病歷質(zhì)量檢查表

1、病 歷 質(zhì) 量 檢 查 表科室： 住院號(hào)： 病人姓名： 性別： 年齡： 項(xiàng)目分值缺項(xiàng)內(nèi)容及減分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由扣分首頁(yè)及楣欄5分各項(xiàng)楣欄未按規(guī)定填寫每處減0.2分。缺各級(jí)醫(yī)師簽名或代簽每處減0.5分，填寫錯(cuò)誤每項(xiàng)減12分。主訴5分1.主訴冗長(zhǎng)20字減1分，描述欠準(zhǔn)確減12分，診斷代主訴（確無(wú)癥狀者除外）減2分。2.主訴不能導(dǎo)致第一診斷減12分，主訴不完整（包括癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間）減2分。病史8分1.病史不能與主訴緊密結(jié)合減2分，發(fā)病時(shí)間、原因或誘因記述不清，每處減1分。2.主要癥狀發(fā)生發(fā)展變化過程（包括院外檢查和診療情況）描述不清減3分。3.缺與本次入院有關(guān)鑒別診斷的重要陰性癥狀、體征記錄減2分

2、，若有重要遺漏減3分。4.四史缺一項(xiàng)減2分，若記錄或描述不全減11.5分。體檢6分1.生命體征四項(xiàng)每缺一項(xiàng)減0.5分，一般體檢項(xiàng)目缺一項(xiàng)減1分；遺漏一個(gè)重要系統(tǒng)檢查減3分。2.遺漏一般陽(yáng)性體征減1分，遺漏重要陽(yáng)性體征及與診斷有關(guān)的陰性體征減3分。3.遺漏?？茩z查情況減24分。病史小結(jié)3分缺一項(xiàng)重要依據(jù)扣0.5分。診斷8分無(wú)入院診斷減5分；診斷不合理，依據(jù)不充分減3分；診斷不及時(shí)減1分；次要診斷中有重要遺漏減1分；診斷主次排序不當(dāng)減1分。簽名2分初步診斷及入院診斷無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名各減1分。病程記錄33分首次病程記錄5分1.首次病程記錄非經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫減5分。未按規(guī)定注明記錄時(shí)間減1分。2.

3、首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)不全、鑒別診斷不全和處理措施不全每項(xiàng)減2分。3、復(fù)制現(xiàn)病歷扣5分。簽名及時(shí)限3分1.日常病程記錄未標(biāo)明記錄日期和時(shí)間減1分，缺記錄者簽名，每處減0.5分。2.日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師未按規(guī)定簽名，每處減1分。術(shù)前討論和手術(shù)記錄單無(wú)記錄者簽名各減2分，手術(shù)記錄單由第一助手書寫而無(wú)手術(shù)醫(yī)師簽名減1分。3.麻醉記錄單無(wú)麻醉醫(yī)師簽名減1分。4.未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各種病程記錄每次減12分病程記錄25分1.病程記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，有分析、有綜合、有判斷，若記錄不及時(shí)或記錄內(nèi)容不符合上述要求減3分。2.重要的病情變化、體征變化記錄不全或描述不清每次減23分，病理報(bào)告結(jié)果無(wú)記錄減2分。

4、危重病人隨時(shí)紀(jì)錄，病重至少每天1次。3.未記錄合并癥及相應(yīng)處理措施減35分。4.會(huì)診不及時(shí)、會(huì)診記錄不全、不能反映會(huì)診醫(yī)師意見減12分。5.不能客觀反映三級(jí)醫(yī)師查房制度減58分。缺上級(jí)醫(yī)師查房的姓名、技術(shù)職務(wù)和分析指導(dǎo)意見及執(zhí)行結(jié)果減23分。（副主任醫(yī)師以上每周查房1次，主治醫(yī)師2次，危重患者24小時(shí)、一般病人48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有查房）。6.缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持疑難病例討論記錄、大手術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論記錄每項(xiàng)減3分。7.術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不全減12分。缺致殘性手術(shù)前請(qǐng)示報(bào)告減5分。8.患者拒絕醫(yī)師下達(dá)的檢查和治療，病程記錄中缺記錄和患者或家屬意見減3分。9.手術(shù)醫(yī)師或第一助手（手術(shù)

5、醫(yī)師應(yīng)簽名）書寫手術(shù)記錄不符合要求減13分。10.危重患者無(wú)搶救記錄減5分，診療操作當(dāng)日無(wú)記錄減2分，搶救紀(jì)錄須在搶救結(jié)束6小時(shí)完成不及時(shí)扣3分。11.1周以上臨床診斷未確診時(shí)缺科內(nèi)討論記錄減5分。12.使用抗菌藥物記錄不規(guī)范扣1-4分。13.住院一月以上有階段小結(jié)，缺扣2分，書寫不規(guī)范扣1分。14.住院、手術(shù)病人連續(xù)三天病程紀(jì)錄，缺一次紀(jì)錄扣2分。醫(yī)患溝通記錄5分病人入院時(shí)、72h、出院時(shí)醫(yī)患溝通記錄及時(shí)，目的明確，內(nèi)容符合規(guī)范。醫(yī)囑5分1.醫(yī)囑取消時(shí)未用紅墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名每次減1分，未注明時(shí)、分每次減0.5分。2.醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名、錄入者簽名、執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者簽名每處減0.5分

6、。3.遺漏重要醫(yī)囑（有搶救記錄無(wú)搶救醫(yī)囑或搶救時(shí)口頭下達(dá)醫(yī)囑未及時(shí)記錄，病程中有更改治療記錄但無(wú)更改治療的醫(yī)囑，無(wú)出院或危重、死亡醫(yī)囑等）每項(xiàng)減13分。輔助檢查12分1.不合理的ct、mri、超聲、生化等檢查每項(xiàng)減13分，缺必要的輔助檢查或檢查不及時(shí)，缺一項(xiàng)減13分，由此而影響診斷治療減23分，各種輔助檢查申請(qǐng)單書寫不規(guī)范無(wú)日期、診斷、病史、醫(yī)師簽名、申請(qǐng)理由等每項(xiàng)減0.5分。2.病例中已記錄住院期間進(jìn)行某項(xiàng)輔助檢查的結(jié)果而無(wú)某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果報(bào)告單減12分。3.各種輔助檢查報(bào)告單書寫不規(guī)范減2分，粘貼不整齊或缺標(biāo)記減0.5分。院感表3分1.未填報(bào)（即空表）減3分，感染漏報(bào)減3分。2.未及時(shí)填表1處減0.1分。3.醫(yī)院感染病歷病原學(xué)（細(xì)菌）未檢減1分。知情同意1、包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異常可能有的診療措施風(fēng)險(xiǎn)、體內(nèi)植入材料、貴重、自費(fèi)藥品使用等。每缺少一項(xiàng)扣4分2、入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時(shí)發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時(shí)間。每缺少一項(xiàng)扣4分3、手術(shù)、麻醉等知情同意簽字符合規(guī)范。無(wú)醫(yī)師或