眩暈診斷及鑒別(干貨分享)

1、,眩暈診斷及鑒別(干貨分享),2020-12-24,2,為什么暈常見急診就診,1、眩暈的發(fā)作不定時(shí)，多突發(fā)突止，常見夜間發(fā)作。 2、暈的患者恐懼感極強(qiáng)，瀕死感強(qiáng)烈。 3、暈的鑒別診斷多，涉及腦、心、肝、循環(huán)、代謝、藥物、精神等多方面因素。 4、暈多伴隨劇烈嘔吐、耳鳴、不能行走，就診患者多需要臥位。,2020-12-24,3,眩暈的定義及解剖基礎(chǔ),2020-12-24,4,澄清幾個(gè)概念,眩暈（vertigo） 頭昏（lightheadedness） 頭暈（dizziness) 暈厥（ apsychia ） 平衡失調(diào)（disequilibrium，ataxia ）,2020-12-24,5,頭昏

2、常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。 不伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致。,2020-12-24,6,以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時(shí)加重。 非旋轉(zhuǎn)、失平衡覺;與全身疾病有關(guān) 循環(huán)、代謝、內(nèi)分泌、精神,頭 暈,2020-12-24,7,系由多種原因的全身低循環(huán)表現(xiàn)出的短暫性腦缺血表現(xiàn)。以突發(fā)一過性意識(shí)障礙為主癥。在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，只是其表現(xiàn)之一,暈 厥,2020-12-24,8,平衡、位置覺,由大腦對(duì)各種感

3、覺輸入整合而成 視覺 本體覺 前庭覺 如感覺輸入不足或不一致 眩暈,2020-12-24,9,平衡失調(diào),行走不穩(wěn) 不一定有眩暈、頭暈 主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān),2020-12-24,10,眩 暈, 自身或環(huán)境的運(yùn)動(dòng)幻覺 睜眼周圍物體裁旋轉(zhuǎn) 閉眼時(shí)自身旋轉(zhuǎn) 旋轉(zhuǎn)性、顛簸性、擺動(dòng)性 發(fā)作性（間期正常） 伴眼震、傾倒、惡心嘔吐 伴耳鳴、聽力下降,2020-12-24,11,眩暈的定義,眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤。 病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜。常伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。前庭系統(tǒng)病變引起。 臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別。,2020-12-24,12,內(nèi)耳和腦干的血液供

4、應(yīng) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),2020-12-24,13,2020-12-24,14,小腦前下動(dòng)脈,2020-12-24,15,小腦前下動(dòng)脈后半規(guī)管、外上半規(guī)管 前庭耳蝸支一部分，球囊橢園囊大部 迷路動(dòng)脈 耳蝸動(dòng)脈 耳蝸（底周） 前庭動(dòng)脈小部球囊橢園囊，后水平 半規(guī)管一部分 特點(diǎn) 終末，無吻合支，易受缺血損害,內(nèi)耳血液供應(yīng),2020-12-24,16,2020-12-24,17,前庭動(dòng)脈,耳蝸動(dòng)脈,迷路動(dòng)脈,2020-12-24,18,前庭神經(jīng)核血液供應(yīng) 椎-基底動(dòng)脈 小腦前下動(dòng)脈 前庭神經(jīng)核 特點(diǎn) 體積大，易受缺血損害,2020-12-24,19,眩暈的機(jī)制, 雙側(cè)前庭輸入信息不一致 主觀上-眩暈 客

5、觀上-平衡障礙,2020-12-24,20,眼球震顫,乃是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動(dòng)，先向一側(cè)慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)（慢相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運(yùn)動(dòng)；然后急速返回（快相），系由大腦皮質(zhì)繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運(yùn)動(dòng),2020-12-24,21,眼球震顫的方向、分級(jí)和類型,眼球震顫的方向 依其快相而定。 眼球震顫的分級(jí) I、II、III 眼球震顫的類型： 水平型 多見于耳性、前庭神經(jīng)性和核性病變，持續(xù)時(shí)間較短。 垂直型或旋轉(zhuǎn)型 多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，持續(xù)時(shí)間較長，甚至可長期存在,2020-12-24,22,傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致病人對(duì)外物和自身體位（向眼震快相側(cè)）傾倒的幻覺，大腦受此幻

6、覺影響所引起的體位向眼震慢相側(cè)傾斜或傾倒的錯(cuò)誤矯正所致,傾倒的臨床 解剖和生理學(xué)基礎(chǔ),2020-12-24,23, 錯(cuò)定物位-傾倒 錯(cuò)覺 自身和周物向眼震快相側(cè)傾倒的錯(cuò)覺 糾正 肢體和軀體向眼震慢相側(cè)糾正,2020-12-24,24,聽 覺, 聽力下降破壞性病變 對(duì)聲音刺激的敏感性降低 耳鳴刺激性病變 無聲音刺激時(shí)感受到聲音,2020-12-24,25,眩暈的解剖基礎(chǔ)平衡三聯(lián),維持正常的空間位象有賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”： 1）視覺：提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系。 2）深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺。 3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。 雖

7、然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,2020-12-24,26,與眩暈相關(guān)的傳入和傳出通路;平衡三聯(lián),前庭傳入,視覺傳入,深感覺傳入,病因,前 庭 中 樞,前庭眼反射,眼球運(yùn)動(dòng),眼震,前庭脊髓 內(nèi)外側(cè)束,前庭網(wǎng)狀支,四肢軀干 頸肌張力,自主神經(jīng),傾倒斜頸,惡心嘔吐,臨床表現(xiàn),2020-12-24,27,二、前庭性眩暈的分類 (定位診斷),1、周圍性眩暈：前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段（未出內(nèi)聽道）病變引起。 2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、和皮層前庭代表區(qū)病變引起。,2020-12-24,28,2

8、020-12-24,29,四、眩暈的病因（定性）診斷,1、血管性眩暈： 1）椎基動(dòng)脈供血不足，2）延髓背外側(cè)綜合征 3）迷路卒中，4）頸性眩暈。 2、耳源性眩暈 1）內(nèi)爾眩暈病， 2）內(nèi)爾眩暈綜合征： （1）良性位置性眩暈，（2）前庭神經(jīng)元炎 （3）內(nèi)耳藥物中毒，（4）迷路炎 3、后顱窩病變 4、少見原因（1）癲癇性眩暈，（2）偏頭痛性眩暈 5、功能性眩暈,2020-12-24,30,1、血管性眩暈 1）椎基動(dòng)脈供血不足（vertebrobasilar insufficiency）：眩暈最常見病因，這是因?yàn)樽祫?dòng)脈在解剖上有三個(gè)重要特點(diǎn)：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（

9、2）兩側(cè)椎動(dòng)脈走行在一個(gè)骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動(dòng)脈迂曲。（3）椎動(dòng)脈極易發(fā)生動(dòng)脈硬化。 臨床特點(diǎn)：50歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙，一般不伴有耳鳴耳聾，常常合并頸椎病，TCD可查見椎動(dòng)脈痙攣。,2020-12-24,31,2）延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg Syndrome）：病因多為椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈血栓形成。臨床主要表現(xiàn)為： （1）急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震 （2）病變同側(cè)、對(duì)顱神經(jīng)損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側(cè)咽反射消失；病變側(cè)Horner征。 （3）交叉性感覺障礙，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)。,2020-12-24,32,3）迷路卒中（l

10、abyrinthine apoplexy）：又稱內(nèi)聽動(dòng)脈血栓形成，也可由內(nèi)聽動(dòng)脈痙孿、栓塞或出血所致。 臨床特點(diǎn)： （1）急性發(fā)作的眩暈，伴有耳鳴及聽力障礙。 （2）可伴有劇烈的惡心、嘔吐、面白。,2020-12-24,33,4）頸性眩暈（cervical vertigo）：也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征。病因可能是頸部病變對(duì)椎動(dòng)脈壓迫而至椎動(dòng)脈缺血，現(xiàn)代研究認(rèn)為也可能與交感神經(jīng)受刺激有關(guān)，常見病因有頸椎病、頸部腫瘤及畸形等，其中以頸椎病最常見。 臨床特點(diǎn)： （1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙； （2）發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫。,2020-12-24,34,2、耳源性眩暈 1）內(nèi)

11、耳眩暈?。∕eniere病）：眩暈最常見的病因之一，原因未明。 臨床特點(diǎn)： （1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。 （2）聽神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。,2020-12-24,35,2）內(nèi)耳眩暈綜合征（Menieres Syndrome）,（1）良性位置性眩暈：又稱內(nèi)耳耳石癥，發(fā)病年齡30-60歲，以老年人最常見。 臨床特點(diǎn)： A、某種頭位時(shí)，突然出現(xiàn)眩暈，歷時(shí)短暫，數(shù)秒至數(shù)十秒。 B、眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性，持續(xù)10-20秒，無聽力障礙，重復(fù)變換頭位可誘發(fā)。 C、體位試驗(yàn)陽性可能是唯一的體征。 D、本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好，一般6-8周緩解

12、。,2020-12-24,36,（2）前庭神經(jīng)元炎：病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾?。徊∽儾课辉谇巴ド窠?jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。 臨床特點(diǎn)： A、本病多發(fā)生于30-50歲，病前有病毒感染史。 B、突然眩暈數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰，多無耳鳴、耳聾。 C、明顯的自發(fā)眼震，多為水平或旋轉(zhuǎn)性。 D、前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。 E、病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。,2020-12-24,37,（3）內(nèi)耳藥物中毒：某些藥物可引起第8對(duì)顱神經(jīng)中毒性損害，多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累，如鏈霉素、苯妥英鈉、水楊酸制劑、卡那霉素、慶大霉素、酒精和奎寧等。 臨床特點(diǎn)： A、急性中毒用藥后

13、數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐和平衡障礙，停藥后癥狀緩解。 B、慢性中毒用藥后2-4周出現(xiàn)眩暈，一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重，常伴有耳鳴和聽力障礙。,2020-12-24,38,（4）迷路炎：起病較急，多為急、慢性中耳炎的并發(fā)癥，或由腮腺炎、麻疹及帶狀皰疹病毒引起。 臨床特點(diǎn)： A、發(fā)熱。 B、發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐。 C、進(jìn)行性耳聾、耳痛。 D、中耳炎及鼓膜穿孔。 其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病相鑒別。,2020-12-24,39,3、后顱窩疾?。?后顱窩疾病也是引起眩暈的常見原因之一，這些疾病包括橋腦小腦角綜合征（腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎）、小腦病變、腦干病變、Brun征。,2020-12-24,40,4、其

14、他少見原因：,偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈,2020-12-24,41,5、功能性眩暈：,植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見，常有情緒不穩(wěn)、精神緊張和過勞有關(guān)。 臨床特點(diǎn)： 1）主要表現(xiàn)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。 2）眩暈多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。 3）常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無 神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。,2020-12-24,42,2020-12-24,43,前庭功能檢查,自發(fā)性眼震 誘發(fā)性眼震 視眼動(dòng)前庭反射 位置性眼震 姿勢反射,2020-12-24,44,自發(fā)性眼震,眼震的快相為眼震的方向 眼震的慢相是前庭功能相對(duì)低下側(cè)，即前庭障礙/病變側(cè) 垂直性、斜動(dòng)性、持續(xù)粗大眼震為中樞

15、性 擺動(dòng)性眼震為眼性,2020-12-24,45,視眼動(dòng)反射,掃視試驗(yàn) 平衡跟蹤試驗(yàn) 移動(dòng)性眼震 意義：常伴外周前庭病變；前庭中樞、小腦病變正常,2020-12-24,46,眩暈診斷治療,急診思路,2020-12-24,47,問診內(nèi)容-六問,1性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡？ 2持續(xù)時(shí)間：秒？分鐘？小時(shí)？天? 3誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？ 4發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作？ 5伴隨癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？ 6既往史：耳疾、高血壓、糖尿病、偏頭痛史、感染史、服藥史等,2020-12-24,48,持續(xù)時(shí)間最重要,數(shù)秒：BPPV、外淋巴瘺、SSCD vestibular 數(shù)分鐘：后循環(huán)缺血PCI

16、(TIA) paroxysmia 數(shù)十分鐘-數(shù)小時(shí)：Meniere (MD) 數(shù)天-數(shù)周：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、MS、突聾伴眩暈 偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天） 持續(xù)性：頭昏（非眩暈）,2020-12-24,49,其次為誘發(fā)因素,無明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、PCI、MD 行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害 頭位改變（重力方向）：BPPV 轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性） 咳嗽、壓力或聲音變化；外淋巴瘺、SSCD 特定場合、應(yīng)激：精神源性（phobic postural vertigo） 激素改變等：偏頭痛性眩暈,2020-12-24,50,發(fā)作次數(shù)的意義,反復(fù)發(fā)作：BPP

17、V 、前庭陣發(fā)癥（VP） MD、偏頭痛性眩暈（MV） 首次發(fā)作（呈持續(xù)性）： 前庭神經(jīng)元炎（VN） 后循環(huán)卒中（PCI）,2020-12-24,51,眩暈病人的體格檢查：SIGN,姿勢步態(tài) 前庭脊髓反射 1直線行走 3星跡步態(tài)試驗(yàn)或原地踏步試驗(yàn)（Fukuda） 自發(fā)性眼震 前庭眼反射 誘發(fā)性眼震 和視動(dòng)反射,2020-12-24,52,姿勢步態(tài);直線行走,在限定寬度內(nèi)行走 更易發(fā)現(xiàn)異常 同時(shí)注意轉(zhuǎn)身,2020-12-24,53,教科書周圍、中樞性眩暈區(qū)別,周圍 中樞 眩暈程度 重 輕 平衡障礙 輕 重 惡心嘔吐 重 輕 持續(xù)時(shí)間 短 長 耳鳴耳聾 常有 常無,2020-12-24,54,根據(jù)眼

18、震也可區(qū)分周圍、中樞眩暈,周圍 中樞 眼震類型 水平略扭轉(zhuǎn) 純水平 常無垂直 垂直 固視 抑制 不抑制 方向變化 不變 可變 掃視 正常 慢/欠沖/過沖 平滑跟蹤 平滑 頓挫 甩頭試驗(yàn) 掃視 無掃視,2020-12-24,55,其他體格檢查,一、過度換氣試驗(yàn) 30秒：精神源性頭暈（PPV） 3分鐘：VP、聽神經(jīng)瘤、多發(fā)硬化 二、耳科檢查 外耳、鼓膜、Weber Rinner 三、立臥位血壓 收縮壓相差大于20mmHg 舒張壓相差大于10mmHg 心率增快大于30次/分鐘,2020-12-24,56,如何診斷眩暈患者,根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是眩暈還是頭昏、頭暈。 眩暈根據(jù)有無聽力損害及

19、其他特點(diǎn)確定是中樞性還是周圍性。 若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。 若周圍性眩暈進(jìn)一步確定周圍性病因：內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。 排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。,2020-12-24,57,治療概述,急性期治療 間歇期治療 常用藥物及治療機(jī)制 特殊治療 手術(shù)治療,2020-12-24,58,眩暈發(fā)作期的處理,1、一般處理：忌煙酒咖茶，控制水和鹽 2、手法復(fù)位：BPPV的唯一方法，96%！ 3.藥物治療：（1）、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)暈藥 （2）、止吐藥 4、防治并發(fā)癥（脫水、低血糖和心動(dòng)過緩） 、注意預(yù)防跌傷,2020-12-24,59,急性期的一般治療,1.注意防止摔倒、跌傷； 2.

20、安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激； 3.低鹽低脂飲食； 4.可低流量吸氧； 5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；,2020-12-24,60,二、眩暈發(fā)作間歇期的處理,l、確定診斷， 2、病因處理 3、藥物治療： （1）鎮(zhèn)暈止吐藥 （2）活血化瘀藥 （3）神經(jīng)保護(hù)劑 4、手法復(fù)位治療， 5、手術(shù)治療 6、康復(fù)治療， 7、加強(qiáng)預(yù)防保健,2020-12-24,61,間歇期的治療,防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過量和忌煙酒咖茶增強(qiáng) 抗病能力等 危險(xiǎn)因素的管理：防止血壓過高和過低； 避免頭位劇烈變動(dòng)等 查找病因和治療：病因明確者積極根治,2020-12-24,62,

21、（二）發(fā)作期的對(duì)癥治療,1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次日，敏使朗 6mg、眩暈停2550mg、3次/日，也可安定（10 mg）魯米那（0.1g）im。 2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物12次，需要時(shí)可選用嗎丁啉 10mg 3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。 3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；需要時(shí)予抗抑郁治療；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。,2020-12-24,63,常用藥物及治療機(jī)制,改善血循環(huán)類 鎮(zhèn)靜劑 抗膽堿能制劑 利尿劑 其他輔助治療,2020-12-24,6

22、4,鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium) 機(jī)制 對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效 選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡； 可抑制血管收縮，降低血管阻力； 降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。 劑量 10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）QN，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥，初次療程常小于2個(gè)月。 治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見任何改善，則應(yīng)停藥。,改善血循環(huán)類(1),2020-12-24,65,改善血循環(huán)類(2),敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。 機(jī)制 有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦

23、、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量。 可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。 可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過敏作用。 控制內(nèi)耳性眩暈效果較好。 用法 敏使朗612mg；一日3次 1015 d為一療程。,2020-12-24,66,前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑,地西泮(安定) 機(jī)制：可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。 劑量：2.5 5.0mg口服，12次日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。 利多卡因 機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。 劑量：可按12mgkg加入5葡萄糖100200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問題。,2020-12-

24、24,67,抗膽堿能制劑,機(jī)制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。 適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。 青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。,2020-12-24,68,東莨菪堿 副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3 0.5mg口服、肌注或稀釋于5葡萄糖溶液10ml靜注。 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S) 東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。 貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。 對(duì)控制眩暈效果良好。對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。 阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪堿(654-2) 10 m

25、g 肌注或靜滴。,2020-12-24,69,利尿劑(1),乙酰唑胺(Diamox) 機(jī)制 為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫； 動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無改變。 劑量 250 mg bid 或 tid，早餐后服藥療效最高，服藥后作用可持續(xù)68h。 急性發(fā)作療效較好，長期服用，同時(shí)用氯化鉀緩釋片 0.5g tid 。,2020-12-24,70,利尿劑(2),雙氫克尿噻(HCT) 機(jī)制 直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管，抑制Na+的再吸收，促進(jìn)水、鈉排泄，也增加鉀的排泄。 劑量 口服lh出現(xiàn)利尿作用，2h達(dá)高峰，持續(xù)12

26、h；2550mg,bid或tid，口服1周后停藥或減量，長服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀。,2020-12-24,71,其他（1）,低分子右旋糖酐 機(jī)制 降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血，能吸附、改變紅細(xì)胞、血小板表面電荷，紅細(xì)胞相斥不易凝聚； 提高血漿膠體滲透壓，有增加血容量，稀釋血液作用； 在體內(nèi)停留時(shí)間較短，易從尿中排出，有滲透性利尿作用； 改善耳蝸微循環(huán)。 劑量 250500m1 ivdrop qd ,714d。,2020-12-24,72,其他（3）,1、類固醇治療 自身免疫或變態(tài)反應(yīng)因素有關(guān)的眩暈，可口服或靜滴類固醇。地塞米松片0.75mg tid，1周后遞減；或地塞米松510mg ivd

27、rop qd, 3-5d后可遞減。 2、手法治療良性位置性眩暈,2020-12-24,73,敏使朗,55%CO2 混合氧,碳酸氫鈉,鹽酸罌粟堿,西比靈,部分改善循環(huán)類藥物作用靶點(diǎn)示意圖,2020-12-24,74,良性陣發(fā)性位置性眩暈,定義： 良性陣發(fā)性位置性眩暈 ( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV ) 是頭部快速移動(dòng)至某一特定位置時(shí)所激發(fā)的 短暫的陣發(fā)性眩暈 眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點(diǎn),2020-12-24,75,BPPV的臨床類型,后半規(guī)管BPPV （PC-BPPV） 水平半規(guī)管BPPV （HC-BPPV） 上半規(guī)管性BPPV

28、（SC-BPPV） 混合型BPPV (C-BPPV),2020-12-24,76,BPPV的臨床類型,發(fā)病率 PC-BPPV, 占28% HC-BPPV, 為21% SC-BPPV, 僅13% C - BPPV, 較少見 可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見,2020-12-24,77,臨床表現(xiàn)及特征,BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:2 平均年齡54歲 典型發(fā)作 患者在仰頭或翻身時(shí)突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失 重復(fù)誘發(fā)頭位時(shí)眩暈可再度出現(xiàn) 無聽力下降和前庭功能障礙 偶有耳鳴,2020-12-24,78,臨床常規(guī)檢查,病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集 耳科臨床常規(guī)檢查 聽力學(xué)檢查 位置誘發(fā)試驗(yàn): 1. Dix

29、Hallpike 變位性眼震試驗(yàn) 2.滾轉(zhuǎn)檢查(roll maneuver ) 位置性眼震檢查是耳石器官的檢查， 變位性眼震檢查時(shí)有動(dòng)態(tài)的因素存在，因此上是對(duì)半規(guī)管的檢查。,2020-12-24,79,位置誘發(fā)試驗(yàn),1. Dix Hallpike 變位性眼震試驗(yàn) 也被稱為Barany 試驗(yàn) 或 Nylen-Barany試驗(yàn) 是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用 和最重要的檢查,2020-12-24,80,Dix Hallpike 變位性眼震試驗(yàn),A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45 B：保持上述頭位不變，同時(shí)將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30

30、注意觀察眼震和眩暈情況。,2020-12-24,81,位置誘發(fā)試驗(yàn),2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll maneuver ) 是確定HC-BPPV最常用的檢查 取平臥位頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動(dòng)平臥位 頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動(dòng) 平臥,A,B,2020-12-24,82,良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南,診斷依據(jù) 頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史; 變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)。 療效評(píng)估 痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失； 有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失； 無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型,2020-12-24,83,治 療,隨著BPPV的病因和病理生理機(jī)制的逐步明確

31、，相關(guān)的治療亦有了長足的進(jìn)步，治療方法日趨簡便 BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。,2020-12-24,84,(一) 保守治療,BPPV 雖屬自愈類疾病， 但病程長短不一 ； 部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失工作及生活自理能力； 早期治療和干預(yù)有助于早日康復(fù)。,2020-12-24,85,（二）保守治療,藥物治療 有學(xué)者提出，BPPV治療時(shí)藥物治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達(dá)到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。 常用藥物： 靜脈內(nèi)碳酸氫鈉； 鈣離子拮抗劑：如西比靈等; 苯二氮卓類藥物：敏使朗； 中藥：眩暈寧沖劑等。,2020-12-24,86,（三）保守治療,位置訓(xùn)練（position exercises） 1. Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí) 本訓(xùn)練方法較為簡單易學(xué)，示范后患者可在家中自行練習(xí)。 Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個(gè)月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(shí)，持續(xù)訓(xùn)練效果顯著。,2020-12-24,87,Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí),操作方法：首