左肺上葉蟲蝕樣空洞實(shí)變影--雙肺血行播散性肺結(jié)核,合并左肺上葉干酪性肺炎、右肺下葉結(jié)核球

1、病史：患者，女，39歲，低熱盜汗”多年，近期因 抽搐多次”入院。痰 結(jié)核桿菌培養(yǎng)（+）。如圖1-6（ 1-3CT縱膈窗軸位、4-6CT肺窗軸位）圖2圖4圖5圖6基礎(chǔ)解剖影像:圖7圖8圖9圖10圖11圖12圖7-9所示為正常人縱膈窗增強(qiáng)靜脈期軸位，顯示縱膈內(nèi)強(qiáng)化血管影、氣管、支氣管、食管、胸腺、肋骨、肌肉影，可見主動脈弓（黃 色箭頭）、上腔靜脈（藍(lán)色箭頭）、肺動脈主干（綠色箭頭）、升主動 脈（棕色箭頭）、左心室（白色箭頭）。圖 10-12 所示為正常人肺窗軸位，顯示雙肺支氣管、血管、葉間裂 胸膜影。右肺上葉分為前段、 尖段、后段，清晰顯示支氣管分叉走行 （藍(lán) 色箭頭）。右肺中葉分為內(nèi)側(cè)段和外側(cè)段

2、， 清晰顯示支氣管分叉走行 （黃 色箭頭）。雙側(cè)斜裂胸膜區(qū)分下葉與上中葉，部分層面無肺紋理（棕色 箭頭）。影像診斷：如圖 1-6 所示。影像描述：胸廓對稱，縱膈、氣管居中，雙肺彌漫分布粟粒樣大小不等結(jié)節(jié) 影（棕色箭頭） ，分布尚均勻。左肺上葉見大片狀高密度影 （黃色箭頭）， 其內(nèi)見蟲蝕樣空洞，邊界欠清，可見空氣支氣管征。右肺下葉前基底段 近胸膜下見結(jié)節(jié)樣高密度影（藍(lán)色箭頭），大小為 1.5cmx1.2cm，密度 均勻，邊界清晰。影像診斷： 考慮雙肺血行播散性肺結(jié)核，合并左肺上葉干酪性肺炎。右 肺下葉結(jié)節(jié)影，考慮結(jié)核球或炎性結(jié)節(jié)，建議治療后復(fù)查。 支氣管肺段： ngrt lunQtti l* t

3、ung右肺分為上、中、下三個(gè)葉。上葉分為尖段、前段、后段；中葉分 為內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段；下葉分為背段、前基底段、后基底段、內(nèi)基底段、 外基底段。左肺分為上下兩個(gè)葉。上葉分為尖后段、前段、上舌段、下舌段；下葉分為背段、前基底段、后基底段、內(nèi)基底段、外基底段。分析思路：從臨床病史、年齡、部位、大小、形態(tài)、增強(qiáng)等方面進(jìn)行具體分析如下: 1臨床病史和年齡：本例年輕女性，低熱盜汗多年就診，高度提示肺結(jié) 核可能。小兒提示支氣管肺炎、病毒性肺炎可能。老年人提示轉(zhuǎn)移、腫 瘤可能。腫瘤放療病史提示放射性肺炎可能。2部位及大?。焊衫倚苑窝缀冒l(fā)于上葉尖后段及下葉背段。大葉性肺炎 以肺葉、肺段成片實(shí)變影，以中下肺多見。間

4、質(zhì)性肺炎以雙側(cè)對稱性、 中下葉近胸膜下多見。支氣管肺炎呈散在斑片影，以中下肺為著。放射 性肺炎以腫瘤為中心呈片狀炎癥，邊界清晰或模糊。3. 形態(tài)： 大葉性肺炎呈肺葉或肺段實(shí)變影，密度均勻，邊界可模糊，其 內(nèi)見空氣支氣管征，治療后完全消失。間質(zhì)性肺炎呈散在蜂窩樣、網(wǎng)格 樣改變，邊緣模糊，晚期可形成纖維化。放射性肺炎以腫瘤為中心，可 見邊緣銳利或模糊實(shí)變影。干酪性肺炎呈實(shí)變影，邊界模糊，可見蟲蝕 樣空洞影及空氣支氣管征。 血行播散性肺結(jié)核可見雙肺彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)， 大小、密度、分布均勻。轉(zhuǎn)移瘤多大小不等結(jié)節(jié)影，邊界清晰或欠清， 有原發(fā)病灶。4. 增強(qiáng)：增強(qiáng)對實(shí)性結(jié)節(jié)占位病變有鑒別意義，一般認(rèn)為增強(qiáng)1

5、0Hu 以下無強(qiáng)化，10-20Hu輕度強(qiáng)化，提示良性病變；20-40HU中度強(qiáng)化，提 示惡性病變； 40Hu 以上明顯強(qiáng)化， 提示良性病變， 但不除外惡性病變。5. 小結(jié)： 年輕女性，低熱、盜汗多年，因抽搐多次就診，雙肺彌漫大小 不等粟粒樣結(jié)節(jié)影，左肺上葉大片實(shí)變影，內(nèi)見蟲蝕樣空洞、空氣支氣 管征。鑒別診斷考慮干酪性肺炎、放射性肺炎、間質(zhì)性肺炎、大葉性肺 炎、轉(zhuǎn)移瘤。大葉性肺炎以肺葉或肺段實(shí)變影，密度均勻，邊界清晰或 模糊，可見空氣支氣管征，本例可以排除。間質(zhì)性肺炎，可見蜂窩、網(wǎng) 格樣高密度影，邊緣模糊，本例可以排除。放射性肺炎，病史明確，可 見大片狀實(shí)變影， 邊界清晰或模糊， 本例可以排除。

6、 血行播散性肺結(jié)核， 表現(xiàn)為雙肺彌漫粟粒樣結(jié)節(jié)影，大小、密度、分布均勻，本例雖大小不 等，結(jié)合病史，考慮符合。干酪性肺炎多位于上葉尖后段及下葉背段， 其內(nèi)見蟲蝕樣空洞及空氣支氣管征，本例符合。右肺下葉結(jié)節(jié)影，密度 均勻，與胸膜粘連、牽拉，邊界清晰。如果按一元論考慮，結(jié)核球可能 性大，二元論考慮，不除外炎性結(jié)節(jié)可能。臨床診斷： 雙肺血行播散性肺結(jié)核，合并左肺上葉干酪性肺炎、右肺下 葉結(jié)核球。知識鞏固：干酪性肺炎1. 臨床表現(xiàn)： 繼發(fā)性肺結(jié)核的一種炎癥表現(xiàn)。 臨床無癥狀或低熱、 盜汗、 乏力，明顯者可出現(xiàn)咳嗽、咳血、胸痛等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞沉降 率加快，痰檢結(jié)核常為陽性。2. 影像表現(xiàn)： 多位

7、于上葉尖后段與下葉背段，以肺葉或肺段形成大片狀 實(shí)變影，密度不均，可見空氣支氣管征，其內(nèi)見蟲蝕樣空洞影，壁厚不 規(guī)則，主要見于結(jié)核桿菌毒力較強(qiáng)或機(jī)體免疫力低下患者。 鑒別診斷：1.間質(zhì)性肺炎：病理見彌漫性肺泡損害， 早期滲出性病變， 表現(xiàn)為間質(zhì)及肺泡內(nèi)水 腫，晚期出現(xiàn)纖維化。吸氧、支持療法、激素沖擊早期有效，晚期纖維 化，預(yù)后不良。影像表現(xiàn)：雙側(cè)呈對稱性分布，中下葉為著，肋膈角通 常不受累。早期呈磨玻璃影與實(shí)變影，可見空氣支氣管征，呈斑片狀或 彌漫性分布。 磨玻璃影內(nèi)可見小葉與間隔增厚形成碎路石征。 晚期支氣 管擴(kuò)張、小葉間隔增厚形成蜂窩或網(wǎng)格樣改變，形成纖維化。 2.放射性肺炎：肺內(nèi)、縱膈或

8、胸壁疾病行放射治療所致肺部損傷， 常見于肺癌、 乳腺癌、胸腺腫瘤等。輻射劑量大于 25Gy,產(chǎn)生放射性肺炎劑量多超過40-45Gy。急性放射性肺炎放療后2個(gè)月發(fā)病，3個(gè)月最明顯。輕者無 癥狀，重者干咳、發(fā)熱、氣急、胸痛、痰中帶血。影像表現(xiàn)：照射野范 圍內(nèi)磨玻璃影或?qū)嵶冇?，支氣管邊緣模糊，通常病變邊緣清楚、銳利， 肺體積縮小呈實(shí)變影，考慮為肺膨脹不全或含氣不良。 對側(cè)亦可出現(xiàn)斑 片、片狀實(shí)變影。3. 大葉性肺炎：好發(fā)于冬春季節(jié)， 青少年多發(fā)， 病程 1-2 周。臨床癥狀寒戰(zhàn)、 高熱、 咳嗽、鐵銹色痰、呼吸困難、胸痛等。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)高。影像 表現(xiàn)：早期邊緣模糊斑片實(shí)變影、密度均勻，其內(nèi)見空氣支氣管征，一 般不