2021年市醫(yī)保局工作總結(jié)及下一年工作計劃

1、 2021年市醫(yī)保局工作總結(jié)及下一年工作計劃撰寫人：_日 期：_2021年市醫(yī)保局工作總結(jié)及下一年工作計劃市委、市政府:_年以來，我市醫(yī)療保險管理工作認(rèn)真貫徹黨的_屆_中、_中全會以及省委_屆七次、八次全會精神，全面按照市委_屆一次、二次全會決策部署，在市委市政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下和上級行政部門的精心指導(dǎo)下，堅持以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保改革為主線，抓好智能監(jiān)管系統(tǒng)上線運(yùn)行、五險合一統(tǒng)一征收、深化醫(yī)保支付方式改革、參保繳費業(yè)務(wù)向基層延伸為重點，不斷拓展異地就醫(yī)即時結(jié)算工作，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平，促進(jìn)了我市醫(yī)療保險事業(yè)持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將_年工作總結(jié)報告如下:一、_-_月主要目標(biāo)任務(wù)完成情況(一)民生目標(biāo):城鄉(xiāng)

2、居民基本醫(yī)療保險財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)年人均提高_(dá)元，達(dá)到_元/年。(二)定量目標(biāo):我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險一檔基金征繳_億元，完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%(其中:市本級征繳_億元，完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%)，預(yù)計_月底基金征繳達(dá)_億元;城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保_萬人，完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%(其中城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險二檔參保_萬人，完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%)，預(yù)計_月底參保達(dá)_萬人;城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保覆蓋率為_%，完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%;城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險一檔新增參保_萬人，完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%(其中:市本級新增_萬人，完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%)，預(yù)計_月底一檔新增參保達(dá)_萬人;生育保險參保人數(shù)_萬人，完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%，預(yù)

3、計_月底參保人數(shù)達(dá)_萬人;生育保險基金征繳_萬元,完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%，預(yù)計_月底基金征繳達(dá)_萬元;醫(yī)療保險稽核率達(dá)_%，完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%;全市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院達(dá)到_家，完成年度目標(biāo)任務(wù)的_%。(三)定性目標(biāo):啟動跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算，目前，已完成信息系統(tǒng)接口改造，待統(tǒng)一安排開展全國聯(lián)調(diào);醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)于_月起正式運(yùn)行;深化付費方式改革，積極探索按病種付費結(jié)算方式，目前，_年一、二檔總控決算，_年一、二檔總控預(yù)算均已完成。二、主要工作(一)突出亮點，深化醫(yī)保改革工作1.全面推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作。按照省醫(yī)保_關(guān)于異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺建設(shè)工作的總體部署，我局進(jìn)一步強(qiáng)化_領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)

4、溝通協(xié)作，扎實推進(jìn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作。目前我市已有_家醫(yī)院接入全省異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺。截至_月底，完成異地就醫(yī)即時結(jié)算_人次，結(jié)算金額_萬元。_月，_市被列為全國醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算首批試點城市，目前已完成_系統(tǒng)改造及相關(guān)工作，正等待全國聯(lián)網(wǎng)測試。2.切實做好門診特殊疾病異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作。為方便更多群眾享受到異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的便利，為門診特殊疾病異地就醫(yī)的參保職工提供同等醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，今年_月，_市第一人民醫(yī)院、_市第二人民醫(yī)院、_市中醫(yī)醫(yī)院完成系統(tǒng)改造，實現(xiàn)了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險一檔享受門診特殊疾病待遇參保人員“門診特病賬戶”全省異地即時刷卡結(jié)算。3.狠抓智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，加快推進(jìn)智能化

5、管理。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高基金使用效率、提升醫(yī)保經(jīng)辦和監(jiān)管能力，今年我局加快醫(yī)療保險實時監(jiān)管信息系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)進(jìn)度。結(jié)合最新醫(yī)保、衛(wèi)生、物價政策，召集縣區(qū)醫(yī)保局研究討論后確定了第一批啟用的審核規(guī)則。同時不斷收集醫(yī)院反饋意見對審核規(guī)則及軟件操作進(jìn)行完善，積極_保險公司對全市前期實行智能監(jiān)管系統(tǒng)的院方業(yè)務(wù)人員及醫(yī)保工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，效果良好。_月，智能監(jiān)控系統(tǒng)正式啟用全面運(yùn)行。4.進(jìn)一步深化付費方式，確保基金收支平衡。根據(jù)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險一檔、二檔_年統(tǒng)籌基金收支情況及總控醫(yī)院的實際情況，順利完成總控醫(yī)院_年決算和_年預(yù)算工作。在_年預(yù)算制定工作中，實行了“一方式三指標(biāo)”的改革。一方式,是

6、在堅持總控原則、規(guī)模、流程不變的情況下，由總控醫(yī)院自己分蛋糕-制定總控指標(biāo)分配辦法，進(jìn)一步促進(jìn)了公平公開。三指標(biāo)，是在總指標(biāo)控制和單列病種指標(biāo)考核的基礎(chǔ)上新增和完善了違規(guī)費用扣除住院率和人次人頭比等分配考核指標(biāo)，進(jìn)一步促進(jìn)了規(guī)范和管理。5.建立_系統(tǒng)審核業(yè)務(wù)模塊監(jiān)測制度。為進(jìn)一步加強(qiáng)對日常審核工作的監(jiān)測管理，建立了_系統(tǒng)審核業(yè)務(wù)模塊檢測制度，對我市審核業(yè)務(wù)模塊進(jìn)行監(jiān)測管理。同時按層級管理制度、崗位職責(zé)授權(quán)制度，對全市審核工作人員的所有權(quán)限進(jìn)行全面清理，進(jìn)一步摸清和了解模塊的功能和權(quán)限范圍，并結(jié)合工作實際對工作人員的_系統(tǒng)權(quán)限進(jìn)行重新分配，確保基金安全運(yùn)行。(二)強(qiáng)化措施，開展征收擴(kuò)面工作1.精

7、心_，加大征收工作力度。為確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險二檔目標(biāo)任務(wù)的順利完成，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險二檔參保征收工作納入了市政府對縣(區(qū))政府的重點督辦目標(biāo)。為確保參保繳費業(yè)務(wù)不斷向基層延伸，進(jìn)一步開展銀行代收基本醫(yī)療保險一檔繳費工作、基本醫(yī)療保險二檔銀行代扣代繳工作，與銀行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂代扣協(xié)議，并指導(dǎo)縣(區(qū))規(guī)范一檔抵扣業(yè)務(wù)操作流程。將醫(yī)保征收政策通過人社通、醫(yī)保政務(wù)微博等方式宣傳，對提醒參保人員及時參保續(xù)保繳費，擴(kuò)大醫(yī)保征收覆蓋面起到了積極作用。2.嚴(yán)格紀(jì)律，狠抓參保繳費申報稽核工作。按照統(tǒng)一部署，嚴(yán)格政策的要求，開展了_年度市本級參保繳費申報稽核工作。截至_月底，共對_個參保單位申報的參保人數(shù)和繳費

8、基數(shù)進(jìn)行了詳細(xì)核實，共書面(現(xiàn)場)稽核參保人數(shù)_人，書面(現(xiàn)場)稽核繳費基數(shù)_萬元。與稽核前計劃數(shù)相比較，繳費基數(shù)增加了_萬元，書面(現(xiàn)場)稽核率達(dá)_%(人均年繳費基數(shù)_元/人，較_年人均年繳費基數(shù)增加了_元/人)。預(yù)計年度將增加統(tǒng)籌基金收入_萬元。3.加強(qiáng)宣傳，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋。一是搭建“醫(yī)保微平臺”，開通“_醫(yī)?！盻公眾號，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”快捷便利的特點開展醫(yī)療保險政策宣傳，與參保人員進(jìn)行在線互動交流，建立后臺素材和發(fā)布宣傳信息_余條。同時，在醫(yī)保服務(wù)大廳內(nèi)設(shè)置宣傳電視和LED電子顯示屏，每天將最新醫(yī)保參保繳費等相關(guān)政策進(jìn)行公示，方便辦事群眾及時準(zhǔn)確了解醫(yī)保最新政策。二是在_晚報、大洲廣場

9、戶外電子顯示屏和_日報社在主城區(qū)內(nèi)設(shè)置的廣告欄對_年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參續(xù)保繳費通告進(jìn)行宣傳。三是_單位業(yè)務(wù)骨干在各廣場街頭開展“基本醫(yī)療保險政策集中宣傳”活動，與群眾進(jìn)行面對面宣傳，并在現(xiàn)場發(fā)放醫(yī)療保險參續(xù)保宣傳單和知識手冊_萬余份。四是在醫(yī)院、藥店內(nèi)醒目處張貼_年醫(yī)保參續(xù)保繳費通告，印制_市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員住院結(jié)算溫馨提示資料_萬余份到各大醫(yī)院向住院病人進(jìn)行發(fā)放。五是進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保社會影響力，以通俗易懂的語言形象宣傳醫(yī)療保險政策，啟動醫(yī)療保險政策動漫宣傳制作項目。起草動漫宣傳文稿，聯(lián)系有關(guān)動漫制作單位商討具體制作事宜，預(yù)計于_月底制作完成投入使用。截至_月底，醫(yī)保門戶網(wǎng)站共發(fā)布各類宣

10、傳信息_條，政務(wù)微博和_公眾號發(fā)布信息_余條。(三)加強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)基金安全1.完善“兩定”服務(wù)協(xié)議書。召集縣(區(qū))反復(fù)研究討論，進(jìn)一步修改細(xì)化了協(xié)議條款，主要新增加和完善了違約責(zé)任和違約處理條款，有力地加強(qiáng)了協(xié)議管理力度，并與分級管理所屬醫(yī)院簽訂協(xié)議。2.開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理工作。為進(jìn)一步完善程序，規(guī)范具體操作流程，以達(dá)到嚴(yán)謹(jǐn)合規(guī)工作的目的，我局按照國家、省、市有關(guān)要求，制發(fā)了_全市實施醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理工作_(內(nèi)醫(yī)保發(fā)_號),明確了我市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入?yún)f(xié)議管理的具體標(biāo)準(zhǔn)和程序。截止_月底，共發(fā)文同意新申報零售藥店_家納入?yún)f(xié)議管理;同意更改地址、名稱等零售藥店_家納入?yún)f(xié)議管理;同意變更醫(yī)療機(jī)

11、構(gòu)名稱_家納入?yún)f(xié)議管理;同意新申報醫(yī)療機(jī)構(gòu)_家納入?yún)f(xié)議管理。3.開展以“虛假”為重點的專項檢查。一方面對“同一年度內(nèi)多次住院(_次)”參保人員住院情況開展了專項檢查工作，將專項檢查工作主動延伸到日常巡查工作中，堅持每周對當(dāng)年度住院次數(shù)_次以上的(腫瘤、腎功衰等病種除外)參保人員進(jìn)行抽查，確保住院行為的真實合規(guī)，維護(hù)基金安全。另一方面以具體項目為切入點開展專項檢查，通過統(tǒng)計市本級管理的_所總控醫(yī)院及_所分院，共_個醫(yī)院的全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院參保人員的病歷_，確定將涉及的四個項目、九個子收費編碼作為專項檢查具體項目，并取得較好成效。4.加強(qiáng)日常監(jiān)管檢查工作。繼續(xù)鞏固強(qiáng)化現(xiàn)有監(jiān)管手段。每日圍繞“

12、虛假住院”、“重復(fù)住院”、“掛床住院”、“分解住院”、“外傷入院”開展床旁檢查核實工作。組建日常巡查組，堅持每日現(xiàn)場開展工作，一是堅持外傷入院病人逐例核查。二是堅持每日對“虛假住院”、“掛床住院”、“冒名住院”的情況進(jìn)行核查。三是對市本級管理的民營醫(yī)院實行駐點監(jiān)管。截至_月底，總共拒付不屬于基金支付及未按時申報的外傷醫(yī)療費用_例，防止基金流失約_萬元。5.統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管和病歷審核，做到事中監(jiān)管與事后監(jiān)管互動。為提高病歷組和巡查組的工作效率，成立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管組，多舉措加強(qiáng)事中監(jiān)督力度，與日常巡查組和病歷審核組形成聯(lián)動，達(dá)到發(fā)現(xiàn)問題更有效，處理問題更及時的目的。截至_月底，病歷審核組和網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管組協(xié)助完成

13、_、_年調(diào)閱病歷的查閱、反饋、復(fù)核，并報經(jīng)市人社局同意，對涉及的違規(guī)醫(yī)療費用收回基金_萬元。6.積極開展異地就醫(yī)監(jiān)管工作。加強(qiáng)對異地大額醫(yī)療費用的監(jiān)管，對單次發(fā)生住院費用_萬元以上的報銷案例的核查力度。截至目前，已對_例異地可疑外傷費用進(jìn)行了現(xiàn)場核查，查實_例不屬于基金支付的外傷費用約_萬元。協(xié)助異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查異地參保人員在我市定點醫(yī)院住院情況真實性_例。(四)規(guī)范管理，狠抓機(jī)構(gòu)能力建設(shè)1.全力配合做好醫(yī)療保險基金內(nèi)部專項審計工作。按照醫(yī)療保險基金專項審計工作有關(guān)要求，成立了專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了_市醫(yī)療保險基金內(nèi)部專項審計工作實施方案，要求各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基金征繳、基金支出、基金存儲及管理、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)管理等方面，對近三年來的各項工作認(rèn)真開展自查和整改。局領(lǐng)