功血臨床路徑

1、功能失調(diào)性子宮出血的臨床路徑一、診斷流程 功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進(jìn)行 1確定異常子宮出血的模式如果周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常稱之為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點(diǎn)滴出血可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。 2. 除外器質(zhì)性疾病這是診斷功血的關(guān)鍵功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病包括非生殖道及生殖道其他部位的出血、全身器質(zhì)性疾病、生殖系統(tǒng)疾病和醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也司與無癥狀的子宮肌瘤并存。 3. 鑒別有無排卵及無排卵的病因有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。無排卵型功血患者月經(jīng)可完全不規(guī)律有排卵型功血患者的月經(jīng)常常仍有規(guī)律

2、可循根據(jù)bbt、出血前59d測定孕酮水平或適時取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查即可鑒別。 二、青春期功能性失調(diào)性子宮出血的治療 青春期功能失調(diào)性子宮出血治療的近期目標(biāo)是止血遠(yuǎn)期目標(biāo)是防止長期無排卵的潛在的子宮內(nèi)膜病變隨訪以及時發(fā)現(xiàn)慢性激素失衡如多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome pcos）防止長期病理性后遺癥。 (一) 止血 主要用藥是性激素。給予雌激素通過子宮內(nèi)膜增殖修復(fù)子宮內(nèi)膜的出血部位孕激素促使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期或萎縮。青春期功血大部分是無排卵性出血多數(shù)情況下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕藥可有效控制無排卵功血的出血而對出血量大、一般狀況差的少女雌激素是最好的選擇。

3、超聲檢查可能對診斷有一定幫助特別是除外器質(zhì)性疾病但測定內(nèi)膜厚度的意義尚有爭議。若使用下列方案均未能止血應(yīng)考慮無排卵性功血以外的其他病因。 1孕激素 也稱“子宮內(nèi)膜脫落止血法”或“藥物刮宮”因停藥后短期即有撤退性出血適用于貧血不很嚴(yán)重如血色素80g一90gl的患者。藥物以天然黃體酮最常用合成孕激素的活性較高對青春期發(fā)育中的下丘腦一垂體一卵巢軸(hpoa)而言作用較強(qiáng)故不作首選。用法如下 (1) 孕激素撤退 a) 黃體酮2040mg肌肉注射qd35天。酌情加用丙酸睪丸酮35天以減少撤退性出血量。 b) 地屈孕酮(達(dá)芙通)10mg次1天2次57天。 c) 口服微粒化孕酮(琪寧)每日200mg300m

4、g35天 d) 醋甲羥孕酮(mpa)每日610mg10天。 (2) 大劑量孕激素內(nèi)膜萎縮使用這些大劑量孕激素的患者可出現(xiàn)庫欣樣表現(xiàn)并可有卵巢抑制因而不作為首選方法。具體用法詳見育齡期無排卵功血的治療一節(jié)。 2 口服避孕藥 歐美國家較多采用此法。適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血。用法為1天2次每次l片連用57天然后1天1片維持至21天周期結(jié)束。如果減量至1天1次后又開始出血則1天2次的劑量維持到21天。一些重度出血和貧血的患者需用1天4次使其在2436小時內(nèi)止血連用34天后改為1天3次3天后改1天2次達(dá)兩周。 3 雌激素 也稱“子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法”適用于出血時間長、貧血嚴(yán)重如血色素80g一90gl的

5、患者。所有雌激素法均必須加用序貫孕激素。用法如下 (1) 結(jié)合雌激素1.25mg次或微粒化雌二醇2mg次口服46小時1次血止連續(xù)3日后減量l3。此后每3日減量13直到維持量每日1次劑量待血色素水平和患者一般狀況允許時加用孕激素。 (2) 苯甲酸雌二醇首劑2mg肌注每46小時一次。出血控制后開始減量每三天以13遞減直減到維持量每日1mg時可改用雌激素片口服。當(dāng)血色素增加至100gl以上時即可考慮孕激素撤退出血。 (3) 結(jié)合雌激素25mg靜脈注射可46小時重復(fù)一次一般用藥23次次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素(倍美力)3.757.5mg日并逐漸減量持續(xù)20天第11天起加用醋甲羥孕酮10天亦可在2448小

6、時內(nèi)開始服用口服避孕藥。 4刮宮術(shù) 對未婚無性生活史青年除非要除外內(nèi)膜病變不輕易作刮宮術(shù)。適于大量出血而使用藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。 5 輔助治療(1) 一般止血藥參見育齡期無排卵功血的治療一節(jié)。 (2) 非甾體類抗炎藥物亦為輔助藥物治療。口服氟滅酸0.2g每天3次甲滅酸0.5g每天3次可減少月經(jīng)量2535同時應(yīng)注意胃腸道副反應(yīng)。 (3) 矯正貧血對中一重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療必要時輸血。 (4) 抗炎治療出血時間長貧血嚴(yán)重抵抗力差或有合并感染的臨床征象時應(yīng)及時應(yīng)用抗菌素。 (二) 調(diào)節(jié)周期采用上述方法達(dá)到止血目的后需隨后采取措施控制周期防止功血再次

7、發(fā)生。 1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羥孕酮4mg12mg天每日分23次連用1014天酌情用36個周期。 2口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后周期性使用口服避孕藥3個周期病情反復(fù)者酌情延至6個周期。 3雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足可用雌、孕激素序貫法。 (三) 宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)(曼月樂)和手術(shù)治療 對有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙并較長難治性無排卵功血病人已不再考慮保留生育功能經(jīng)法律和倫理審批程序認(rèn)可后可選擇宮內(nèi)左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)曼月樂或手術(shù)治療包括子宮切除術(shù)腹式陰式或腹腔鏡手術(shù)內(nèi)膜剝除術(shù)子宮鏡電切熱球微波

8、冷凍等。但情況特殊需特別慎重決定。 (四) 隨訪 1 如持續(xù)存在月經(jīng)不規(guī)則、無排卵情況建議行pcos的有關(guān)篩查(詳見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識)。 2 長期反復(fù)發(fā)作功血的患者其子宮內(nèi)膜病變、不孕癥、代謝問題等的風(fēng)險增加有必要根據(jù)病史長期、短期或間斷使用口服避孕藥、孕激素和生活方式調(diào)節(jié)等治療以預(yù)防遠(yuǎn)期不良后果。 3 心理咨詢及心理治療。 三、育齡期無排卵功血的治療 原則是出血階段迅速有效止血及糾正貧血。血止后應(yīng)盡可能明確病因選擇合適方案控制月經(jīng)周期或誘導(dǎo)排卵預(yù)防復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。具體方案根據(jù)患者年齡、病程、血紅蛋白水平、既往治療效果、有無生育或避孕要求、文化水甲、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療及隨診條件等因素

9、全面考慮。 (一) 止血 1 診斷性刮宮止血迅速可行內(nèi)膜病理檢查除外惡性情況。診刮時了解宮腔大小、有無不平感也有助于鑒別診斷。病程較長的已婚育齡期或絕經(jīng)過渡期患者應(yīng)常規(guī)使用。若在內(nèi)分泌治療無效時再刮宮則內(nèi)膜組織相己受藥物影響不能反映原有疾病。但對未婚患者及近期刮宮己除外惡變的患者則不刮宮。罕見的情況是刮宮后出血仍不止應(yīng)注意適當(dāng)抗炎或試加小量雌激素幫助內(nèi)膜修復(fù)。 2 孕激素內(nèi)膜脫落法(藥物刮宮法)給足量孕激素使增殖或增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诰唧w用法詳見青春期功血的治療停藥后內(nèi)膜規(guī)則脫落出現(xiàn)為期710天的撤血后止血。為減少撤血量可配伍丙酸睪酮每日25mg (青春期患者)或50mg(絕經(jīng)過渡期患者)與

10、黃體酮同時肌注總量應(yīng)低于200mg但多囊卵巢綜合征患者應(yīng)慎用雄激素。撤血量多時應(yīng)臥床休息給一般止血劑必要時輸血此時不用性激素。若撤血持續(xù)10天以上不止應(yīng)懷疑器質(zhì)性疾病的存在。 3 雌激素內(nèi)膜生長法只用于未婚患者及血紅蛋白7090gl時。大劑量雌激素使增殖或增生的子宮內(nèi)膜在原有厚度基礎(chǔ)上修復(fù)而止血與此同時積極糾正重度貧血具體用法詳見青春期無排卵功血的治療。對血紅蛋白極度低下的患者單純增加雌激素劑量仍可無效此時應(yīng)注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋請血液科檢查血小板及凝血功能必要時補(bǔ)充新鮮凍干血漿或血小板。大劑量雌激素用于止血不宜頻繁使用。應(yīng)重在預(yù)防再一次的嚴(yán)重出血。 4 高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法適

11、用于(1)育齡期或絕經(jīng)過渡期患者血紅蛋白80rnl。事實上主訴月經(jīng)量多的患者中僅40客觀測量符合。 1 診斷特別強(qiáng)調(diào)除外器質(zhì)性疾病必要時可行宮腔鏡檢查(器質(zhì)性疾病詳見附件。 2 功能性月經(jīng)過多一局部發(fā)病機(jī)制包括不同pg比例失衡纖溶亢進(jìn)卵泡期內(nèi)膜vegf、n0表達(dá)增加，內(nèi)膜et活性、bfgf受體下降，使血流增加內(nèi)膜出血相關(guān)因子(ebaf)基因表達(dá)增加，血管生成素(ang)1下降與ang2比值降低血管穩(wěn)定性降低轉(zhuǎn)化生長因子(tgf)族促ecm重建異常天然tgf對抗物異常血管形成素(angiopoietinang)異常。 藥物治療 (1) 無避孕要求或不愿激素治療者從周期第1天起連續(xù)5天 1) 抗纖

12、溶藥氨甲環(huán)酸(妥賽敏) 1 g23次日減少經(jīng)量54經(jīng)血量200ml者92經(jīng)血量7天不止 2 器質(zhì)性及醫(yī)源性病因 3 功能性病因 (1) 圍排卵期出血 1) 發(fā)育中卵泡夭折引起血e2波動 2) 或排卵前血e2水平下降過多 3) 或內(nèi)膜對e2波動過度敏感 (2) 黃體期出血(經(jīng)前出血) 1) 月經(jīng)周期正常 2) 經(jīng)期長先少后多bbt。雙相未降即出血 3) 黃體不足或過早退化不能維持內(nèi)膜完整性 (3) 卵泡期出血(經(jīng)期延長) 1) bbt雙相月經(jīng)周期正常 2) 經(jīng)期長先多后少 3) 新周期卵泡發(fā)育遲緩內(nèi)膜修復(fù)不良黃體萎縮不全內(nèi)膜 脫落不全 4 有排卵型功血一經(jīng)問出血的處理建議先對患者進(jìn)行1-2個周期

13、的觀察測定基礎(chǔ)體溫明確出血類型再進(jìn)行干預(yù)。 (1) 圍排卵期出血對癥止血 (2) 經(jīng)前出血出血前補(bǔ)充孕激素或hcg早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能 (3) 月經(jīng)期長周期第5-7天小量雌激素助修復(fù)或氯米酚促卵泡正常發(fā)育或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。 七、絕經(jīng)過渡期功血的處理 (一) 絕經(jīng)過渡期定義與分期 1994年who將絕經(jīng)過渡期定義為“絕經(jīng)前從臨床特征、內(nèi)分泌、生物學(xué) 方面開始出現(xiàn)趨向絕經(jīng)的變化直到最終月經(jīng)(fmp)時止”。女性在最終月經(jīng)來臨之前月經(jīng)周期通常都會經(jīng)歷從規(guī)則到不規(guī)則的過渡階段。不規(guī)則子宮出血是絕經(jīng)過渡期婦女的常見癥狀。月經(jīng)生殖衛(wèi)生研究項目對2702名女性平均每人9.6年

14、共35000人年的月經(jīng)資料分析后發(fā)現(xiàn)約50%女性進(jìn)入絕經(jīng)過渡期的年齡在42.8歲到47.8歲之間進(jìn)入絕經(jīng)過渡期的年齡中位數(shù)值是45.5歲。盡管絕經(jīng)過渡期的主要特征是月經(jīng)周期的延長一些女性會出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短。所以絕經(jīng)過渡期的特征關(guān)鍵在于與以往通常的模式相偏離。 一般認(rèn)為卵泡功能儲備降低始于育齡晚期。絕經(jīng)過渡期起點(diǎn)較模糊，35歲后，既往月經(jīng)規(guī)則、月經(jīng)失去規(guī)律，提示過渡期開始（straw 定義出現(xiàn)周期長度變化7天進(jìn)入絕經(jīng)過渡期早期。絕經(jīng)過渡期晚期較明確straw定義為停經(jīng)2-11月。 (二) 絕經(jīng)過渡期功血的病理與生理 絕經(jīng)過渡期功血主要是由于hpo軸功能失調(diào)所致以無排卵功血為主。 (三) 絕經(jīng)過渡

15、期內(nèi)分泌激素變化的特點(diǎn) 絕經(jīng)過渡期卵巢功能開始衰退到衰竭卵泡對促性腺激素敏感性己降低卵巢激素的分泌也相應(yīng)發(fā)生變化。最早發(fā)生變化的激素是抑制素b水平下降如月經(jīng)第3天血清抑制素b水平下降是目前提示卵巢儲備功能下降的最早指標(biāo)。fsh與e2水平呈波動penn ovarian aging study顯示各種定義的育齡期和過渡早期之間抑制素b水平、fsh水平均有顯著差異lh差異不統(tǒng)一e2、t、dheas無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著卵巢儲備功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素繼續(xù)下降fsh、lh持續(xù)升高直至絕經(jīng)期水平。 (四) 絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜的病理變化 無排卵型功血由于子宮內(nèi)膜缺乏限制其生長的孕酮(五) 絕經(jīng)

16、過渡期功血的臨床表現(xiàn)與診斷 1絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn) 在一項絕經(jīng)過渡期女性的研究中82女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和或月經(jīng)過少18存在月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)則出血或月經(jīng)頻發(fā)。后者發(fā)現(xiàn)19的病人組織學(xué)上有癌前病變和惡性變。 此期無排卵功血往往先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)然后有多量出血也可一開始即為陰道不規(guī)則出血。嚴(yán)重出血或出血時間長可導(dǎo)致貧血休克和感染。一些婦女也可伴隨潮熱、出汗、情緒改變等更年期癥狀。 2絕經(jīng)過渡期功血的診斷 絕經(jīng)過渡期功血是一個排除性診斷。首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史及全身體格檢查注意與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病尤其注意婦科惡性腫瘤引起的子宮異常出血。最可靠的診斷是診斷性刮宮術(shù)。此外超聲

17、檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測定等均可輔助診斷詳見功能失調(diào)性出血診斷流程一節(jié)。 (六) 絕經(jīng)過渡期功血的臨床處理 圍絕經(jīng)期功血患者因已進(jìn)入卵巢功能衰退期以止血、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜癌變、改善生活質(zhì)量為原則使其平穩(wěn)過渡至絕經(jīng)期。此期以無排卵功血為主若為有排卵型參照育齡期有排卵功血的治療。 1刮宮術(shù) 對絕經(jīng)過渡期功血者尤為重要刮宮止血顯效迅速并具有診斷價值可了解內(nèi)膜病理除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期患者應(yīng)首先考慮使用。對于病程長、藥物治療效果不佳、b超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮以提高出血的診斷率。明確診斷后應(yīng)制定合理的激素治療方案避免功血復(fù)發(fā)或再次刮宮。 2 藥物治療 (1) 止血可采用子宮內(nèi)膜脫落

18、法和萎縮法具體用法見前。 (2) 控制周期 1) 孕激素定期撤退應(yīng)在明確子宮內(nèi)膜病理診斷后采用具體藥物和用法詳見前節(jié)。 2) 雌孕激素周期治療適用于單純孕激素有突破出血或絕經(jīng)癥狀不能緩解者。 3) 口服避孕藥可很好控制周期同時絕經(jīng)過渡期患者亦有妊娠的可能有避孕的需求。但應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意對有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。 4) 孕激素全周期法適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的圍絕經(jīng)期功血患者。如炔諾酮每日2.55mg甲羥孕酮48mg或甲地孕酮48mg口服于撤藥性流血第5天開始應(yīng)用連用2022天為一周期。 5) 宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(

19、lngius)可有效治療功血基于其宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮抑制內(nèi)膜生長。臨床證實能有效減少經(jīng)血量達(dá)97初期會經(jīng)歷月經(jīng)問期出血1年后15%閉經(jīng)。 3 宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù) 子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。 4 全子宮切除術(shù) 對不需要妊娠不易隨訪的年齡較大者、久治不愈以及病理為癌前期病變或癌變的患者應(yīng)手術(shù)治療。 5 支持療法一般治療對伴有貧血、體質(zhì)差者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充鐵劑及維生素c和蛋白質(zhì)。嚴(yán)重貧血、休克者應(yīng)給予輸血。出血時間長者應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。 (1) 一般止血藥物 1) 抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸(妥塞敏)口服2-3g/日。 2) 促凝藥物， 如

20、血凝酶針劑(立芷雪)iku肌肉或靜脈注射每日1-2次。 (2) 抗前列腺素制劑 前列腺素合成酶抑制劑又稱非甾類抗炎藥物nonsteroidalantiinflammatory drugsnsaids通過抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平以及改變pge2、pgf2 和pgi2、txa2之間的比例而減少子宮出血量。常用藥物有甲滅酸250mg3次日氯滅酸200mg，3次/日。通常用3-5天。常見副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。出血嚴(yán)重時還可補(bǔ)充凝血因子如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。 (3) 雄激素具有對抗雌激素作用減少盆腔充血和增加子宮血管張力的作用減少子宮出血量。6 子宮內(nèi)膜增生過長的轉(zhuǎn)化 對子宮內(nèi)膜單純增生可采用孕激素