產(chǎn)后出血新進展

1、產(chǎn)后出血新進展產(chǎn)后出血診療進展肖兵,熊慶(四川省婦幼保健院,四川成都610031) 產(chǎn)后出血是引起孕產(chǎn)婦死亡的重要原因,特別是在非洲和亞洲的發(fā)展中國家,常占孕產(chǎn)婦死亡原因的第1位。產(chǎn)后出血在世界范圍內(nèi)的發(fā)生率是10.5%,死亡率為1%,每年引起132000例產(chǎn)婦死亡。在我國產(chǎn)后出血近年來一直是引起孕產(chǎn)婦死亡的第1位原因,特別是在邊遠落后地區(qū),產(chǎn)后出血引起的死亡占到50%以上。降低孕產(chǎn)婦死亡率,減少和有效處理產(chǎn)后出血至關(guān)重要。對于產(chǎn)后出血防治的研究從來都是產(chǎn)科領(lǐng)域的一項重要課題,近年來對于產(chǎn)后出血的定義,產(chǎn)后出血常見原因胎盤粘連的診斷與處理以及大量產(chǎn)后出血的輸血治療有了一些新的進展,現(xiàn)介紹如下。

2、1 產(chǎn)后出血的定義根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后生殖道出血超過500ml(陰道分娩),早期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24小時內(nèi),晚期產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后24小時后到產(chǎn)后6周內(nèi)。出血可能發(fā)生在胎盤娩出前、娩出時及娩出后。Pritchard(1962年)根據(jù)對產(chǎn)后出血的研究重新提出產(chǎn)后出血的定義,即在陰道分娩時,胎兒娩出后,生殖道出血超過500m,l在剖宮產(chǎn)時,胎兒娩出后出血超過1000ml應診斷為產(chǎn)后出血。但臨床上對產(chǎn)后出血量的估計往往是不準確的,加上羊水的混入使得對產(chǎn)后出血量的估計變得更加困難。致使產(chǎn)后出血定義對于臨床的處理并沒有太多的幫助,有的學者提出用血細胞比容或血紅蛋白產(chǎn)后較產(chǎn)前降

3、低10%來定義產(chǎn)后出血。但由于存在實驗室檢測時間的延遲,并不能準確反映患者當時的情況,對臨床處理的指導缺乏及時性。有的學者提出產(chǎn)后發(fā)生出血需要輸血治療時,應診斷為產(chǎn)后出血,但這種情況在陰道分娩時不到1%,剖宮產(chǎn)時不到7%。而臨床上輸血指征的掌握,不同的醫(yī)生有不同的考慮,缺乏客觀的標準。為了使臨床的指標和客觀的指標結(jié)合起來,有學者提出患者出現(xiàn)了低血容量的癥狀(頭暈、眼花、昏厥)或體征(低血壓、心動過速、少尿)時的失血量來定義產(chǎn)后出血。但這樣定義也存在局限性,當患者出現(xiàn)低血容量的癥狀體征時,失血量已達15%以上,如果這時才意識到產(chǎn)后出血開始處理,就會錯過最佳的搶救時機。因此我們建議,還是應該重視傳

4、統(tǒng)定義中出血量500ml和1000ml的定義,如果在胎兒娩出后,出現(xiàn)了明顯的出血,要綜合考慮出血的速度和量,有時即便沒有達到500ml或1000ml的標準,也要按照產(chǎn)后出血的處理流程開始積極處理,特別是對有產(chǎn)后出血高危因素的患者。在患者出現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)時,更要及時啟動產(chǎn)后出血的應急預案,開始及時有效地處理。2 嚴重產(chǎn)后出血常見原因的診斷與處理胎盤粘連是嚴重產(chǎn)后出血的常見原因。由于子宮基底層蛻膜的缺陷,胎盤絨毛在種植的過程中可能穿透底蛻膜,形成胎盤粘連(placentaaccreta),如進一步深入子宮肌層則形成胎盤植入(placentaincreta),當絨毛穿透整個子宮肌層,甚至侵入膀胱、

5、直腸、陰道等子宮周圍器官稱為胎盤穿透(placentapercreta)。這一類的胎盤植入異常通常統(tǒng)稱為胎盤粘連。不同的資料報道胎盤粘連的發(fā)生率為1/25101/533,近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高,瘢痕子宮的增加,胎盤粘連呈明顯上升趨勢。刮宮次數(shù)的增加,高齡產(chǎn)婦的增加也是胎盤粘連的高危因素。3種不同程度的胎盤植入異常在兩項病例系列研究共138例子宮切除術(shù)后的病理標本顯示,胎盤粘連占79%,胎盤植入占14%,胎盤穿透占7%。胎盤植入異常是引起產(chǎn)后出血,特別是大量產(chǎn)后出血的重要原因。Miller等的研究表明,胎盤粘連的患者有66%出血量估計超過2000m,l有15%超過5000m,l有6.5%超過1

6、0000ml。因產(chǎn)后出血行急診圍生期子宮切除術(shù)的病例中胎盤粘連占到很高的比例。Dubravko等(2007年)總結(jié)8年來行圍生期子宮切除術(shù)的17例病例,其中有13例與胎盤植入異常(前置胎盤、胎盤粘連)有關(guān),英國圍產(chǎn)流行病學組(2007年)報道了2005年2月至2006年2月1年時間里,因產(chǎn)后出血行圍生期子宮切除術(shù)的病例共315例,胎盤粘連有121例,占38%,僅次于子宮收縮乏力的53%(167/315)。前置胎盤時,由于胎盤種植的位置在子宮下段,蛻膜發(fā)育不良容易引起胎盤粘連,特別是有剖宮產(chǎn)史的孕婦,風險就更高。沒有子宮瘢痕的前置胎盤發(fā)生胎盤粘連的概率為1%5%,有1次剖宮產(chǎn)史為11%25%,有

7、兩次剖宮產(chǎn)史為35%47%,4次和以上剖宮產(chǎn)史為50%67%。因此,嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征,降低剖宮產(chǎn)率對減少下次妊娠發(fā)生胎盤粘連有著重要的意義。如何在產(chǎn)前檢查的時候就能明確胎盤粘連,特別是胎盤穿透的診斷對產(chǎn)時及時處理有重要的指導意義。Warshak等(2006年)的一項病例回顧研究表明,彩色多普勒超聲檢查對胎盤粘連診斷的敏感度為77%,特異度為96%,磁共振成像(MRI)檢查的敏感度為88%,特異度為100%。進而提出對有胎盤粘連高危因素的孕婦應首先選擇彩超檢查,如彩超不能明確再進行MRI檢查的兩步方案。英國皇家婦產(chǎn)科學院(RCOG)在預防和處理的指南中(2009年)建議,對所有有子宮瘢痕的孕婦

8、,均應使用彩超檢查明確胎盤的位置,是否在切口處種植,如胎盤覆蓋原子宮切口,有條件者可行MRI檢查,了解有無胎盤粘連或植入。對產(chǎn)前通過彩超或(和)MRI檢查診斷胎盤粘連特別是胎盤穿透的病例,應該引起足夠的重視,必須與者及其家屬進行充分的溝通,告知可能出現(xiàn)大量產(chǎn)后出血及子宮切除,并有膀胱等子宮周圍器官損傷的風險。對有強烈再生育愿望,醫(yī)院條件好(能提供大量輸血、子宮動脈栓塞及緊急子宮切除術(shù))可以考慮保守治療。對這類患者在手術(shù)前手術(shù)醫(yī)生應請超聲科醫(yī)生會診明確胎盤的位置,幫助選擇合適的子宮切口,盡量避開胎盤,因為在手術(shù)中切開胎盤會造成嚴重的出血。術(shù)前還應與產(chǎn)科出血的多學科搶救小組一同會診,包括麻醉、護理

9、、血庫、藥房、后勤等部門做好應對大量出血的準備。手術(shù)前應開放23條靜脈通道,其中包括1條深靜脈通道,以便大量輸血時使用。對于高度懷疑胎盤穿透的病例,有條件的醫(yī)院可以在術(shù)前準備好子宮動脈栓塞的置管。手術(shù)時腹部切口原則上選擇下腹縱切口,便于必要時延長,進入腹腔后,根據(jù)術(shù)前對胎盤的定位,再次結(jié)合術(shù)中發(fā)現(xiàn)的子宮血管怒張的情況,選擇合適的子宮切口。對前壁胎盤要盡量避開胎盤切開子宮,可選擇子宮體部或底部的縱切口。如前壁胎盤面積過寬無法避開,可延長腹部切口將子宮抱出腹腔,從子宮后壁做一切口娩出胎兒。胎兒娩出后,在靜脈滴注縮宮素510U的同時,用中等大小的力量牽拉臍帶試著娩出胎盤,如果胎盤不能娩出則證實存在胎

10、盤植入。在條件不具備的醫(yī)院應快速縫合子宮切口后果斷地行子宮切除術(shù),這樣可以有效地減少大量產(chǎn)后出血的發(fā)生。對希望保守治療的患者,這時應在靠近臍帶的胎盤附著處切斷結(jié)扎臍帶后縫合子宮切口,并使用強效的宮縮劑,如硫前列酮(sulprostone)(肌內(nèi)或子宮肌內(nèi)注射1次0.5mg;或溶于250ml0.9%氯化鈉液,靜脈滴注1小時),也可使用卡前列素(欣母沛)0.25mg子宮肌內(nèi)注射加強子宮收縮。這時果有子宮出血可考慮子宮動脈結(jié)扎,如果無效應行子宮動脈栓塞。為了預防感染,應連續(xù)使用阿莫西林克拉維酸鉀共10天。以后每周隨訪1次,隨訪的內(nèi)容包括臨床觀察出血、發(fā)熱及下腹疼痛情況,監(jiān)測血紅蛋白、白細胞計數(shù)、C反

11、應蛋白、血-HCG、盆腔超聲的變化情況,直至胎盤完全吸收,有的病例需隨訪觀察6個月,是否使用甲氨蝶呤還需進一步研究。3 大量產(chǎn)后出血的輸血治療正常的孕產(chǎn)婦通常能耐受5001000ml的出血,而不需要輸血治療。但如果出血量超過體內(nèi)血液總量的40%時就會有生命危險,由于孕期生理性血容量增加,估計孕晚期血容量約為100ml/kg,如體重60kg的孕婦出血若超過2400ml將會面臨生命危險。而在產(chǎn)后,由于宮縮乏力、胎盤因素等可造成大量失血。大量失血的定義是指在24小時內(nèi)出血超過全身總血容量,或是在3小時以內(nèi)丟失總血容量的50%,或每分鐘出血超過150ml。出現(xiàn)大量產(chǎn)后出血,如不及時救治后果將是致命的,

12、用晶體液補充血容量的基礎(chǔ)上及時地補充血液制品至關(guān)重要。但由于輸血前需檢測非特異性抗體,交叉合血至少需要30分鐘左右的時間,而在國常備O型Rh陰性血急用幾乎無法實現(xiàn)。因此對于有產(chǎn)后出血高危因素的孕婦,如前置胎盤懷疑胎盤植入的患者,應在手術(shù)前備足血液制品。Bauer等的經(jīng)驗是術(shù)前準備20U的紅細胞懸液、20U的新鮮冰凍血漿,12U的濃縮血小板或1U 的機采血小板,10U的冷沉淀。當活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)為正常的1.5倍以上,考慮出現(xiàn)了凝血功能異常,應及時補充新鮮冰凍血漿,當血小板低于50109/L時應考慮輸入血小板,補充冰凍血漿的時候纖維蛋白原仍低于0.81.0g/L可輸入冷沉淀。近年來,通過對創(chuàng)傷時大量失血患者的研究表明,大量出血的患者越早輸入新鮮冰凍血漿預