消化性潰瘍病外科治療

1、lecture notes消化性潰瘍的外科治療一 概述胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcer）是指胃及十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損。因潰瘍的形成與胃酸一蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍(peptic ulcer)。病理典型潰瘍呈圓形或橢圓形，粘膜缺損深達粘膜肌層。多數(shù)潰瘍病發(fā)生在十二指腸球部，少數(shù)發(fā)生在胃的幽門與小彎，比為341。潰瘍病有急、慢二種類型。急性潰瘍病多能經(jīng)內(nèi)科短期治療而愈合。慢性潰瘍病多持續(xù)較久，非經(jīng)特殊治療很難愈合，有可能發(fā)生各種嚴重的并發(fā)癥，臨床上常見多屬此型二 發(fā)病機理 最為重要的是胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染和粘膜防御機制的破壞。

2、（1） 胃酸 迷走神經(jīng)的張力及興奮性過度增高有關(guān)外，與壁細胞數(shù)量的增加有關(guān)；此外壁細胞對胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺激敏感性亦增高（2） 非甾體類藥物 、粘膜屏障的損傷 （3） 幽門螺旋桿菌（helicobacterhp） 95%以上的十二指腸潰瘍與近80%的胃潰瘍病人中檢出hp感染三 十二指腸潰瘍：胃酸分泌過多起重要作用。屏障破壞形成潰瘍的重要原因。臨床表現(xiàn)： 中青年有周期性發(fā)作，秋冬，冬春好發(fā)疼痛有節(jié)律，進食后34小時發(fā)生，抗酸藥進食后緩解饑餓痛，夜間痛 手術(shù)適應癥：1.非單純性十二指腸潰瘍，即并有各種嚴重合并癥如，大出血，穿孔，瘢痕性幽門梗阻2.內(nèi)科正規(guī)治療無效，即頑固性潰瘍3.病程漫長，發(fā)

3、作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)時間較長者，避免過久內(nèi)科治療增加出現(xiàn)并發(fā)癥的危險手術(shù)治療 胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切除術(shù) 四 胃潰瘍：平均胃酸分泌比正常人低，胃排空延緩、十二指腸液反流是導致胃粘膜損傷的重要原因，hp感染和nsaid是影響胃粘膜防御機制的外源性因素。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡比十二指腸潰瘍高1520年，多見于4060歲基礎胃酸分泌低1.2mmol/l腹痛，節(jié)律性較十二指腸潰瘍差進食后0.51小時開始痛，持續(xù)12小時進食不緩解年齡大者，潰瘍癥狀不典型，疼痛由規(guī)律變?yōu)椴灰?guī)律持續(xù)痛，消瘦，乏力要警惕惡變可能，惡變機會5%手術(shù)適應癥：包括抗hp措施在內(nèi)的嚴格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍，如潰瘍不愈合或短期內(nèi)復發(fā)者

4、;發(fā)生潰瘍出血、癱痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者;潰瘍巨大(直徑2. 5 cm)或高位潰瘍;胃十二指腸復合性潰瘍;潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。手術(shù)治療胃潰瘍常用的手術(shù)方式是遠端胃大部切除術(shù)，胃腸道重建以胃十二指腸吻合(billroth i式)為宜。i型胃潰瘍通常采用遠端胃大部切除術(shù)，胃的切除范圍在50%左右，行胃十二指腸吻合;ii, lii型胃潰瘍宜采用遠端胃大部切除加迷走神經(jīng)干切斷術(shù)，billroth i式吻合。急性胃十二指腸潰瘍穿孔急性胃十二指腸潰瘍穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcer)是嚴重并發(fā)癥是胃十二指腸潰瘍嚴重并發(fā)癥

5、，為常見的外科急腹癥。 臨床表現(xiàn)穿孔多在夜間空腹或飽食后發(fā)生，驟起上腹部刀割樣巨痛，很快擴散至全腹部面色蒼白，出冷汗，脈搏細速，血壓下降伴惡心、嘔吐；因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛-和闌尾炎鑒別。兩階段：初期是化學性刺激所致，之后形成化膿性腹膜炎使腹痛再次加重。診斷 病史，突發(fā)癥狀。x線可見膈下游離氣體 治療1. 非手術(shù)治療適用于一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔;穿孔超過24小時，腹膜炎己局限者;或是經(jīng)水溶性造影劑行胃十二指腸造影檢查證實穿孔業(yè)已封閉的病人。治療措施主要包括:持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏;輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營養(yǎng)支持;全身應用抗生素控制感染;經(jīng)靜

6、脈給予h:受體阻斷劑或質(zhì)子泵拮抗劑等制酸藥物。非手術(shù)治療6-8小時后病情仍繼續(xù)加重，應立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。2. 手術(shù)治療：(1)單純穿孔縫合術(shù):單純穿孔修補縫合術(shù)的優(yōu)點是操作簡便，手術(shù)時間短，安全性高。一般認為:穿孔時間超出8小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出液;以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人;有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)，為單純穿孔縫合術(shù)的適應證。(2)徹底性潰瘍手術(shù):一般情況良好，穿孔在8小時內(nèi)或超過8小時，腹腔污染不嚴重;慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔;十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后再

7、穿孔，有幽門梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。手術(shù)方法包括胃大部切除術(shù)外，對十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍病人有大量嘔血、柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，出現(xiàn)為休克前期癥狀或休克狀態(tài)，稱為潰瘍大出血。胃十二指腸潰瘍出血，是上消化道大出血中最常見的原因，約占50%以上。 臨床表現(xiàn) 病人的主要癥狀是嘔血和解柏油樣黑便，多數(shù)病人只有黑便而無嘔血，迅猛的出血則為大量嘔血與紫黑血便。嘔血前常有惡心，便血前后可有心悸、眼前發(fā)黑、乏力、全身疲軟，甚至出現(xiàn)暈厥。病人過去多有

8、典型潰瘍病史，近期可有服用阿司匹林或nsaid藥物等情況。診斷和鑒別診斷 病史，既往潰瘍病史，急診纖維胃鏡檢查可迅速明確出血部位和病因，出血24小時內(nèi)胃鏡檢查陽性率可達70%-80%，超過48小時則陽性率下降。無潰瘍病史時，應與應激性潰瘍出血、胃癌出血、食管曲張靜脈破裂出血、賁門粘膜撕裂綜合征和膽道出血鑒別。治療 治療治療原則是補充血容量防治失血性休克，盡快明確出血部位并采取有效止血措施。1.補充血容量建立可靠暢通的靜脈通道，快速滴注平衡鹽液，作輸血配型試驗。嚴密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，判斷失血量指導補液。液體中晶體與膠體之比以3：1為宜。2.留置鼻胃管，用生理鹽水沖洗胃腔，動態(tài)觀

9、察出血情況。可經(jīng)胃管注人200 ml含8 mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液，每4-6小時一次。3.急診纖維胃鏡檢查可明確出血病灶，同時內(nèi)鏡下電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等局部止血措施。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態(tài)。4.止血、制酸、生長抑素等藥物的應用經(jīng)靜脈或肌注立止血;靜脈給予hz受體拮抗劑(西咪替丁等)或質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉ivi等);靜脈應用生長抑素(善寧、施他寧等)。5.急癥手術(shù)止血多數(shù)胃十二指腸潰瘍大出血，可經(jīng)非手術(shù)治療止血，約10%的病人需急癥手術(shù)止血。手術(shù)指征為:出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克，或較短時間內(nèi)(6-8小時)需要輸人較大量血液(600 ml)方能維持血壓和血細胞比容者;

10、年齡在60歲以上近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻;正在進行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大。急診手術(shù)應爭取在出血48小時內(nèi)進行。手術(shù)方法有:包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。對十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，先切開十二指腸前壁，貫穿縫扎潰瘍底的出血動脈，再行選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或加幽門成形術(shù)，一或作曠置潰瘍的畢n式胃大部切除術(shù)外加胃十二指腸動脈、胰十二指腸上動脈結(jié)扎。重癥病人難以耐受較長時間手術(shù)者，可采用潰瘍底部貫穿縫扎止血方法。胃十二指腸潰瘍癱痕性幽門梗阻胃、十二指腸潰瘍病人因幽門管、幽門潰瘍或十二指腸球部潰瘍反復

11、發(fā)作形成疲痕狹窄，合并幽門痙攣水腫可以造成幽門梗阻(pyloric obstruction)臨床表現(xiàn) 腹痛與反復發(fā)作的嘔吐。病人最初有上腹膨脹不適并出現(xiàn)陣發(fā)性胃收縮痛，伴暖氣、惡心與嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，一次可達1000-2000 ml，嘔吐物含大量宿食有腐敗酸臭味，但不含膽汁。嘔吐后自覺胃部飽脹改善，故病人常自行誘發(fā)嘔吐以期緩解癥狀。診斷和鑒別診斷根據(jù)長期潰瘍病史，特征性嘔吐和體征，即可診斷幽門梗阻。x線鋇餐檢查，見胃擴大，張力減低。正常人胃內(nèi)鋇劑4小時即排空，如6小時尚有1/4鋇劑存留者，提示有胃儲留。24小時后仍有鋇劑存留者，提示有癱痕性幽門梗阻。纖維胃鏡檢查可確定梗阻

12、，并明確梗阻原因。幽門梗阻鑒別:痙攣水腫性幽門梗阻，系活動潰瘍所致，有潰瘍疼痛癥狀，梗阻癥狀為間歇性，經(jīng)胃腸減壓和應用解痙制酸藥，疼痛和梗阻癥狀可緩解。十二指腸球部以下的梗阻性病變，十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸淤滯癥也可以引起上消化道梗阻，據(jù)其嘔吐物含膽汁，x線、胃鏡、鋇餐檢查可助鑒別。胃竇部與幽門的癌腫可引起梗阻，但病程較短，胃擴張程度輕，鋇餐與胃鏡活檢可明確診斷。治療幽門疤痕性梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應證。術(shù)前需要充分準備，包括禁食，留置鼻胃管以溫生理鹽水洗胃。糾正貧血與低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀況;維持水、電解質(zhì)平衡，糾正脫水、低鉀低氯性堿中毒。手術(shù)目的在于解除梗阻，消除病因。術(shù)式以胃大

13、部切除為主，也可行迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)。如老年病人、全身情況極差或合并其他嚴重內(nèi)科疾病者可行胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療。胃大部切除并發(fā)癥1. 術(shù)后出血：腹腔內(nèi)、胃內(nèi)；術(shù)后不斷吸出新鮮血液，24小時后仍未停止，則為術(shù)后出血。2. 十二指腸殘端破裂： 多在24-48hrs，右上腹突然劇痛，腹膜刺激征3. 吻合口破裂或吻合口瘺：術(shù)后一周內(nèi)4. 術(shù)后梗阻：輸入袢梗阻 可形成閉袢性梗阻 吻合口梗阻 輸出襻梗阻 5. 胃排空障礙 也稱胃癱 多見于4-10天6. 傾倒綜合征和低血糖綜合征 （1）傾倒綜合征 dumping syndrome：胃大部切除術(shù)后，大量高滲性食物過快進入十二指腸或空腸，刺激腸道分泌5-羥色胺、緩激肽樣多肽、血管活性肽等，使大量細胞外液滲入腸內(nèi)，循環(huán)血量驟減，引起胃腸功能和血管舒張功能紊亂。 （2）低血糖綜合征 餐后2-4小時， 為心血管舒張的癥狀，為腸道癥狀不明顯。7. 堿性反流性胃炎： 多在術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生。堿性腸液、膽汁和胰液反流入殘胃，膽鹽、卵磷脂破壞胃黏膜屏障，h+逆向擴散引起的化學性炎癥8. 吻合口潰瘍 ： 2/3發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，多發(fā)生在空腸側(cè)。在于胃切除不夠、輸入袢空腸太長、胃竇部粘膜殘留，迷走神經(jīng)切除不完全或胰源性9. 營養(yǎng)性并發(fā)癥 體重減輕 貧血 缺鐵性 10%-20% 食物中缺鐵，低酸、鐵 吸收 障礙有關(guān) 巨幼細胞貧血 維生素b12吸