治療患者數(shù)/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)X 100%2. 服藥率二服用降壓藥物患者數(shù)/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)X100%（三）患者血壓控制情況血壓控制率=年度末次（最近 1次隨訪）血壓控制在140/90mmHg 以下患者數(shù)/社區(qū)建卡高血壓患者總數(shù)X 100%（四）高血壓并發(fā)癥情況1. 腦卒中發(fā)生率=發(fā)生腦卒中患者數(shù)/社區(qū)管理總?cè)藬?shù)X100%2. 腦卒中死亡率=因腦卒中死亡患者數(shù)/社區(qū)管理總?cè)藬?shù)X100%3. 急性心

44、肌梗死發(fā)生率=發(fā)生急性心肌梗死患者數(shù)/社區(qū)管理 總?cè)藬?shù)X 100%4. 急性心肌梗死死亡率=因急性心肌梗死死亡患者數(shù)/社區(qū)管理 總?cè)藬?shù)X 100%附件 12高血壓社區(qū)管理等級評定標準高血壓社區(qū)管理等級（GradeCriterion for Hypertension Manageme, GCHM評定是面向社區(qū)人群，以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的高血壓防治社區(qū) 管理能力的評估體系， 注重防治結(jié)合、 團隊合作及高血壓社區(qū)規(guī)范化管 理，以科學評估我省社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)高血壓防治能力和水平。一、等級標準 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)高血壓管理能力分為 3 個等級： 第 1 級：基本管理級社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)能夠通過門診、 體檢等

45、渠道， 對獲知高血壓患者 進行系統(tǒng)管理，并能達到等評定標準第 1級中的指標要求。第 2 級：標準管理級社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)能夠在第 1 級的基礎上，擴展管理高血壓高危人 群，開展全人群基本管理，并能達到第 2級中的指標要求。第 3 級：綜合管理級 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)能夠開展針對高危人群的預防工作， 對全人群進 行綜合管理，并能達到第 3 級中的指標要求。二、機構(gòu)職能（一） 社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)高血壓管理職能1. 建立相應的工作組織及人群管理團隊；2. 制定不同人群專人負責制度、相應的激勵措施和工作考核制度；3. 接受專業(yè)防治機構(gòu)的各項技術(shù)指導；4. 執(zhí)行、落實標準等級中的工作要求；5. 負責人群信息的收

46、集、人群分類管理；6. 負責各類人群的隨訪、轉(zhuǎn)診管理工作；7. 負責隨訪資料的收集錄入、 定期總結(jié)社區(qū)人群疾病管理情況， 出干預措施及意見；8. 組織及參與各類人群健康教育、健康促進活動。（二）崗位設置與職責描述1. 社區(qū)醫(yī)生職責：（1）參加建立社區(qū)人群健康檔案工作；（2）參加社區(qū)人群的健康教育；（3）按人群分類診治要求管理社區(qū)人群；（4）按時隨訪、及時轉(zhuǎn)診相應人群；（ 5）參加各類專業(yè)知識培訓。2. 信息管理員職責：（ 1）具有一定統(tǒng)計知識及能力，制作本社區(qū)年度相關統(tǒng)計報表；（2）能應用計算機，及時收集相關信息；（3）及時上傳信息，定期向上級做出報告并備案。3. 質(zhì)量控制員職責：（1）按GC

47、HI要求嚴格進行各階段質(zhì)量控制；（ 2）定期做出質(zhì)量控制報告；（ 3）發(fā)現(xiàn)問題及時報告，并監(jiān)督及時糾正偏差。4. 公共衛(wèi)生助理員 / 聯(lián)絡員職責：（ 1 ）協(xié)助召集社區(qū)居民參加健康體檢、健康教育；（ 2）協(xié)助發(fā)放宣傳、健教資料；（ 3）協(xié)助社區(qū)醫(yī)生召集、安排隨訪人群。5. 健康管理 / 疾病管理責任師職責：（ 1 ）協(xié)助責任醫(yī)生對患病人群進行個體化的綜合干預、 隨訪管理； （ 2）協(xié)助責任醫(yī)生對患者進行個體化健康教育；（ 3）參加各類專業(yè)培訓；三、管理流程（一） 人群管理 按附表要求確定所需達到的 GCH級別。（二）健康檔案管理1. 基本信息：姓名、性別、出身年月、住址、身份證號、聯(lián)系電話等；2. 個人病史：高血壓、冠心病、心肌梗死、腦