腹部開放性損傷的急救課件

1、腹部開放性損傷的急救,1,腹部開放性損傷的急救,腹部開放性損傷的急救,2,腹部開放性損傷的急救,3,概述,腹部開放性損傷多為銳性外力所致，和平時期約占腹部損傷的0.4-1.8。 系由銳性外力致使腹壁裂開或穿通。腹腔與外界相通，并伴有內(nèi)臟損傷。多處或多臟器損傷約占。既有外來的污染，如塵土、泥石、鐵片、木屑、衣服碎片和子彈、彈片等異物的存留，又存在內(nèi)臟破裂外溢的消化液、糞便所致的腹膜炎，實質(zhì)臟器和血管破裂引起的出血。 此種損傷戰(zhàn)時多為火器傷，爆炸傷、槍彈傷和刺刀傷等。,腹部開放性損傷的急救,4,腹部開放性損傷的急救,5,腹部開放性損傷的急救,6,分型分期,開放傷是指致傷物穿破腹部皮膚進入各層組織。

2、 致傷物平時有刺刀、三角刀以及各種銳器，戰(zhàn)時有槍彈、炮彈彈片，致使腹壁破損、毀損或大塊腹壁缺損，有組織失活、出血，軟組織污染。傷口及腹腔感染率高。,腹部開放性損傷的急救,7,根據(jù)有無腹膜損傷又分： 1穿透傷致傷物穿破腹膜，謂穿透傷。穿透傷9095有腹內(nèi)臟器損傷，不僅如此，腹膜為腹內(nèi)臟器的保護膜，腹膜穿破后，腹部內(nèi)臟如小腸、大網(wǎng)膜常從傷口脫出，咳嗽或送醫(yī)院途中的顛簸，如傷后未進行良好的傷口包扎，常會有大量小腸及大網(wǎng)膜從傷口脫出，加重病人的休克或感染。,腹部開放性損傷的急救,8,2非穿透傷指致傷物雖穿入腹壁，但因投射物的動能減弱而未穿破腹膜。非穿透傷絕大多數(shù)確無腹部內(nèi)臟傷，但約5%10因投射物的沖

3、擊波的遠達效應(yīng)，亦可能有腹內(nèi)臟器破裂，因而，應(yīng)警惕腹內(nèi)臟器穿孔致腹膜炎，必須認真檢查和留治觀察病人的變化。,腹部開放性損傷的急救,9,腹部開放性損傷的急救,10,腹部外傷后，局部有傷口或內(nèi)臟脫出及異物進入，均不應(yīng)在現(xiàn)場重定及取除異物，可用清潔衣物，或無菌敷料覆蓋腹部傷口，并給予輕輕包扎固定。 如患者傷后感腹痛劇烈，伴惡心嘔吐，面色、皮膚粘膜蒼白，脈搏增快，不敢翻身走動，動時腹痛加劇，或腹脹逐漸加重，此時，不論腹部傷口輕重，均提示合并有腹腔內(nèi)臟器損傷或腹腔內(nèi)出血可能，應(yīng)使患者保持安定，迅速送往醫(yī)院診治。 注意不宜應(yīng)用如嗎啡類止痛較強的藥物，以免掩蓋病情、延誤治療而造成嚴重后果。,腹部開放性損傷的

4、急救,11,臨床表現(xiàn),1.持續(xù)性腹痛，惡心、嘔吐。 2.腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內(nèi)臟器傷的重要體征，體征最明顯處，常為損傷所在。 3.實質(zhì)性臟器損傷，主要是內(nèi)出血和出血性休克表現(xiàn)，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、血壓下降等，并可伴有腹膜刺激征。 4.空腔臟器破裂，主要為腹膜炎表現(xiàn)，有強烈的腹膜刺激征。 5.腹壁傷口較大時，可有內(nèi)臟脫出，以腸管為多見。,腹部開放性損傷的急救,12,診斷依據(jù),1.腹部有銳器或火器穿入傷史。 2.腹壁有開放性傷口，如貫通傷有入口和出口，盲管傷只有入口。 3.有內(nèi)臟損傷時，除腹痛、腹部壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征外，可從傷口滲出腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液和血液

5、，可有大網(wǎng)膜或小腸脫出。 4.損傷嚴重或有腹腔內(nèi)出血者常合并有休克癥狀。,腹部開放性損傷的急救,13,5.線檢查協(xié)助診斷。 6.型超聲波、或檢查，對實質(zhì)性臟器損傷可確診。 7.剖腹探查明確診斷。,腹部開放性損傷的急救,14,搶救流程圖,腹部開放性損傷的急救,15,腹部開放性損傷的急救,16,（一）全身檢查 對全身情況作出全面判斷，著重注意有無休克 傷員口渴、煩燥不安、面色蒼白、血象顯示貧血 提示可能內(nèi)出血。 穩(wěn)定性頻脈多表示內(nèi)臟傷 脈博減弱且進行性加快，血壓有下降趨勢或體位性低 血壓為血容量不足表現(xiàn)。,腹部開放性損傷的急救,17,值得注意的問題,腹部傷約70%傷后合并休克 腹部傷伴休克者，多表

6、示腹腔內(nèi)有較大的出血（如血管傷、肝、脾、胰臟傷） 空腔臟器傷因胃腸液、膽液刺激，早期引起嚴重的化學(xué)性腹膜炎，亦可休克。 腹部傷休克時，應(yīng)一面處理休克，一面準(zhǔn)備手術(shù)。 有些休克傷員常對輸血無反應(yīng)或略有反應(yīng)，但很短時間又惡化，表示有持續(xù)性內(nèi)出血，且出血速度較快。因此不宜費時檢查，必須快速剖腹止血。方可挽救生命。 注意有無合并傷。,腹部開放性損傷的急救,18,（二）腹部檢查,著重注意腹膜刺激癥狀。腹部內(nèi)臟傷，不論出血或破裂穿孔，必引起腹膜刺激征。因此腹部檢查應(yīng)注意腹痛部位、范圍、性質(zhì)及變化等。 視：腹式呼吸受限，腹部皮膚創(chuàng)口、血腫，創(chuàng)口滲出腸道內(nèi)容物、膽汁、尿液和血液，可有大網(wǎng)膜或小腸脫出。 觸：壓

7、痛、反跳痛、肌緊張是內(nèi)臟傷的重要體征。 叩：肝濁音區(qū)消失（表示有空腔臟器破裂）。 移動性濁音或局限性濁音區(qū)（表示局部有液體積存） 聽：腸鳴音減弱或消失（正常人一般每4-5次/min腸鳴音，若5min聽不到或僅聽到一次腸鳴音稱腸鳴音消失或 減弱）。,腹部開放性損傷的急救,19,腹部銳器刺傷，為刺斷傷道是否進入腹腔可選用傷道探子或探針探查。,腹部開放性損傷的急救,20,值得注意的問題,腹壁損傷時，由于血液刺激較局限，腹壁壓痛及肌緊張較輕，且較局限，并隨觀察時間延長，腹痛、肌緊張減輕或消失。 在休克、昏迷狀態(tài)下，腹部刺激癥狀可被掩蓋，一旦休克糾正，神志恢復(fù)，腹部體征重現(xiàn)（注意重復(fù)多次檢查）。 腹內(nèi)積

8、血500ml以上，即可出現(xiàn)移動性濁音。損傷輕、出血慢、血量少，由于腸系膜阻擋，血液匯集緩慢，移動性濁音可陰性（不能否定腹內(nèi)臟器破裂出血）。 胃、結(jié)腸破裂，氣體外溢，造成氣腹 ，肝、脾濁音界縮小或消失。 膈肌破裂，肝、脾疝入胸腔時，肝、脾濁音界上升至胸部。胃、腸疝入胸腔，胸部聽診聞及腸鳴音。,腹部開放性損傷的急救,21,凡腹部創(chuàng)傷必須行直腸指診 盆腔積血積液，可有直腸刺激征。指診膀胱直腸（子宮）陷窩隆起 下腸道傷，指套可能帶血（不一定捫及傷口，即可肯定損傷）。,（三）直腸檢查,腹部開放性損傷的急救,22,（四）輔助檢查,1、實驗室檢查：選擇力求“必要、合理”。注意觀察紅細胞、血紅蛋白，血球比容和

9、白細胞的變化。有時需反復(fù)檢查，對比觀察。 紅細胞、血紅蛋白、血球比容逐漸降低，白細胞反而增高；或經(jīng)輸血后無改善；或血壓不穩(wěn)定者。往往提示嚴重的內(nèi)出血，應(yīng)緊急手術(shù)。 血生化檢查：住院病人必須檢查項目，急診室不作常規(guī)。如血清酶譜（淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、肌酸磷酸激酶等），對診斷有一定參考價值，但缺乏特異性。 尿液檢查：肉眼和鏡下血尿，有助于泌尿系損傷的診斷。,腹部開放性損傷的急救,23,2、X線檢查：生命體征穩(wěn)定，傷情允許的傷員，根據(jù)診斷和治療需要，可選擇X線診斷檢查。 腹部平片：可確定有無氣腹，膈肌有無升高，（如胃、結(jié)腸破裂可見膈下游離氣體。）。 氣腹出現(xiàn)肯定有空腔臟器傷。反之不

10、能排除空腔臟器傷。 選擇性動脈造影：適于生命體征穩(wěn)定，出血來源和出血部位不明者（如應(yīng)用于肝、脾、腎損傷以及腹內(nèi)動脈傷的定位診斷）。 近年應(yīng)用選擇性動脈造影，采用血管栓塞劑選擇性栓塞治療某些腹內(nèi)臟器出血，取得一定的療效。,腹部開放性損傷的急救,24,3、CT檢查：敏感性、特異性、正確性均較高，且具無創(chuàng)傷的優(yōu)點。 肝、脾、腎損傷診斷敏感性100%；胰腺損傷診斷正確性98%，敏感性80%，特異性99%。 腹腔內(nèi)出血的診斷敏感性很高，腹腔內(nèi)100ml積液則可發(fā)現(xiàn)。 腹部創(chuàng)傷傷員血液動力學(xué)穩(wěn)定有下列情況之一者應(yīng)行腹部CT檢查：腹部體征可疑腹內(nèi)臟器損傷；合并顱腦、脊髓傷并可疑腹內(nèi)臟器損傷；腹部創(chuàng)傷合并血尿

11、傷員；有診斷性腹腔穿刺禁忌證或診斷性腹穿疑有腹內(nèi)臟器損傷者。骨盆骨折需排除腹內(nèi)臟器損傷者。,腹部開放性損傷的急救,25,4、腹腔鏡檢查：可直接觀察腹腔內(nèi)積血，出血來源，出血速度，積血量，以及腹腔內(nèi)游離的消化液等，迅速獲得正確診斷。 腹腔鏡檢查指征：腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷昏迷；麻醉藥成癮；不能解釋低血壓和腹部體征可疑者。 凡僅結(jié)腸旁溝少量積血（積血深度僅10ml），出血來源可見，出血已停止，或積血吸凈后無血液再度積聚者，可觀察而不必剖腹探查。,腹部開放性損傷的急救,26,5、診斷性腹腔穿刺：是一種簡單安全，診斷正確率很高的腹部創(chuàng)傷早期診斷方法。 適用于：閉合性腹部傷或傷口不在腹壁而懷疑有腹腔臟器損傷

12、；全身多處傷腹部體征有被掩蓋可能時；昏迷傷員等。 高度腹脹，腸粘連屬禁忌。 腹腔穿刺診斷的正確率與腹內(nèi)積血量有關(guān)，腹內(nèi)積血200ml時，正確率僅20%，積血達500ml時，正確率達80%。 腹腔穿刺陽性則有診斷價值；陰性不能排除腹內(nèi)傷（陽性率83%97.9%）。 擬腹部傷在左側(cè)，右腹有壓痛時，以先穿刺右側(cè)所得可靠性大（因傷側(cè)積存的血凝塊較多，易得假陽性結(jié)果。易穿入腹膜后血腫也得假陽性結(jié)果）。,腹部開放性損傷的急救,27,腹部創(chuàng)傷的處理,（一）急診處理： 急診處理中，傷員的復(fù)蘇和傷情判斷應(yīng)同時進行，甚或優(yōu)先緊急復(fù)蘇。隨后全面、詳細詢問傷史和完善體格檢查，以及合理選擇診斷性檢查和檢驗項目。常取決于

13、傷員血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，精神狀態(tài)、損傷機制和合并傷等因素。,腹部開放性損傷的急救,28,急診處理程序,1、初步處理 （1）氣道是否通暢，有無呼吸困難？ 在排除頸推骨折后，試行將下頜骨向上向前托起，解除氣道阻塞。 呼吸困難者，緊急經(jīng)鼻或口氣管插管。 保證充分供氧。 氣胸、血胸或血氣胸，立即胸腔穿刺抽氣、血或胸腔閉式引流，以挽救生命。,腹部開放性損傷的急救,29,（2）組織灌注是否良好，有無休克？失血量與休克程度的判斷？ 脈博120/min表示血容量不足； 血壓開始下降丟失有效循環(huán)血量20%； 血壓6080mmHg失血30%； 血壓測不到失血達50%； 皮膚蒼白、冷汗反映組織灌注不良，表示血容量不

14、足。 尿量0.5ml/kg.h表示血容量減少、腎灌注不足、濾過率下降。 傷員煩躁不安、躁動或精神萎糜、反應(yīng)遲鈍表示腦灌注不足。 控制合并傷的出血（出血血管近端按壓、傷口包扎）。,腹部開放性損傷的急救,30,（3）在充分暴露傷員條件下，進行全面系統(tǒng)檢查，重點檢查腹部，防止遺漏診斷。,腹部開放性損傷的急救,31,2、復(fù)蘇：邊對傷員檢查（評價）邊復(fù)蘇，絕不能先評價后 復(fù)蘇。 （1）給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩或氣管導(dǎo)管，必要時呼吸機控 制給氧。,腹部開放性損傷的急救,32,（2）建立靜脈輸液通道 在上肢兩條大口經(jīng)（16號以上針頭）靜脈通道，避免在傷肢。 同時采血檢查血型、配血、血常規(guī)及生化檢驗、血氣分析等。

15、 快速輸入23倍失血量的平衡鹽液。配血回來的同型血或經(jīng)交叉配合的O型血。,腹部開放性損傷的急救,33,深靜脈置管,腹部開放性損傷的急救,34,腹部開放性損傷的急救,35,（3）留置導(dǎo)尿（觀察尿量）：胃腸減壓（防誤吸） （4）復(fù)蘇效果評價：觀察呼吸頻率、血壓、脈壓差、血氣分 析、尿量比較觀察評價復(fù)蘇效果。,腹部開放性損傷的急救,36,3、進一步處理 經(jīng)初步檢查和復(fù)蘇后，傷員血流動力學(xué)穩(wěn)定，無呼吸困難，可作以下檢查： 腹腔穿刺 影像學(xué)檢查（胸腹X線照片、CT等）。,腹部開放性損傷的急救,37,治療原則,1首先處理穿透傷，如穿透傷內(nèi)臟脫出(大網(wǎng)膜、小腸)者應(yīng)先處理。 2積極抗休克，同時進行手術(shù)探查。

16、 3一切開放性創(chuàng)傷都是污染的，不要經(jīng)傷口作切口探查腹腔，以避免將腹壁污染帶入腹內(nèi)引起內(nèi)感染。,腹部開放性損傷的急救,38,腹部開放性損傷的急救,39,腹部開放性損傷的急救,40,非穿透傷,平時非穿透傷：早期、徹底清創(chuàng)，變開放傷為閉合傷。按外科清創(chuàng)術(shù)原則做軟組織創(chuàng)傷的清創(chuàng)，清除無生機的軟組織，除去異物，徹底止血，用等滲鹽水沖洗傷口后，放置引流，逐層縫合傷口。 腹壁大塊缺損者，清創(chuàng)后，如大網(wǎng)膜健全，將大網(wǎng)膜鋪平覆蓋腸管，用絲線將腹膜與大網(wǎng)膜間斷縫合，外用凡士林紗布覆蓋于大網(wǎng)膜，蓋上消毒敷料，裹緊腹部，防止咳嗽或腹壓增高后腸脫出。 腹膜、大網(wǎng)膜均缺失則取病人自體闊肌膜移植或以人工合成材料移植修補缺損

17、。,腹部開放性損傷的急救,41,戰(zhàn)時火器傷的處理：與四肢軟組織傷相同。清創(chuàng)時應(yīng)切除、清除失活組織，除去異物，止血，縫合腹壁筋膜，但不縫合皮下組織與皮膚，如術(shù)后傷口無感染，傷后4天延期縫合。,腹部開放性損傷的急救,42,穿透傷,手術(shù)適應(yīng)證： 腹部貫通傷或穿入腹膜的盲器傷； 有小腸或大網(wǎng)膜脫出至腹壁傷口外者； 原疑為腹壁傷，清創(chuàng)時發(fā)現(xiàn)傷口已通入腹腔者； 腹肌緊張，腹部有壓痛、反跳痛，而疑有內(nèi)臟傷者 腹部戰(zhàn)傷，有失血性休克，經(jīng)抗休克后血壓不升或升后復(fù)降而不能排除腹內(nèi)臟器傷者； 腹部X線檢查有膈下積氣或腹內(nèi)臟器進入胸腔者； 腹部傷肛門指檢觸及直腸穿孔或指套帶血者。,腹部開放性損傷的急救,43,剖腹探查

18、術(shù)取正中切口進入腹腔后探查有無內(nèi)臟損傷，有內(nèi)臟傷者按不同臟器損傷處理原則處理。徹底消除腹腔內(nèi)積血和異物，沖洗腹腔，酌情放置引流。,腹部開放性損傷的急救,44,療效評價,1.治愈：經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀體征消失，傷口愈合，無并發(fā)癥。2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)后，一般情況好轉(zhuǎn)，傷口感染或竇道形成。3.未愈：遺留有暫時性空腔臟器瘺等，需二期手術(shù)處理。,腹部開放性損傷的急救,45,開放性腹腔臟器損傷的現(xiàn)場急救技術(shù),1腹部創(chuàng)傷傷員的急救與其它臟器傷的急救一樣，應(yīng)先注意檢查有無立即威脅生命的情況存在，并應(yīng)迅速予以處理，首先要注意檢查有無呼吸道阻塞和呼吸道機能障礙，清除呼吸道分泌物和異物，維持呼吸道通暢，如有開放性氣胸，明顯的外出血等立即威脅生命的情況時，應(yīng)迅速予以處理。四肢如有骨折，在搬動前應(yīng)初