互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)申請書表

1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)申請書表Revised on November 25, 2020互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)申請書我單位擬開辦網(wǎng)站或頻道，提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)。根據(jù)衛(wèi)生部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法.現(xiàn)提出申請，請予審核同意。申請材料附錄：申請單位：（蓋章）申請日期：年月 日互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)申請表開辦網(wǎng)站單位名稱（蓋章）：申辦日期：網(wǎng)站（頻道）名稱：網(wǎng)站設(shè)置地點：網(wǎng)址：網(wǎng)站IP地址：網(wǎng)站服務(wù)器設(shè)置地址：境內(nèi)：境外：是否與其它網(wǎng)站鏈接：是鏈接網(wǎng)站名稱：否開始提供服務(wù)日期：年 月 日單位性質(zhì)：醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 事業(yè)單位 社會團體企業(yè)：O國企O私企O外企 其他說明服務(wù)性質(zhì)：經(jīng)營性（提供收費

2、標準及經(jīng)營欄目附件）非經(jīng)營性網(wǎng)站法定代表人姓名：身份證號碼：聯(lián)系人：電話：傳真:單位地址：郵編：電子郵箱:注冊地點:互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)復核申請表原通過審核編號:申辦復核曰期：是否超期：是否網(wǎng)站（頻道）名稱:服務(wù)類別:網(wǎng)站服務(wù)器設(shè)置地址：網(wǎng)址：網(wǎng)站IP地址:開辦網(wǎng)站單位名稱（蓋章）：繼續(xù)提供服務(wù)年限:月 曰至年 月曰服務(wù)性質(zhì)：經(jīng)營性非經(jīng)營性服務(wù)類別：普通性知識性科研網(wǎng)站法定代表人姓名：身份證號碼：單位地址:聯(lián)系人：電話:傳真:郵編:注冊資金（單位：萬元）注冊地點:欄目內(nèi)容是否有變化：是（附說明）否復核材料目錄：1、開辦單位基本情況，包括機構(gòu)法人證書或者企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照；2、從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健

3、信息服務(wù)專業(yè)人員名單（含：姓名、性別、年齡、職 務(wù)、職稱、專業(yè)等）；3、醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員學歷證明、資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件，網(wǎng)站負責人身 份證復印件及簡歷；4、健全的網(wǎng)絡(luò)與信息安全保障措施，包括網(wǎng)站安全保障措施、信息安全保密 管理制度、用戶信息安全管理制度；5、網(wǎng)站域名注冊的相關(guān)證書證明文件；6、網(wǎng)站對歷史發(fā)布信息進行備份和查閱的相關(guān)管理制度及執(zhí)行情況說明；7、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門在線瀏覽網(wǎng)站上所有欄目、內(nèi)容的方法及 操作說明；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)變更申請表網(wǎng)站名稱原審核同意書文號有效期年 月曰至年 月曰聯(lián)系人、聯(lián)系電話申請日期年月曰申請變更登記事項項目原核準登記事項（按原審核同意書內(nèi)容逐項填寫）擬變更登記事項網(wǎng)站（頻道）名 稱服務(wù)類別服務(wù)性質(zhì)網(wǎng)址網(wǎng)站IP地址網(wǎng)址服務(wù)器