婦科惡性腫瘤的預防及手術(shù)治療新進展講訴

1、婦科惡性腫瘤的預防及手術(shù)治療新進展,三大婦科惡性腫瘤,1,2,3,宮頸癌,子宮內(nèi)膜癌,卵巢癌,宮頸癌,發(fā)病率在我國女性生殖道惡性腫瘤中居第一位 每年全球?qū)m頸癌新發(fā)病人51萬，我國每年有新發(fā)病例13.15萬，占世界子宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的1/3。 全球每年死亡28.8萬，我國約5萬人 平均發(fā)病年齡由20年前的54歲提前到45歲 30歲以下明顯增加 鱗腺癌之比由10:1到4:1， 發(fā)病地區(qū)由貧困山區(qū)蔓延至經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)及沿海,子宮內(nèi)膜癌,內(nèi)膜癌每年新發(fā)病人為18.9萬 每年死亡為4.5萬 我國發(fā)病居第二位 美國一年新發(fā)病例36000例，6000例死亡,卵巢癌,卵巢癌每年新發(fā)病人為19.2萬，基本上和內(nèi)

2、膜癌的新發(fā)病例數(shù)差不多的， 但死亡人數(shù)卻高達13萬。 是死亡率最高的婦科惡性腫瘤 PVB/PEB化療方案的應用，使卵巢惡性生殖細胞腫瘤的治療可達到根治性的療效 卵巢上皮癌患者的5年生存率并無明顯提高 三個“70%”,子宮頸癌的預防,宮頸癌預防醫(yī)學研究的三個突破性進展 (1) HPV被證實是引起宮頸癌的重要病因?qū)W因素 100%的宮頸鱗癌和超過70%的宮頸腺癌HPV相關(guān) 2004年國際癌癥研究署IARC一致聲明: HPV感染是CIN及宮頸癌發(fā)生的必要因素， 沒有高危HPV持續(xù)感染的婦女幾乎沒有患宮頸癌的危險 宮頸癌成為目前唯一病因?qū)W明確的惡性腫瘤,宮頸癌預防醫(yī)學研究的三個突破性進展, 薄層液基細胞

3、學 HPV DNA檢測新技術(shù) 第二代雜交捕獲試驗（Hybrid Capture HC） 顯著提高識別宮頸癌的高度病變的敏感度 98%的早期病人可通過合理篩查方法查出 HPV 預防性疫苗 默沙東的四價疫苗Gardasil （HPV6，11，16，18）于2006年6月9日，獲FDA批準上市；葛蘭素的二價疫苗Cervarix （HPV6，11）于07年9月24日獲歐盟批準上市。 宮頸癌的一級預防成為可能,2009年諾貝爾醫(yī)學生理學獎,德國科學家Harald zur hausen,1936年出生，36歲成為德國埃朗根-紐倫堡大學病毒學教授，即開始研究HPV，經(jīng)過十多年的研究，發(fā)現(xiàn)HPV某些亞型為宮頸

4、癌的病原體。,小分子雙鏈環(huán)狀DNA 電鏡下，20面體對稱球形，45-55nm 118種型別，與生殖器感染的54種 宮頸癌高危HPV13種：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66,疫苗的有效性,CIN2以上的病變主要是由于感染HPV16及18引起 2616歲婦女接種Gardasil及Cervarix疫苗，均能提供90%以上的有效性 可有交叉保護作用 Gardasil（4價）： 對持續(xù)HPV31有效達50% Cervarix（2價）： 對預防持續(xù)HPV31/45能夠達75%的有效性，對持續(xù)HPV33感染有效性達47%,WHO立場文件（2009 .4）,我國現(xiàn)狀

5、,中科院腫瘤醫(yī)院合作進行“中國女性初始性行為年齡的調(diào)查及中國女性，醫(yī)務工作者，政府工作人員對HPV及預防性HPV疫苗的認知度調(diào)查”科研項目 中國婦女子宮頸腺癌HPV型別分布：以醫(yī)院為基礎(chǔ)的多中心研究（七個大區(qū)，七家腫瘤醫(yī)院收集650例ADC病例，由DDL參與診斷） 為疫苗在中國內(nèi)地使用給政府提供依據(jù) Gardasil（4價）及Cervarix（2價）疫苗正在三期臨床試驗中,只有持續(xù)存在的高危HPV感染才會致癌 ICC是常見感染的一個小概率結(jié)局 HPV感染2/3的可自行快速清除，尤其35歲以下HPV()但TCT()可觀察，無需處理 HPV-DNA檢測不能代替細胞學檢測 HPV陽性的35歲婦女，應

6、在細胞學陽性或HPV持續(xù)陽性一年后，再行陰道鏡檢查,子宮內(nèi)膜癌的預防,早診早治的預防：絕經(jīng)后陰道流血、圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂；B超隨診子宮內(nèi)膜厚度（5為閾值，其陰性預測值為96%，陽性預測值87%，敏感性100%） 發(fā)病學預防：雌、孕激素聯(lián)合應用在臨床上用于預防子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌變已成策略；選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑預防圍絕經(jīng)婦女子宮內(nèi)膜癌處于研究階段。 病因?qū)W預防：子宮內(nèi)膜癌癌“三聯(lián)征” ：肥胖、高血壓、糖尿病。 胰島素拮抗病病因?qū)W預防的可能,卵巢癌的預防,血清CA125聯(lián)合陰道超聲檢查( TVS)已經(jīng)被廣泛應用于所有大規(guī)模的卵巢癌篩查研究中 口服避孕藥的保護作用 重視對以下高危婦女提供篩查：1）.

7、BRCA1和BRCA2突變的攜帶者；2）.乳腺癌/卵巢癌家族中的成員；3）.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺癌發(fā)病早的婦女。 卵巢癌血清蛋白表達譜的建立與差異表達蛋白診斷模型的研究也是近幾年的研究熱點,科學家分析了10000多名卵巢癌婦女患者和13000多名健康婦女參試 者的DNA樣本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5個遺傳基因變體與卵巢癌風險息息相關(guān)。這5個基因變體分別位于第2、3、8、17和19號染色體。其中4個基因變體在重癥卵 巢癌(最常見最具攻擊性的卵巢癌)婦女患者身上更為常見。 影響卵巢癌風險的19 號染色體的一個區(qū)域以及19號染色體同一區(qū)域的基因變體，也會使本來就攜帶17號染色體上BRCA1缺陷基因的婦

8、女患者的乳腺癌風險大增。早期研究發(fā) 現(xiàn)，BRCA1 和BRCA2基因突變會大大增加乳腺癌和卵巢癌風險。 英國自然遺傳學雜志 9月19日,手術(shù)治療趨勢,個體化 人性化 微創(chuàng)化,器官及功能重建,保留生理功能,保留生育功能,1974年 MD Anderson 腫瘤中心的Piver Rutledge 將宮頸癌手術(shù)分為五類： 型：筋膜外全子宮切除 原位癌到早期浸潤癌 型：擴大全子宮切除Wertheim 變式：微浸潤 放射后小的復發(fā)灶 型：Mergs 術(shù)式：b 、 a 型：宮頸癌擴大根治術(shù) ： 前部中心復發(fā)癌 型：超根治：（前、后）半盆切除 中心復發(fā)癌累 及部分遠端輸尿管,宮頸癌手術(shù)的途徑:1.經(jīng)腹手術(shù)：

9、經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)盆腔淋巴清掃術(shù)；2.腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)；3.經(jīng)陰道手術(shù)（聯(lián)合腹腔鏡）： 陰式廣泛子宮切除腹腔鏡淋巴清掃術(shù)或腹膜外淋巴清掃術(shù)。,宮頸癌手術(shù)保留生理功能,保留 卵巢功能： 宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移 10% 方法：懸吊、包埋 移位：側(cè)腹部，腹膜外，乳房下 問題：并發(fā)癥，癥狀性卵巢囊腫 ，激素水平下降 建議：雙側(cè)或保留到原位 移植：血管吻合技術(shù)，體外凍存 陰道延長：腹膜代陰道：術(shù)式簡單易行 適應癥： 1. FIGO分期b1期 2. 腫瘤3cm 3. 無宮旁及陰道侵犯 4. 無血管及淋巴管浸潤,宮頸癌手術(shù)保留生理功能,保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（syste

10、matic nerve sparing radical hysterectomy,SNSRH） 20年前由日本學者提出，現(xiàn)在歐美開展較多。 宮頸癌根治術(shù)，尤其是型手術(shù)，術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve,PAN）, 術(shù)后常出現(xiàn)下尿道和（或）膀胱功能障礙，如：感覺喪失，儲尿及排尿功能失調(diào)，尿失禁等；肛門和/或直腸功能障礙，主要表現(xiàn)為排便習慣改變，便 秘及腹瀉等；外陰，陰道功能障礙并發(fā)癥，嚴重影 響患者生存質(zhì)量。,存在的問題： 手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)費時，出血有時 難以控制，切除范圍能否達到宮頸癌根治術(shù) 的要求，尚無標準統(tǒng)一的術(shù)式。 目前又已在腔鏡下開展。 展望：

11、SNSRH對減少術(shù)后膀胱功能障礙等并發(fā)癥明顯有效，開展PAN的解剖與生理功能基礎(chǔ)研究的同時，尋找到一種能顯示神經(jīng)的標志物。 規(guī)范術(shù)式 ， 進行前瞻性隨機性多中心研究，對生存率，腫瘤控制率，生存質(zhì)量進行全面系統(tǒng)的評價。,保留生育功能,CKC的再次應用（治療上） 180年的歷史 CIN級 , 宮頸原位鱗癌 ,a期宮頸癌 要求：寬度 病灶外0.5cm 錐高延至頸管22.5cm 要將鱗柱交界一并切除 CKC 有效治愈率90%99.6% 切緣陰性者復發(fā)率0.3% 注意 ：切緣陰性的原位癌，隨后進行子宮全切后，為浸潤癌的報道 原因： 腺體受累，病變的多中心性復發(fā)因素,保留生育功能,根治性宮頸切除術(shù)（LVR

12、T） 1994年 法國 Dargent 首次提出 先行腹腔鏡下淋巴結(jié)切除，送病檢，陰性則行LVRT 要求：切除部分陰道和穹窿，近端部分主 韌帶， 80% 的宮頸，留下的宮頸術(shù)中進行病檢； 環(huán)扎宮頸；縫合殘存宮頸及陰道部,指征： 1. 渴望生育的年輕患者 2. 不存在不育因素 3. 病灶2cm（目前4） 4. FIGO分期 a2b1 5. 鱗癌或腺癌 6. 陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方有浸潤 7. 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移,注意： 嚴格的手術(shù)指征 術(shù)前判斷宮頸管內(nèi)口和子宮下段肌層有否受浸 MRI 96.7% 手術(shù)技術(shù)的要求 Shepherd 和 Rog 等報告一年內(nèi)妊娠率37%61% 根治性宮頸切除術(shù)式

13、多樣 經(jīng)腹 經(jīng)腹腔鏡,手術(shù)途徑的多樣化,陰式子宮廣泛切除術(shù)（VRH） 起源：歐洲、日本，稱為Schauta 手術(shù) 我國 張其本（臺灣） 安徽醫(yī)學院 首例陰道試行經(jīng)陰道廣泛子宮切除 1956年 開展并輔以腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 優(yōu)點：手術(shù)時間短 切除范圍廣：足夠長度的陰道 宮旁組織及骶主韌帶，術(shù)后恢復快 缺點：盆腔淋巴結(jié)清掃需經(jīng)腹或腔鏡 手術(shù)器械的改進與應用 “結(jié)扎速”血管閉合系統(tǒng),婦科微創(chuàng)手術(shù),概念： 1）途徑和方法：微創(chuàng)手術(shù)途徑和方法可以相同或不同但對病灶的外科處理標準不能降低，甚至高于傳統(tǒng)手術(shù)。 2）治療效果：微創(chuàng)手術(shù)后近期具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復早等優(yōu)點，其遠期效果應等于或高于傳統(tǒng)手

14、術(shù)。 3）手術(shù)的危險程度：微創(chuàng)手術(shù)對全身情況的要求相對低于傳統(tǒng)手術(shù)。 微創(chuàng)是一種觀念，是理念，而不是一種手術(shù)名稱和手術(shù)方法。,婦科微創(chuàng)手術(shù)的分類,婦科腹腔鏡 婦科宮腔鏡 婦科經(jīng)陰道手術(shù) 射頻消融技術(shù) 婦科血管性介入治療 婦科超聲介入治療 機器人手術(shù),規(guī)范化 個體化 微創(chuàng)化 科技化,腹腔鏡,90年代,腹腔鏡開始應用于惡性婦科腫瘤如早期卵巢癌、宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌等的治療 腹腔鏡檢查及術(shù)中活檢已經(jīng)廣泛用于對卵巢癌的診斷及臨床分期中,腹腔鏡對上腹部的觀察, 比開腹更為容易，腹腔鏡能清晰地觀察徒手探查難以看清楚的上腹部、肝表面、橫膈等處 決策性腹腔鏡（desisional laparoscopy)的概念

15、 手輔助腹腔鏡（hand-assisted laparoscopy surgery,HALS),腹腔鏡手術(shù)分級,1級手術(shù)：不孕癥的腹腔鏡檢查宮外孕手術(shù) 2級手術(shù)一般的腹腔粘連分解、輸卵管疏通、卵巢囊腫 3級手術(shù)：子宮肌瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)等 4級手術(shù)：子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤手術(shù)等,腹腔鏡技術(shù)新進展,顯微腹腔鏡(Microlaparoscopy)：直徑為2mm的腹腔鏡 ,可于局麻下進行操作,適合診斷性腹腔鏡，盆腔惡性腫瘤的檢查及二探手術(shù) 無氣腹腔鏡(Gaslesslaparoscopy):是應用特制的腹壁牽引器牽引腹壁,代替CO2暴露盆腹腔空間而進行手術(shù)操作,方法較為簡單

16、。適合有氣腹禁忌或無氣腹條件的邊緣及高原地區(qū)。 經(jīng)陰道水腹腔鏡(Transvaginalhydrolaparoscopy,THL):在局麻下進行可進行活檢及輕度粘連的分離術(shù);可反復應用,可作為二探手術(shù)的方法,懸吊式腹腔鏡,機器人手術(shù),機器人手術(shù)指的是由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生操作機器人手術(shù)系統(tǒng)來完成的外科手術(shù)。 達芬奇機器人手術(shù)操作系統(tǒng)包括三個部分：1.操作平臺（surgeon control）,2.手術(shù)機械臂系統(tǒng)（Patient side cart）, 3.圖像處理系統(tǒng)。,達芬奇機器人特點,從患者角度： 手術(shù)操作更精確，與腹腔鏡（二維視覺）相比，三D視覺可放大10-15倍，增加手術(shù)精確度，術(shù)后恢復快

17、，愈合好，美容效果好。曲線較腹腔鏡短。創(chuàng)傷更小，減少術(shù)后疼痛；縮短住院時間；減少失血量；減少術(shù)中的組織創(chuàng)傷和炎性反應導致的術(shù)后粘連。 從術(shù)者角度： “醫(yī)生鉆進病人肚子里做手術(shù)” 增加視野角度；減少手部顫動； 機器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作，較人手小，能夠在有限狹窄空間工作； 使術(shù)者在輕松工作環(huán)境工作，減少疲勞更集中精力； 減少參加手術(shù)人員。,發(fā)展歷史,1994年,1998年,Computer motion公司 Zeus操作系統(tǒng),2000年,Instutive Surgical公司 Da Vinci機器人,機器人操作系統(tǒng),達芬奇機器人使用的操作平臺包括：三維顯示器，

18、與機械臂聯(lián)動的帶指環(huán)的手柄，腳踏板，手術(shù)機械臂系統(tǒng)則由EndoWrist仿真機械手臂組成，包括23支仿真機械臂以及1支扶鏡臂。該套機器人手術(shù)操作系統(tǒng)具有特有Instutive技術(shù)，借助計算機的輔助技術(shù)，機械臂可以過濾到人手的正常生理震顫。此外，Da Vinci機器人特有3D成像系統(tǒng)，克服了腹腔鏡手術(shù)只具有2D平面的手術(shù)視野，還原給術(shù)者一個更真實的視野。,2008年4月12日,解放軍總醫(yī)院泌尿外科高江平教授與法國馬賽大學醫(yī)院的Bladou教授共同完成了國內(nèi)首例現(xiàn)場直播、通過控制機器人手臂實現(xiàn)的“達芬奇S”機器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。參會的600多名醫(yī)師,遠程同步觀看了現(xiàn)場直播,目前全世界大概有1000臺Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng) 我國目前擁有的Da Vinci機器人操作系統(tǒng)：解放軍總醫(yī)院，解放軍第二炮兵醫(yī)院，西南醫(yī)院，復旦大學東華醫(yī)院，瑞金醫(yī)院,達芬奇機器人手術(shù)在婦科的應用,子宮肌瘤剔除及子宮切除術(shù)；卵巢囊腫手術(shù)；不孕不育腹腔探查術(shù)、輸卵管再通吻合術(shù)；惡性腫瘤的治療、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；盆腔臟器脫垂、缺陷等盆地基底組織重建手術(shù)等相關(guān)的微創(chuàng)手術(shù)。,婦科惡性腫瘤術(shù)后的器官及功能重建,盆底重建,1991年Vancaillie等首次報道了腹腔鏡下M