惡性胸膜間皮瘤的治療進展

1、DOC格式論文，方便您的復(fù)制修改刪減惡性胸膜間皮瘤的治療進展（作者：單位：郵編：）作者：李洋 劉玉昌 畢桂彬 李長遠【關(guān)鍵詞】 胸膜間皮瘤；治療；惡性間皮瘤為起源于胸膜、腹膜和心包體腔漿膜的一種腫瘤，可發(fā) 生在胸膜、腹膜、心包膜和睪丸鞘膜等部位，但胸膜間皮瘤最為多見。 惡性胸膜間皮瘤占絕大多數(shù)，是一種致命的進展性胸部惡性腫瘤，以 局部侵襲為主要特征，好發(fā)于 65歲以上老年人群1。近年來該病 的發(fā)病不斷年輕化，40歲以下乃至兒童病人也有報道。本病惡性程 度極高，早期診斷有困難，尚無確切有效的治療手段，故病死率高， 預(yù)后極差，中位生存時間僅為 912個月2。本病與石棉暴露有 密切關(guān)系3。新近研究發(fā)

2、現(xiàn)猿猴病毒40基因（SV40 ）是一些惡性 胸膜間皮瘤的致病因素4，5。近年來惡性胸膜間皮瘤的治療取得 了一些進展。1外科治療胸膜間皮瘤常用的手術(shù)治療包括胸膜切除（剝脫）術(shù)和胸 膜全肺切除術(shù)6, 7。1.1胸膜切除（剝脫）術(shù)胸膜切除（剝脫）術(shù)要求術(shù)中盡可能切除全部臟層、壁層胸膜 而保留肺組織。常規(guī)胸部第5、6肋床后外側(cè)切口，根據(jù)腫瘤的部位 適當(dāng)調(diào)整肋間水平。切開骨膜，切除肋骨，進入胸膜外層，用開剃或 手指作鈍性分離。分離時應(yīng)仔細(xì)尋找胸膜外脂肪層，先向胸膜頂剝離， 注意勿損傷鎖骨下動靜脈；然后左側(cè)向后剝離到主動脈，右側(cè)向后剝 離到奇靜脈。因剝離困難轉(zhuǎn)向前面剝離，逐漸將上胸腔的胸膜完全剝 離，顯露

3、前后肺門和上肺門。繼而向下游離胸膜，至膈胸膜區(qū)時常因 暴露困難而難以完全切除。如果僅侵及膈肌表面，應(yīng)避免進入腹腔； 如侵犯膈肌，常需切除膈肌一部分，用人工材料（如聚四氟乙烯補片） 重建膈肌。剝離縱隔胸膜區(qū)，避免損傷喉返神經(jīng)、食管、胸導(dǎo)管和肺 門區(qū)大血管。最后剝離臟層胸膜，分離動作應(yīng)輕柔謹(jǐn)慎，肺表面廣泛 剝離后常滲血漏氣，應(yīng)予以修補或涂抹生物膠。如腫瘤侵入肺實質(zhì)， 必要時可用切割閉合器行肺楔形切除術(shù)。胸膜切除（剝脫）術(shù)的死亡率在有經(jīng)驗的醫(yī)療中心已控制 在1%2%。常見的并發(fā)癥為遷延性肺瘺，發(fā)生率10%。其他并發(fā)癥有肺炎、膿胸和術(shù)后滲血。據(jù)報道，胸膜切除（剝脫）術(shù)是控制胸 腔積液非常有效的方法。術(shù)

4、后中位生存時間為 920個月。胸膜切除（剝脫）術(shù)的技術(shù)困難在于術(shù)中很難將壁層胸膜從肺實質(zhì)上剝離下來，造成腫瘤殘留，不能完整切除。Hilaris等8報道非根治性切除占胸膜切除（剝脫）手術(shù)例數(shù)的78%，絕大多數(shù)為臟層胸膜殘留。這是術(shù)后同側(cè)胸部腫瘤復(fù)發(fā)的主要原因。近年來， 胸膜切除（剝脫）術(shù)前患者常接受新輔助化療。1.2胸膜全肺切除術(shù)胸膜全肺切除術(shù)包括完整切除全肺、壁層和臟層胸膜、心包、同側(cè)膈肌，重建膈肌和心包。常規(guī)胸部第6肋床后外側(cè)切口，切除第 6肋，胸膜外剝離壁層胸膜，先向胸膜頂剝離，然后向后向前剝離， 類似胸膜切除（剝脫）術(shù)，最后向下分離。切開膈肌后應(yīng)探查是否有 腹腔的轉(zhuǎn)移，切除膈肌，繼續(xù)切除

5、心包，閉合肺門大血管和支氣管， 完整切除胸膜全肺。用人工材料（如聚四氟乙烯補片）重建膈肌后用 人工材料重建心包，心包要剪開 34小孔，防止心包填塞。在早些年，胸膜全肺切除術(shù)的圍術(shù)期死亡率可以高達30%。近年來，一些有經(jīng)驗的醫(yī)療中心嚴(yán)格選擇病例，死亡率已經(jīng)下 降到5%以下。主要死亡原因為呼吸衰竭、心肌梗死和肺栓塞。術(shù)后 并發(fā)癥的發(fā)生率為25%50%。24%患者術(shù)后發(fā)生室上性心律失常。術(shù)后可以發(fā)生肺炎。支氣管胸膜瘺的發(fā)生率可以高達10%20%，主要發(fā)生在右側(cè)。胸膜全肺切除術(shù)后中位生存時間為919個月。胸膜全肺切除術(shù)適用于腫瘤與肺臟完全融合，無法行胸膜切除（剝脫）術(shù)的病人。在局部復(fù)發(fā)率上，胸膜全肺切

6、除術(shù)與胸膜切 除（剝脫）術(shù)為10%和52%。然而，考慮到胸膜全肺切除術(shù)較高的 死亡率、局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移問題，而且與胸膜切除（剝脫）術(shù)相比， 其并未延長病人的生存時間，因而胸膜全肺切除術(shù)并未被廣泛接受。單一外科治療有較高的復(fù)發(fā)率，聯(lián)合新輔助化療，似乎更 有助于改善病人的生存率。近年來，Sugarbaker等9報道了令人 非常興奮的胸膜全肺切除術(shù)結(jié)果，496例惡性胸膜間皮瘤病人，接受 胸膜全肺切除術(shù)后輔以化療和放療。圍術(shù)期死亡率為4%，中位生存時間為19個月，2年和5年生存率分別為38%和15%。在31例上 皮型惡性胸膜間皮瘤患者中，切除殘端為陰性，其中位生存時間為 51個月，2年和5年生存率分

7、別為68%和46%。但是，值得注意的 是，這組病人是經(jīng)過嚴(yán)格挑選的。實際上，只有不到15%的惡性胸膜間皮瘤病人適合行胸膜全肺切除術(shù)。胸膜全肺切除術(shù)結(jié)合化療和放 療是否延長病人的生存時間和改善病人的生活質(zhì)量并未得到證實。英國正在進行一項前瞻性研究，比較經(jīng)胸腔鏡行減瘤術(shù)和胸膜全肺切除 術(shù)，哪一種手術(shù)方法可以延長病人生存時間或改善病人的生存質(zhì)量。 Rusch等10比較了 115例胸膜全肺切除術(shù)和59例胸膜切除（剝 脫）術(shù)的生存時間并未發(fā)現(xiàn)有明顯差異。但是，這些手術(shù)治療的患者 都結(jié)合了其他治療方法，比較缺乏隨機性。因此，需要更多的前瞻性 臨床分析資料來證實這些觀點。2化學(xué)治療近20年來，蒽環(huán)類抗生素(

8、阿霉素)與烷化劑(環(huán)磷酰 胺、絲裂霉素和異環(huán)磷酰胺)或鉑劑(順鉑、卡鉑)是一線化療藥物。 近年惟一被列為間皮瘤一線化療藥物抗葉酸多靶點藥物培美曲塞(pemetrexed，Alimta)備受關(guān)注，培美曲塞聯(lián)合順鉑成為一線化療 藥物。2003年，Vogelzang等11報道，在456例惡性胸膜間皮 瘤病人中，隨機分為兩組，分別接受培美曲塞(500 mg/m2 )加順鉑(75 mg/m2 )和單藥順鉑(75 mg/m2 )的治療海3 w 一個周期。 隨機研究結(jié)果顯示的緩解率、中位生存期和治療到進展時間均以培美 曲塞加順鉑方案組明顯優(yōu)于單藥順鉑組，尤其是緩解率高達41.3%，而單藥順鉑組僅為16.7%

9、 ;中位生存時間分別為12.1和9.3個月。 培美曲塞加順鉑方案組與順鉑單藥組相比， 不僅可以緩解胸膜間皮瘤 胸部的癥狀，還可以改善生活質(zhì)量，如緩解胸痛、呼吸困難、咳嗽等。 然而，培美曲塞十分昂貴，一個療程需要18 000美元。一旦病人同意化療，在診斷惡性胸膜間皮瘤后應(yīng)馬上開始 化療。OBrien等12將43例病人隨機分為兩組，一組在診斷惡 性胸膜間皮瘤后馬上開始化療，另一組在出現(xiàn)進展期癥狀時開始化 療。結(jié)果早化療組中位生存時間為14個月，而晚化療組病人的中位生存時間為10個月。由于惡性胸膜間皮瘤主要表現(xiàn)為局部侵犯，胸 腔內(nèi)化療較全身似乎更有前途。然而胸腔內(nèi)注入順鉑和絲裂霉素后的 臨床療效并不

10、令人滿意。3放射治療 單純放射治療對惡性胸膜間瘤的治療作用是令人失望的。在未接受胸膜全肺切除術(shù)的病人中， 為避免放射性肺炎等并發(fā)癥，總 的放療劑量不應(yīng)超過30 Gy。外放射治療并不能控制惡性胸膜間瘤的 局部進展。在一項研究中顯示，胸腔內(nèi)放射治療可以延長病人的生存 時間。McCormack等13在33例惡性胸膜間瘤患者的胸腔內(nèi)植 入放射性1251，結(jié)果表明可以延長病人的生存時間。在許多接受胸 膜全肺切除術(shù)的病人中，術(shù)后都接受外放射治療，但并沒有明確資料 證實，外放射治療可以延長病人的生存時間。放射治療通常作為一種姑息性治療手段，可以控制病人的 呼吸困難和胸痛。在進展期的惡性胸膜間皮瘤患者， 可以

11、接受放射治 療以緩解胸痛。Davis等14丨報道了最大宗病例的放療結(jié)果，在 111例惡性胸膜間瘤的病人中，71例患者接受姑息性放療來緩解癥 狀，60%的病人癥狀得到改善，但癥狀的改善與放療的劑量無關(guān)。因 此，總劑量不超過20 Gy短期放療可以取代長期放療。為了預(yù)防胸腔鏡活檢切口和胸腔引流口的局部種植，可以 行小劑量預(yù)防性放療，放療劑量不應(yīng)超過21 Gy。4新的治療選擇目前對惡性胸膜間皮瘤尚無有效的治療方法，人們一直在 研究新的治療方法15。Astoul等16丨向22例惡性胸膜間皮瘤的患者胸腔內(nèi)注射白細(xì)胞介素2 (IL2)，結(jié)果顯示11例為PR，1例 為CR (CR定義為肉眼和鏡下病變均消失，P

12、R定義為腫瘤縮小50% 以上或肉眼病變消失而細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)仍為陽性 )。光動力療法(photodynamic therapy ，PDT)，是指特定波 長的光照射在一定的光敏物質(zhì)后產(chǎn)生的一系列化學(xué)、 物理、生物等反 應(yīng)，可以用以診斷和治療腫瘤的方法17，18。一項皿臨床試驗證 實了光動力療法的可行性和一定的有效性。 由于人體組織對于光照射 的吸收深度有限，光動力療法的治療效應(yīng)是淺表的， 光動力療法的理 論在于可以將其應(yīng)用于外科手術(shù)后殘留腫瘤的治療?；蛑委熣幵诎l(fā)展階段，多個臨床前試驗和I期臨床試驗 已經(jīng)取得了令人鼓舞的結(jié)果，但仍需進一步研究，以獲得更明確的H、 皿臨床試驗結(jié)果。【參考文獻】1

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