醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施

1、醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施根據(jù)關(guān)于加強(qiáng)全市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作文件的要求，我院 對(duì)所有科室及衛(wèi)生室進(jìn)行了全面的檢查。 現(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯 報(bào)如下：一、我院內(nèi)及衛(wèi)生室全部按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證規(guī)定范圍執(zhí)業(yè), 所有醫(yī)務(wù)人員持證上崗。二、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理：（一）制定了健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案，完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。 醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān) 督檢查，督促制度的落實(shí)。（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)不 斷提高。定期對(duì)全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé) 任書(shū)。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及

2、規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn) 題和隱患，及時(shí)整改，促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高，并加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的 培訓(xùn)工作。（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷 害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。（四）護(hù)理管理方面護(hù)理管理組織健全，能夠嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管 理工作，組織護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了護(hù)士條例 ，確保做到 知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。 每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃， 包括三基學(xué)習(xí)、 業(yè)務(wù)講座等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。落實(shí)各種護(hù)理核心制度，保障了 護(hù)理安全；開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)年活動(dòng)，樹(shù)立人性化服務(wù)理念；重視健 康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健

3、全了醫(yī)院感染管理組織。（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)。（3）認(rèn)真開(kāi)展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測(cè)工作， 降低了醫(yī)院 感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。（4）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理， 與煙臺(tái)圣潔公司簽訂醫(yī)療廢物回收 合同，定期回收醫(yī)療廢物，杜絕了醫(yī)療廢物流失、泄露等現(xiàn)象。三、存在問(wèn)題：（一）醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安 全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制等制度有時(shí)不能很好的落實(shí)。（二）抗菌藥物的應(yīng)用存在不合理的想象。 個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌 藥物使用不合理，存在濫用抗生素應(yīng)用現(xiàn)象。（三）病歷書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題。1、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑未及時(shí)記錄。2、存在部分知情同意

4、書(shū)漏簽字的現(xiàn)象。（四）存在不同程度的醫(yī)療垃圾和生活垃圾混放的現(xiàn)象。四、整改措施：（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，醫(yī)務(wù)人員必須掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)。今后，將加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)，杜絕各 種差錯(cuò)、事故、糾紛的發(fā)生。（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。1、進(jìn)一步加強(qiáng)病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式。2、加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，科室負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練的學(xué)習(xí)，定期組織三基知識(shí)考核，以促進(jìn)學(xué)習(xí)。3、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度， 加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳 力度，讓醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到控制醫(yī)院感染的重要性， 嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)， 加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理和監(jiān)督。4、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理，合理使用抗菌藥。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道